臧 紅，辛紹杰

終末期肝病的概念自20世紀(jì)80年代提出以來(lái)，至今尚無(wú)明確定義。有學(xué)者認(rèn)為，終末期肝病是各種慢性肝損傷所導(dǎo)致的肝病晚期階段，大致相當(dāng)于失代償期肝硬化所致的慢性肝衰竭[1]。其死亡原因主要是各種并發(fā)癥，因此加強(qiáng)終末期肝病相關(guān)并發(fā)癥的管理和規(guī)范診治極為重要。腹水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，大約50%的代償期肝硬化患者在10年內(nèi)發(fā)生腹水，一旦發(fā)生腹水，1年病死率為15%，5年病死率接近50%[2-3]。本文主要就國(guó)內(nèi)外對(duì)肝硬化腹水［包括與腹水相關(guān)的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）、肝腎綜合征（hepatorenal syndrome,HRS）、稀釋性低鈉血癥和肝性胸腔積液等］的管理和規(guī)范診治進(jìn)行闡述及探討。

1 腹水的評(píng)估

對(duì)腹水患者的基本評(píng)估包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、腹部超聲檢查以及肝功能、腎功能、血尿電解質(zhì)和腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查等。國(guó)際腹水組織根據(jù)腹水量及對(duì)治療的反應(yīng)，對(duì)腹水進(jìn)行分級(jí)以指導(dǎo)治療。1 級(jí)為用超聲才可探及的少量腹水；2 級(jí)為患者有腹脹感，可見(jiàn)明顯對(duì)稱性腹部膨隆的中量腹水；3 級(jí)為腹脹非常明顯，腹部顯著膨隆的大量腹水。對(duì)新出現(xiàn)的2、3 級(jí)腹水以及因腹水加重或其他并發(fā)癥加重的腹水患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行診斷性穿刺[4]。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類以及腹水白蛋白和腹水總蛋白檢測(cè)；選擇性檢查包括腹水培養(yǎng)、葡萄糖、乳酸脫氫酶和淀粉酶檢測(cè)以及涂片革蘭染色檢查；必要時(shí)可進(jìn)行抗酸菌涂片染色與培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查以及膽紅素和TG 等檢測(cè)；而pH 值、乳酸、膽固醇、纖維連接蛋白、黏多糖等的檢測(cè)對(duì)診斷和鑒別診斷意義不大，可以不做[2]。為提高腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率，腹水培養(yǎng)應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用前床旁接種，同時(shí)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。腹水總蛋白和血清/腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient,SAAG）測(cè)定，對(duì)腹水的鑒別診斷及指導(dǎo)治療有一定意義。腹水總蛋白＜25 g/L 時(shí)可考慮肝硬化或腎病綜合征，＞25 g/L 時(shí)可考慮心臟疾病或甲狀腺疾病，＜15 g/L 時(shí)發(fā)生SBP的風(fēng)險(xiǎn)增加。SAAG≥11 g/L 時(shí)提示門脈高壓[5-6]。

2 腹水的基本處理

門脈高壓性腹水基礎(chǔ)治療包括原發(fā)病與基礎(chǔ)疾病的治療，應(yīng)限制鈉的攝入及使用利尿劑。美國(guó)學(xué)者建議鈉攝入量＜2000 mg/d（88 mmol/d）[2]；而歐洲學(xué)者建議80～120 mmol/d，相當(dāng)于食鹽4.6～6.9 g/d，并指出進(jìn)一步限鈉可能影響食欲，造成營(yíng)養(yǎng)不良[4]。利尿劑開(kāi)始劑量為螺內(nèi)酯100 mg 和呋塞咪40 mg，根據(jù)體質(zhì)量減輕情況，3～5 d 可按100∶40 的比例增加劑量1 次，最大劑量為螺內(nèi)酯400 mg/d 和呋塞米160 mg/d。晨起單次給藥能提高患者的依從性，減少夜尿次數(shù)。男性因乳腺發(fā)育疼痛不能耐受時(shí)，可用阿米洛利（10～60 mg/d）替代[7]。對(duì)有外周水腫的患者每天體質(zhì)量減輕不限，但無(wú)外周水腫的患者或外周水腫消失以后，體質(zhì)量減輕最多不超過(guò)0.5 kg/d[2]。除了腎病綜合征以外，SAAG＜11 g/L 的腹水患者對(duì)限鈉及利尿劑的使用反應(yīng)不佳。對(duì)血鈉＜120 mmol/L或有癥狀（精神癥狀）的低鈉血癥患者應(yīng)適當(dāng)限制液體量。對(duì)新出現(xiàn)的大量腹水，可進(jìn)行單次大量穿刺放液（large volume paracentesis,LVP）、限鈉并使用利尿劑[8]。穿刺放液如果不超過(guò)5 L，不會(huì)引起明顯的全身及腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變；如果超過(guò)5 L，應(yīng)靜脈輸注人血白蛋白（每放腹水1 L 靜脈輸注8 g）[9-10]。對(duì)利尿劑敏感的患者不宜連續(xù)進(jìn)行LVP。動(dòng)脈壓是肝硬化患者生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，平均動(dòng)脈壓＞82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者1年生存率為70%，≤82 mmHg 的患者1年生存率為40%[11]。由于缺乏有效和安全性的數(shù)據(jù)，不推薦應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑可導(dǎo)致低血壓甚至腎衰竭，增加病死率，肝硬化患者應(yīng)當(dāng)避免使用[12]。有研究顯示頑固性腹水患者使用普萘洛爾會(huì)降低生存率，可能是因?yàn)樵黾恿舜┐谭乓阂鹧h(huán)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，須根據(jù)患者個(gè)體情況權(quán)衡利弊[13]。非甾體類抗炎藥物（如阿司匹林等），因存在減少尿鈉排泄和發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)避免使用[14]。

2.1 頑固性腹水的處理 頑固性腹水是指對(duì)限鈉及最大劑量利尿劑治療無(wú)反應(yīng)，或治療性穿刺放液后腹水很快再出現(xiàn)。近20%的肝硬化腹水患者可發(fā)展為頑固性腹水。一旦發(fā)展為頑固性腹水，1年病死率約為50%[15-16]。預(yù)防大量腹水復(fù)發(fā)，應(yīng)減少鈉的攝入，使用利尿劑增加尿鈉的排出，每3～5 天逐漸增加劑量，如果體質(zhì)量減輕不滿意，應(yīng)檢測(cè)尿鈉/鉀比例及24 h 尿鈉?；颊吲判鼓蜮c/鉀比例＞1 或24 h尿鈉＞78 mmol，而體質(zhì)量仍不減輕，應(yīng)考慮是否飲食中鈉的攝入超過(guò)88 mmol/d，這些患者不屬于利尿劑抵抗，建議進(jìn)一步限鈉。如果患者體質(zhì)量不減輕，尿鈉＜78 mmol/d，可以嘗試加大利尿劑劑量[2]。但當(dāng)出現(xiàn)血鈉＜120 mmol/L 以及進(jìn)行性腎衰竭和不可控制的肝性腦病或肌痙攣時(shí)，應(yīng)停止使用利尿劑。如果患者對(duì)利尿劑抵抗，應(yīng)停用利尿劑，采用LVP 的方法[8]。LVP 可能導(dǎo)致白蛋白嚴(yán)重丟失，加重營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于頻繁進(jìn)行LVP 或因分隔性腹水LVP治療無(wú)效的患者，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS），但目前尚無(wú)令人信服的證據(jù)顯示TIPS 能改善肝硬化難治性腹水患者的生存率[17]。目前將聚氟乙烯覆膜內(nèi)支架應(yīng)用于TIPS 建立直接分流，減少了因TIPS 后分流道的再狹窄或閉塞以及肝性腦病等并發(fā)癥，療效尚可[18]。在我國(guó)采用腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)治療頑固性腹水效果較好，不良反應(yīng)較小，得到廣泛應(yīng)用[19]。

2.2 腹水并發(fā)SBP 的處理 30%的肝硬化腹水患者并發(fā)SBP，住院期間病死率約為20%[20]。多數(shù)SBP由革蘭陰性腸道菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等）引起。肝硬化腹水患者入院后應(yīng)進(jìn)行診斷性腹水穿刺檢查。SBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水多形核白細(xì)胞（polymorphonuclear leukocyte,PMN）計(jì)數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L），排除外科繼發(fā)性腹膜炎，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性或陰性。繼發(fā)性腹膜炎分為內(nèi)臟穿孔（如十二指腸潰瘍）和包裹性膿腫（如闌尾周圍膿腫）。如果因穿刺所致腹水混血（＞10 000/mm3），應(yīng)按1 PMN/250 RBC/mm3予以校正。繼發(fā)性腹膜炎腹水PMN計(jì)數(shù)更高，腹水總蛋白遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)10 g/L，葡萄糖＜50 mg/dl，血清LDH 升高。腹水革蘭染色與培養(yǎng)：最常見(jiàn)的病原體包括革蘭陰性菌（通常是大腸桿菌）、革蘭陽(yáng)性球菌（主要是鏈球菌和腸球菌）和真菌等，此外腹水CEA 升高＞5 ng/ml 和ALP 升高＞240 U/L與內(nèi)臟穿孔有關(guān)。治療48 h 復(fù)查PMN 計(jì)數(shù)，SBP 患者PMN 計(jì)數(shù)較治療前降低，而繼發(fā)性腹膜炎（穿孔和非穿孔）患者PMN 計(jì)數(shù)較治療前升高[21-22]。

對(duì)于腹水PMN 計(jì)數(shù)≥250/mm3的SBP 疑似患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予抗菌藥物治療。對(duì)于無(wú)癥狀的細(xì)菌性腹水，腹水PMN 計(jì)數(shù)＜250/mm3以及腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，可能為細(xì)菌短暫定植，無(wú)須急于給予抗菌藥物治療，應(yīng)復(fù)查PMN 計(jì)數(shù)，并再進(jìn)行腹水培養(yǎng)。當(dāng)失代償期肝硬化患者出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.8 ℃）、腹痛以及不能解釋的肝性腦病時(shí)，提示可能發(fā)生了感染，無(wú)論腹水PMN 計(jì)數(shù)多少，都應(yīng)該按照SBP 給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療[2，6]。對(duì)于明確或疑似的SBP，在獲得藥物敏感性（藥敏）試驗(yàn)結(jié)果前，應(yīng)選用廣譜類抗菌藥物治療，待獲得藥敏結(jié)果后改用窄譜抗菌藥物。具體治療方法：可使用頭孢噻肟2 g，靜脈注射1 次/8h，或使用其他第三代頭孢菌素類藥物，療程5 d[23]。對(duì)既往未曾應(yīng)用喹諾酮類藥物，目前無(wú)嘔吐、休克及Ⅱ度以上肝性腦病，CRE 未超過(guò)3 mg/dl的SBP 患者，給予口服氧氟沙星400 mg，2 次/d，療程8 d，以替代靜脈注射頭孢噻肟。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，可靜脈注射環(huán)丙沙星400 mg，2 次/d，或靜脈輸注左氧氟沙星750 mg/d，但對(duì)于曾應(yīng)用喹諾酮類藥物預(yù)防SBP 的患者要避免使用。對(duì)醫(yī)院感染患者可考慮應(yīng)用超廣譜抗菌藥物，如碳青霉烯類藥物。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，使用頭孢噻肟治療肝硬化并發(fā)SBP 的同時(shí)，靜脈注射人血白蛋白（6 h 內(nèi)1.5 g/kg，第3 天按1.0 g/kg 重復(fù)1 次）輔助治療，住院期間病死率低于單獨(dú)使用頭孢噻肟治療的患者[24]。有研究顯示，如果患者CRE＞1 mg/dl、BUN＞30 mg/dl 或TBIL＞4 mg/dl，應(yīng)給予輸注人血白蛋白輔助治療，否則不需要[25]。

研究顯示肝硬化患者的腹水總蛋白＜10 g/L，和（或）血膽紅素＞2.5 mg/dl，會(huì)增加發(fā)生腹膜炎的危險(xiǎn)[26]。對(duì)于無(wú)SBP 病史的患者，腹水總蛋白持續(xù)＜15 g/L，同時(shí)具有下列2 項(xiàng)者，應(yīng)給予抗生素預(yù)防：CRE≥1.2 mg/dl、BUN≥25 mg/dl、血鈉≤130 mmol/L或Child-Pugh 評(píng)分≥9 分并TBIL≥3 mg/dl[2]。肝硬化患者SBP 初次發(fā)作后，1年復(fù)發(fā)率約為70%，未接受抗菌藥物預(yù)防的患者，1年生存率為30%～50%。對(duì)于曾發(fā)生SBP 的肝硬化患者次級(jí)抗生素預(yù)防能夠?qū)BP 復(fù)發(fā)率從68%降至20%[27]。所以多數(shù)學(xué)者主張，對(duì)于曾有SBP 發(fā)作或多次發(fā)作的患者，如果腹水仍然存在，應(yīng)長(zhǎng)期每天應(yīng)用抗生素預(yù)防SBP。近年來(lái)，因在SBP 發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)患者中廣泛應(yīng)用喹諾酮類藥物預(yù)防SBP，以及患者頻繁住院、廣譜抗菌藥物暴露等原因，引起菌群改變，革蘭陽(yáng)性菌和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌增加。多藥耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)院內(nèi)感染、長(zhǎng)期使用諾氟沙星預(yù)防、近期多藥耐藥菌感染以及近期β 內(nèi)酰胺抗菌藥物的使用[28-29]。

2.3 腹水并發(fā)HRS 的處理 細(xì)菌感染特別是SBP，是發(fā)生HRS 最重要的危險(xiǎn)因素。約30%的SBP 會(huì)發(fā)生HRS。約20%的住院肝硬化腹水患者并發(fā)不同類型的腎功能不全，約7.6%的肝硬化腹水發(fā)生HRS[30]。Ⅰ型HRS 的特點(diǎn)：腎衰竭進(jìn)展迅速，2周內(nèi)CRE＞2.5 mg/dl 或最初24 h CRE 清除率減少50%，＜20 ml/min。HRS 常因SBP、尿路感染和血容量不足等誘發(fā)，與低血壓急性循環(huán)功能迅速惡化以及內(nèi)源性血管收縮系統(tǒng)活化有關(guān)，預(yù)后極差，終末期肝病模型評(píng)分高的Ⅰ型HRS 預(yù)后更差，平均存活2 周。Ⅱ型HRS 與難治性腹水有關(guān)，腎功能逐漸緩慢惡化，CRE 為1.5～2.5 mg/dl，中位生存期為4～6 個(gè)月[31]。

HRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化腹水患者；②CRE＞1.5 mg/dl；③經(jīng)過(guò)停用利尿劑2 d 以上以及應(yīng)用人血白蛋白擴(kuò)容［劑量1 g/(kg·d)、最大劑量100 g/d］等處理后，CRE 無(wú)改善（降低或低于1.5 mg/d）；④無(wú)休克；⑤無(wú)目前及近期應(yīng)用腎臟毒性藥物病史；⑥排除腎實(shí)質(zhì)性病變，即尿蛋白＞500 mg/d，鏡下血尿（每高倍視野RBC＞50 個(gè)）和（或）腎臟超聲檢查異常[32]。尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有助于對(duì)肝硬化患者氮質(zhì)血癥的鑒別診斷[33]。

處理HRS 應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病和誘因、腎衰竭及全身炎癥反應(yīng)綜合征。應(yīng)保持有效循環(huán)血量，停用利尿劑，應(yīng)用血管收縮劑，改善腎臟灌注，治療目標(biāo)是將平均動(dòng)脈壓增加15 mmHg[32]。目前一線治療方案特利加壓素聯(lián)合輸注人血白蛋白對(duì)60%～70%的Ⅱ型HRS 和30%的Ⅰ型HRS 有效[34]。也可用米多君替代特利加壓素聯(lián)合奧曲肽和人血白蛋白治療。米多君開(kāi)始劑量為5.0～7.5 mg，口服，3 次/d，逐漸增加至15 mg，3 次/d；奧曲肽開(kāi)始劑量為100 μg，3 次/d，逐漸增加至200 μg，3 次/d；人血白蛋白劑量為40 g/d。去甲腎上腺素對(duì)Ⅰ型HRS 有效，且費(fèi)用低。Ⅱ型HRS 的治療重點(diǎn)是頑固性腹水的處理，例如行TIPS 增加腎臟血流灌注以改善腎功能。對(duì)于HRS 最好的治療方法仍是肝移植，有些患者需要腎臟替代治療過(guò)渡至肝移植，若腎臟替代治療超過(guò)12 周，應(yīng)考慮肝腎聯(lián)合移植。

2.4 肝性胸腔積液 5%～10%的肝硬化腹水患者可并發(fā)肝性胸腔積液[35]。發(fā)生機(jī)制為隔肌缺損，胸腔積液1～2 L 時(shí)出現(xiàn)癥狀。治療主要依賴于控制腹水的形成、飲食限鈉以及使用利尿劑，呼吸困難時(shí)可進(jìn)行胸腔穿刺放液。因胸腔導(dǎo)管可致大量液體丟失（發(fā)生率＞90%），病死率高，應(yīng)避免[36]。多數(shù)肝性胸腔積液患者亦不建議行胸膜黏連術(shù)，因?yàn)樾厍环e液復(fù)發(fā)快。對(duì)于頑固性胸腔積液可進(jìn)行反復(fù)胸腔穿刺放液，同時(shí)控制腹水，防止胸腔積液再次快速出現(xiàn)，也可考慮TIPS，但半數(shù)以上的患者并不適合TIPS[17]。肝性胸腔積液患者可發(fā)生自發(fā)性胸膜炎，無(wú)SBP 的患者也可發(fā)生自發(fā)性胸膜炎，可選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。其他治療方法（如胸腔鏡修補(bǔ)隔肌缺損和胸膜黏連固定、組織硬化劑填充等）經(jīng)驗(yàn)有限。

2.5 稀釋性低鈉血癥 肝硬化患者因血管舒張激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，抗利尿激素分泌增加/鈉水潴留，導(dǎo)致稀釋性低血鈉，50%的肝硬化腹水患者血鈉＜135 mmol/L，但僅有1%的患者血鈉＜120 mmol/L[36]。血鈉＜120 mmol/L 或因低血鈉出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)限制液體量（1000～1500 ml/d），停用利尿劑。應(yīng)用高滲鹽水快速糾正低鈉血癥可能會(huì)引起比低鈉血癥本身更多的并發(fā)癥[24]。Tolvaptan 能夠改善肝硬化患者的低鈉血癥，但由于它潛在的肝臟毒性，2013年5月美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局限制了它在肝硬化患者中的應(yīng)用，在非肝硬化患者中的應(yīng)用也限制在30 d 以內(nèi)。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，近年來(lái)肝硬化腹水的診治成為我國(guó)終末期肝病的研究熱點(diǎn)，診治方案與歐洲和美國(guó)的相應(yīng)指南有一定差異，因此須對(duì)國(guó)外指南推薦的意見(jiàn)作出客觀合理的評(píng)價(jià)，在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并且應(yīng)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的闡述及建議更加清晰、具體，在一定程度上進(jìn)行量化，提出適合我國(guó)特色的診治指南，這對(duì)今后的臨床工作將具有重要的指導(dǎo)意義。

[1] 賈繼東. 終末期肝病的診療現(xiàn)狀［J］. 中華肝臟病雜志，2007，15(6):401-402.

[2] Runyon BA. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012［J］. Hepatology,2013,57(4):1651-1653.

[3] Planas R,Montoliu S,Ballesté B,et al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites［J］. Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(11):1385-1394.

[4] European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneous bacterial peritonitis,and hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］. J Hepatol,2010,53(3):397-417.

[5] Runyon BA,Montano AA,Akriviadis EA,et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites［J］. Ann Intern Med,1992,117(3):215-220.

[6] Rimola A,García-Tsao G,Navasa M,et al. Diagnosis,treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club［J］. J Hepatol,2000,32(1):142-153.

[7] Angeli P,Dalla Pria M,De Bei E,et al. Randomized clinical study of the efficacy of amiloride and potassium canrenoate in nonazotemic cirrhotic patients with ascites［J］. Hepatology,1994,19(1):72-79.

[8] Ginés P,Arroyo V,Quintero E,et al. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study［J］.Gastroenterology,1987,93(2):234-241.

[9] Peltekian KM,Wong F,Liu PP,et al. Cardiovascular,renal,and neurohumoral responses to single large-volume paracentesis in patients with cirrhosis and diuretic-resistant ascites［J］.Am J Gastroenterol,1997,92(3):394-399.

[10] Titó L,Ginès P,Arroyo V,et al. Total paracentesis associated with intravenous albumin management of patients with cirrhosis and ascites［J］. Gastroenterology,1990,98(1):146-151.

[11] Llach J,Ginès P,Arroyo V,et al. Prognostic value of arterial pressure,endogenous vasoactive systems,and renal function in cirrhotic patients admitted to the hospital for the treatment of ascites［J］. Gastroetnerology,1988,94(2):482-487.

[12] Wong F,Watson H,Gerbes A,et al. Satavaptan for the management of ascites in cirrhosis: efficacy and safety across the spectrum of ascites severity［J］. Gut,2012,61(1):108-116.

[13] Sersté T,Melot C,Francoz C,et al. Deleterious effects of betablockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites［J］. Hepatology,2010,52(3):1017-1022.

[14] Sersté T,Francoz C,Durand F,et al. Beta-blockers cause paracentesis-induced circulatory dysfunction in patients with cirrhosis and refractory ascites:a crossover study［J］.J Hepatol,201,55(4):794-799.

[15] Guardiola J,Xiol X,Escribá JM,et al. Prognosis assessment of cirrhotic patients with refractory ascites treated with a peritoneovenous shunt［J］. Am J Gastroenterol,1995,90(12):2097-2102.

[16] Heuman DM,Abou-Assi SG,Habib A,et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death［J］. Hepatology,2004,40(4):802-810.

[17] Salerno F,Cammà C,Enea M,et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data［J］. Gastroenterology,2007,133(3):825-834.

[18] 滕磊磊，呂獻(xiàn)軍，李選，等. 介入性門腔分流術(shù)治療門脈高壓癥所致靜脈出血及腹水療效觀察［J］. 傳染病信息，2012，25(4):208-212.

[19] 巨立中，黃志誠(chéng)，耿秀萍，等.腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)治療肝硬化頑固性腹水療效分析［J］. 傳染病信息，2012，25(4):213-215.

[20] Garcia-Tsao G. Spontaneous bacterial peritonitis: a historical perspective［J］. J Hepatol,2004,41(4):522-527.

[21] Akriviadis EA,Runyon BA. Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis［J］. Gastroenterology,1990,98(1):127-133.

[22] Wu SS,Lin OS,Chen YY,et al. Ascitic fluid carcinoembryonic antigen and alkaline phosphatase levels for the differentiation of primary from secondary bacterial peritonitis with intestinal perforation［J］. J Hepatol,2001,34(2):215-221.

[23] Ricart E,Soriano G,Novella MT,et al. Amoxicillin-clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients［J］. J Hepatol,2000,32(4):596-602.

[24] Liou IW. Management of End-stage Liver Disease［J］. Med Clin North Am,2014,98(1):119-152.

[25] Sigal SH,Stanca CM,Fernandez J,et al. Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis［J］.Gut,2007,56(4):597-599.

[26] Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage,ascites,and spontaneous bacterial peritonitis［J］. Gastroenterology,2001,120(3):726-748.

[27] Ariza X,Castellote J,Lora-Tamayo J,et al. Risk factors for resistance to ceftriaxone and its impact on mortality in community,healthcare and nosocomial spontaneous bacterial peritonitis［J］. J Hepatol,2012,56(4):825-832.

[28] Fernández J,Acevedo J,Castro M,et al. Prevalence and risk factors of infections by resistant bacteria in cirrhosis: a prospective study［J］. Hepatology,2012,55(5):1551-1561.

[29] Montoliu S,Ballesté B,Planas R,et al. Incidence and prognosis of different types of functional renal failure in cirrhotic patients with ascites［J］. Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(7):616-622.

[30] Ginès P,Guevara M,Arroyo V,et al. Hepatorenal syndrome［J］.Lancet,2003,362(9398):1819-1827.

[31] Salerno F,Gerbes A,Ginès P,et al. Diagnosis,prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］. Gut,2007,56(9):1310-1318.

[32] Verna EC,Brown RS,Farrand E,et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts mortality and identifies acute kidney injury in cirrhosis［J］.Dig Dis Sci,2012,57(9):2362-2370.

[33] Martín-Llahí M,Pépin MN,Guevara M,et al. Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study［J］. Gastroenterology,2008,134(5):1352-1359.

[34] Xiol X,Castellote J,Cortes-Beut R,et al. Usefulness and complications of thoracentesis in cirrhotic patients［J］. Am J Med,2001,111(1):67-69.

[35] Orman ES,Lok AS. Outcomes of patients with chest tube insertion for hepatic hydrothorax［J］. Hepatol Int,2009,3(4):582-586.

[36] Angeli P,Wong F,Watson H,et al. Hyponatremia in cirrhosis: results of a patient population survey［J］. Hepatology,2006,44(6):1535-1542.