鐘洪飛

過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(henoch-schonlein purpura,HSP)是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及胃炎為主要表現(xiàn)。好發(fā)于學(xué)齡期兒童[1]。因其發(fā)病率越來(lái)越多，復(fù)發(fā)率高，若不及時(shí)處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，引發(fā)紫癜性腎炎，慢性腎功能不全等腎臟疾病，嚴(yán)重威脅患兒的健康[2]。盡管對(duì)HSP的研究已有200多年的歷史，但其發(fā)病機(jī)制至今不清楚，治療原則也未能達(dá)成一致，已成為兒科醫(yī)師面臨的棘手難題。近年來(lái)廣東省仁化縣人民醫(yī)院采用西咪替丁、孟魯司特聯(lián)合治療兒童過(guò)敏性紫癜，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院于2010年11月～2013年7月就診的過(guò)敏性紫癜患兒46例，所有患兒均符合該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。46例患兒中，男30例，女16例，年齡3～12歲，平均(6.6±2.7)歲，所有病例皮膚均有典型紫癜，22例有胃腸道癥狀，8例有關(guān)節(jié)痛，2例有消化道出血，12例有腎臟損害。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各23例。兩組患兒年齡、性別、病程及分型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1990年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①皮膚紫癜，稍高出表面的出血性皮損與血小板減少無(wú)關(guān)；②首發(fā)癥狀出現(xiàn)時(shí)，年齡≤20歲；③腸絞痛，彌漫性腹痛，餐后加重，血性腹瀉或診斷為腸缺血；④活檢在微動(dòng)脈和微靜脈壁上可見(jiàn)粒細(xì)胞浸潤(rùn)。符合上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)診斷為HSP的敏感性為87.1%，特異性87.7%。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<14歲；③初次起病，發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)；④監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)病例；②無(wú)心、肝、腎等其他臟器嚴(yán)重疾??；③住院之前應(yīng)用類似治療藥物者；④中途主動(dòng)退出或失訪者。

1.5治療方法 兩組患兒入院確診后均給予常規(guī)綜合療法，早期要求患兒臥床休息，減少活動(dòng)避免接觸明確或可疑的過(guò)敏原，忌諱海鮮、生冷、辛辣刺激等食物。抗過(guò)敏性藥物，包括葡萄糖酸鈣、維生素C、撲爾敏、氯雷他定等藥物，有明顯感染者治療抗感染、腹痛、消化道出血、腎臟損害者給予糖皮質(zhì)激素(甲基強(qiáng)的松龍或潑尼松)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予西咪替丁20～40 mg/(kg·d),靜脈滴注 2次/d，加孟魯司特(商品名順尓寧)，2～5歲為4 mg/d,6～14歲為5 mg/d 睡前服用。觀察兩組患兒的癥狀、體征緩解情況，記錄癥狀消失時(shí)(皮膚紫癜、消化道癥狀、腎臟損害、關(guān)節(jié)癥狀)，同時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，隨訪觀察6個(gè)月觀察患者復(fù)發(fā)情況。

1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)定，參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。①臨床痊愈：紫斑、紫癜及全身癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；②顯效：皮膚青紫斑明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善；③無(wú)效：皮膚青紫斑點(diǎn)，全身癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒療效比較 與對(duì)照組比較，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療效果比較

2.2兩組癥狀消失時(shí)間比較 觀察組癥狀消失時(shí)間(n，d)(皮膚紫癜、消化道癥狀、腎臟損害、關(guān)節(jié)癥狀)均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒癥狀恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

過(guò)敏性紫癜病因復(fù)雜，尚不完全明確，目前認(rèn)為HSP的發(fā)病機(jī)制可能為：各種刺激因子，包括感染源和過(guò)敏原作用于具有遺傳背景的個(gè)體，繼發(fā)B細(xì)胞克隆擴(kuò)增，導(dǎo)致 IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎[4]?，F(xiàn)有的臨床證據(jù)較為支持感染學(xué)說(shuō)，統(tǒng)計(jì)資料顯示，秋冬季是HSP的好發(fā)高峰期，患兒發(fā)病前通常有上呼吸道感染病史，多數(shù)病例發(fā)生于鏈球菌感染之后。同時(shí)，HSP患兒的血清學(xué)檢測(cè)也常提示有病毒或細(xì)菌感染，但卻很少能在患兒體內(nèi)分離出相應(yīng)的病毒或細(xì)菌等病原體。目前本病尚無(wú)特殊治療，主要采用抗過(guò)敏、抗感染、維生素C、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、血小板抑制劑等對(duì)癥支持治療。

近年來(lái)，研究證實(shí)人體皮膚血管有H1和H2組胺受體，這些研究為過(guò)敏性紫癜的治療提供了一條新途徑。李秋等[5]報(bào)道HSP患兒Th1類細(xì)胞因子如IFN2、CIL22明顯降低，而Th2類細(xì)胞因子如IL24、IL25、IL26卻顯著增高，證實(shí)了T細(xì)胞亞群功能失調(diào)參與HSP發(fā)病。西咪替丁能有效阻斷T細(xì)胞表面H2受體，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，增加機(jī)體的免疫反應(yīng)，降低小血管通透性，從而減少黏膜、皮下組織及其他主要器官的損害，同時(shí)能抑制胃酸的分泌，間接降低胃酶的活性，保護(hù)胃黏膜，改善消化道癥狀。但西咪替丁無(wú)抗炎作用，而孟魯司特是臨床上廣泛使用的白三烯受體拮抗劑(LTRAs)，是一種新型非類固醇類抗炎藥，在變態(tài)反應(yīng)性疾病中越來(lái)越得到大家的認(rèn)可。LTRAs的效用機(jī)制：白三烯(LTs)首先要與組織中靶細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合，否則不能發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)[6]，LTRAs與靶細(xì)胞膜上的LTs受體競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合，阻斷了LTs發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)的途徑，減少相關(guān)組織和分泌物中的多種炎癥標(biāo)志物，如嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、激活的淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和細(xì)胞素，同時(shí)激活了蛋白1的活性和抑制核因子-KB,對(duì)下游各種炎性因子進(jìn)行有效抑制，在一個(gè)較高的水平上對(duì)產(chǎn)生炎性因子的總體環(huán)節(jié)進(jìn)行控制。Minonguchi等[7]研究表明孟魯司特可以通過(guò)LTs實(shí)體結(jié)合，抑制了過(guò)敏性紫癜急性期患兒體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，使皮疹消退更快，而且減少了皮疹的復(fù)發(fā)，也能緩解關(guān)節(jié)腫痛、腹痛嘔吐和腎臟損害等癥狀。陳曉英等[8]研究表明多種腎臟損害有白三烯異常，并在動(dòng)物模型上證實(shí)其拮抗劑有良好的保護(hù)腎功能的作用。Sener等[9]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠應(yīng)用孟魯司特，可有效改善腎臟缺血再灌注損傷、熱損傷誘發(fā)的皮膚等器官損害、腎盂腎炎及慢性腎功能衰竭所致多器官損害等。因此，孟魯司特能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗白三烯D4與CYS-LT1受體的結(jié)合，抑制炎癥細(xì)胞的游走、遷徙、聚集、活化等，可以抑制HSP急性期血管炎性反應(yīng)，縮短HSP皮疹的恢復(fù)時(shí)間，減少皮疹復(fù)發(fā)，對(duì)腎臟損害的保護(hù)也有較好的治療作用。

由此可見(jiàn)，西咪替丁聯(lián)合孟魯司特治療HSP起效快，有效率高的作用，縮短了作用時(shí)間，減少了藥物的不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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