亓 明，白云清

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，遼寧大連 116021)

部分慢性腎臟病(CKD)5期或終末期腎病(ESRD)老年患者需依賴血液透析治療，尤其血流動力學(xué)較穩(wěn)定的患者[1-2]，血液透析的優(yōu)點是代謝廢物的清除率高、治療時間短[3]，規(guī)律血液透析應(yīng)首選前臂自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)[4]，部分患者尤其老年患者可能長時間透析或多次內(nèi)瘺閉塞，前臂自體靜脈或動脈條件差，需行人工血管內(nèi)瘺術(shù)以維持透析治療[5]。即使應(yīng)用人工血管，亦有部分患者仍無法在前臂建立通路[6]，針對這部分患者，本院采用上臂人工血管直式內(nèi)瘺術(shù)建立血液透析通路共19例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年9月至2012年9月在本院行上臂人工血管直式內(nèi)瘺術(shù)作為透析通路的老年患者共19例，男9例，女10例，年齡65～81歲，平均(71.1±2.3)歲。所有患者均為CKD 5期或ESRD，包括糖尿病腎病(5例)、高血壓腎病(3例)、腎病綜合征(2例)、慢性腎小球腎炎(8例)及先天性多囊腎(1例)。所有入組患者行上肢動靜脈彩色多普勒超聲確認肱動脈直徑大于或等于3 mm，肱靜脈或腋靜脈大于或等于4 mm，血流速正常，彩超不能確認則行上肢血管CT動脈造影(CTA)+CT靜脈造影(CTV)檢查明確血管條件及中心靜脈有無狹窄，行心臟彩超及左心功能檢查以了解心臟結(jié)構(gòu)及是否有心功能不全。

1.2方法[7-8]臂叢麻醉或局部浸潤聯(lián)合靜脈麻醉下，術(shù)側(cè)上肢外展90°，沿肘橫紋以上內(nèi)側(cè)肱二、三頭肌間切口顯露肱動脈，胸大肌外側(cè)緣切口顯露腋靜脈或近端肱靜脈。應(yīng)用6 mm Gore-Tex Intering PTFE人工血管先與較深的靜脈端側(cè)吻合，吻合口直徑8～10 mm；后以標(biāo)準(zhǔn)隧道器經(jīng)上臂偏外側(cè)皮下將人工血管另一端引至肘上方切口內(nèi)與肱動脈端側(cè)吻合，動脈吻合口直徑不超過6 mm。術(shù)中血管阻斷前用普通肝素50 U/kg全身肝素化，術(shù)后常規(guī)不行肝素或低分子肝素抗凝。入組患者2例行肱動脈-近端肱靜脈人工血管直式內(nèi)瘺術(shù)，17例行肱動脈-腋靜脈人工血管直式內(nèi)瘺術(shù)。

1.3隨訪 發(fā)放書面材料并宣教幫助患者及家屬掌握觸診震顫或聽診雜音，術(shù)后4周以上采用人工血管進行血液透析，2～3次/周，流量250～350 mL/min；當(dāng)流量小于200 mL/min時，采用彩色多普勒超聲檢查人工血管及動靜脈端吻合口。

2 結(jié) 果

本組病例無圍術(shù)期死亡。術(shù)后上肢明顯水腫4例(21.1%)，均于術(shù)后7～10 d明顯緩解；無切口不愈合或裂開，無人工血管感染等并發(fā)癥，未誘發(fā)心功能不全或明顯前臂竊血發(fā)生。本組患者均于術(shù)后4～6周內(nèi)瘺成熟，成功進行規(guī)律血液透析。術(shù)后隨訪時間3～87個月，平均(50.4±13.2)個月。1例行肱動脈-腋靜脈人工血管直式內(nèi)瘺術(shù)患者術(shù)后24個月發(fā)生動脈端吻合口假性動脈瘤，瘤體不斷增大出現(xiàn)皮膚潰瘍，入院檢查發(fā)現(xiàn)ANA陽性，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑后結(jié)扎內(nèi)瘺，并于對側(cè)上肢重新行肱動脈-腋靜脈人工血管直式內(nèi)瘺術(shù)后痊愈出院。1例術(shù)后16個月形成急性人工血管血栓，經(jīng)人工血管動脈端注射尿激酶3次后溶栓成功，彩超血流量滿意，未發(fā)生二次閉塞。1例術(shù)后24個月發(fā)生急性閉塞，彩超示靜脈吻合口遠側(cè)靜脈血流減慢，于DSA下行人工血管切開取栓，完整取栓后造影顯示靜脈吻合口及略近側(cè)70%狹窄，遂行吻合口球囊擴張成形術(shù)，隨訪至今未發(fā)生二次閉塞。1例行肱動脈-近端肱靜脈人工血管直式內(nèi)瘺術(shù)患者術(shù)后19個月內(nèi)瘺閉塞，因患者合并惡性腫瘤晚期，生存期較短，改行股靜脈置管透析。隨訪至今累積初級通暢率79%，累積次級通暢率89%。

3 討 論

隨著人口老齡化和糖尿病、高血壓等發(fā)病率的上升，CKD或ESRD患者也逐漸增加，據(jù)美國的統(tǒng)計數(shù)字，至2005年ESRD的發(fā)病率達到1980年的3.5倍，相應(yīng)的血液透析患者也成倍增長[9]。血液透析血管通路的術(shù)式選擇、手術(shù)操作、圍術(shù)期處理以及術(shù)后穿刺、護理等可影響其通暢率及并發(fā)癥的發(fā)生。

終末期腎功能衰竭患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)首選腹膜透析，因血液透析的優(yōu)點是代謝廢物的清除率高、治療時間短，故血流動力學(xué)穩(wěn)定可首選血液透析。建立血管通路的方法包括自體動靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺及長期留置導(dǎo)管[7-10]。首選自體動靜脈內(nèi)瘺，因其手術(shù)相對簡單，長期通暢率高及并發(fā)癥少,文獻報道3年通暢率可達78%；人工血管內(nèi)瘺主要用于自體血管條件差，無法行自體動靜脈內(nèi)瘺或內(nèi)瘺閉塞者，人工血管內(nèi)瘺具有通暢率高、血流量大等優(yōu)點，其操作相對復(fù)雜、費用較高、并發(fā)癥較多；長期留置導(dǎo)管操作簡單、不增加心臟負荷，但其管路易發(fā)生感染及堵塞，也有可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄。本組老年病例均為長時間規(guī)律透析多次行自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞，前臂無建立血管通路條件，遠端肱動脈-肱靜脈可以建立襻式人工血管內(nèi)瘺，但是同一切口內(nèi)完成人工血管與動靜脈吻合，術(shù)后易造成高度血清腫，切口裂開風(fēng)險較大，因此選擇上臂肱動脈-腋靜脈或近端肱靜脈人工血管直式內(nèi)瘺。雖然本組病例未發(fā)生心力衰竭，術(shù)前常規(guī)行超聲評估心臟射血功能還是十分必要的。造瘺應(yīng)首選非優(yōu)勢側(cè)上肢，本組僅2例為右側(cè)。

術(shù)中應(yīng)注意：(1)嚴格皮膚消毒，人工血管盡量避免直接接觸皮膚或手術(shù)手套，以防人工血管感染；(2)動脈吻合口不要大于6 mm，吻合口過大則有可能引起心功能衰竭或竊血；(3)靜脈端吻合時要避開腋或肱靜脈瓣的位置；(4)結(jié)合患者體型掌握人工血管深淺，以利于術(shù)后穿刺，同時降低人工血管感染概率；(5)人工血管應(yīng)略偏上臂外側(cè)，利于穿刺，減少受壓。

人工血管內(nèi)瘺的正確使用也是決定其通暢的重要因素[11-12]。盡量術(shù)后4周后內(nèi)瘺成熟再行穿刺，必須避免同一點重復(fù)穿刺或距離過短穿刺，使人工血管受損穿刺部位減少，易導(dǎo)致感染和血栓形成或血腫甚至假性動脈瘤發(fā)生。兩次穿刺部位應(yīng)至少間隔1 cm，讓每個穿刺點至少有2周以上的愈合過程。穿刺時45°進針，血液透析完成后，壓迫15 min，以減少穿刺點的出血，同時壓力適中避免人為閉塞血管。

術(shù)后人工血管閉塞多為急性血栓形成，但要注意是否有吻合口內(nèi)膜增生引起的狹窄，尤其是靜脈端。血液透析時盡量避免低血壓，以免引起內(nèi)瘺血栓形成。本組3例發(fā)生急性閉塞，作者分析1例與透析中血壓低明顯相關(guān)，1例可有與靜脈端吻合口狹窄及脫水相關(guān)，1例與惡性腫瘤晚期血液高凝狀態(tài)相關(guān)。無吻合口狹窄的急性血栓形成，溶栓可作為首選[13]。合并吻合口狹窄，可考慮數(shù)字減影血管造影(DSA)下栓和血管腔內(nèi)成形術(shù)同時完成。復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn)有報道稱人工血管內(nèi)瘺通暢率并不非常高[15]，18個月的累積次級通暢率為55%，數(shù)據(jù)雖高于文獻報道，但因病例數(shù)較少，尚有待于進一步觀察。

綜上所述，上臂人工血管直式內(nèi)瘺術(shù)作為無法建立前臂內(nèi)瘺的老年患者血液透析通路是可行的。上臂人工直式血管內(nèi)瘺術(shù)對于前臂不具備行自體或人工血管動靜脈內(nèi)瘺條件或前臂內(nèi)瘺已多次閉塞的CKD和ESRD患者，安全有效，術(shù)前注意仔細評估血管條件，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后精心護理穿刺，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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