王榮強(qiáng)

胸椎骨折是骨科臨床常見骨折類型之一，近年來隨著交通事故發(fā)生率的不斷上升，胸椎骨折發(fā)病率也日益提高。作者在此結(jié)合河南省南陽市第二人民醫(yī)院近年收治的手術(shù)治療胸椎骨折的臨床實(shí)例進(jìn)行對比分析，研究前后和后路入路方式對手術(shù)效果的影響，以此為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選的98例胸椎骨折患者于2010年03月～2012年12月期間在本院骨科進(jìn)行治療，均經(jīng)MRI、CT或脊柱正側(cè)位X線確診。其中男52例，女46例，年齡19～80歲，中位年齡(39.3±5.6)歲，致傷因：交通事故52例，高處墜落26例，重物砸傷12例，其他8例。骨折分型為：爆裂型59例，屈曲壓縮型39例。病程劃分為：新鮮骨折62例，傷后1～12 d，平均4.2 d；陳舊性損傷36例，傷后1～18個月，平均5.2月。ASIA脊髓損傷分級為：A級20例，B級21例，C級32例，D級15例，E級10例。根據(jù)手術(shù)方式將患者均分為前路組和后路組兩組，組別間在上述患者基本資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1前路組 術(shù)前行氣管插管全麻，取側(cè)入路，顯露出患椎及其上下相鄰正常椎體各一，T11以上者選用經(jīng)胸途徑，T12～L1則經(jīng)胸腹膜外進(jìn)入，切開膈肌角，L2經(jīng)腹膜外斜切口入路。逐層分開、分離腰大肌后，結(jié)扎或縫扎節(jié)段血管?；甲敌凶刁w次全切除，徹底清理進(jìn)入椎管及壓迫脊髓的椎間盤組織或碎骨塊，刮除患椎上下終板的軟骨，以充分減壓。取肋骨或自體髂骨進(jìn)行植骨，復(fù)位固定后經(jīng)C型臂X線機(jī)確定脊柱曲度正常后逐層關(guān)閉術(shù)口，內(nèi)置引流管。術(shù)后2～3 d無滲出液或血液時可拔除引流管。

1.2.2后路組 行硬膜外麻醉，以患椎為中心點(diǎn)行后正中切口，暴露患椎及上下正常椎體各一，短節(jié)段椎骨行Weinstein定位法進(jìn)行內(nèi)固定。C型臂X線機(jī)下經(jīng)后路撐開復(fù)位，恢復(fù)前方患椎高度后清除突入的骨塊，之后進(jìn)行椎體間或橫突間植骨。如果脊柱喪失穩(wěn)定且患椎管腔內(nèi)無脊髓及神經(jīng)根壓迫，則行單純椎弓根內(nèi)固定+椎板間植骨，術(shù)后留置引流管。

兩組術(shù)后5 d內(nèi)均進(jìn)行抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)素、脫水及激素對癥治療，術(shù)后4周可帶腰圍下床運(yùn)動，3個月內(nèi)不可彎腰，半年內(nèi)不可負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量等指標(biāo)，術(shù)后進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計患者Cobb角丟失角度及椎體高度丟失率。

2 結(jié)果

2.1兩組主要觀察指標(biāo)比較，見表1。

表1 組別間主要觀察指標(biāo)比較

2.2術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù) 前路組：10例A級中3例無變化，7例升至B級；11例B級中，2例無變化，4例升為C級，5例升為D級；17例C級中，9例升至D級，8例升為E級；7例D級全部升至E級。后路組：10例A級中2例無變化，8例升至B級；10例B級中，3例無變化，3例升為C級，4例升為D級；15例C級中，7例升至D級，8例升為E級；8例D級全部升至E級。兩組E級各10例，術(shù)后均仍為E級。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

動物模型及生物力學(xué)研究結(jié)果表明，胸椎骨折的致病機(jī)制為前柱、中柱突然承受過度的軸向載荷，臨床治療上以最大限度恢復(fù)和保持脊柱序列、接觸神經(jīng)壓迫狀況、重建脊柱穩(wěn)定為主[1]。手術(shù)能夠通過有效減壓最大程度的恢復(fù)受損的神經(jīng)功能，緩解疼痛，恢復(fù)椎管容積和脊柱序列，并能有效避免肺部的并發(fā)癥。臨床手術(shù)主要分為前路手術(shù)和后路手術(shù)兩種，術(shù)式選擇以微創(chuàng)、避免醫(yī)源性損傷為原則。術(shù)前X線片、MRI和CT診斷為手術(shù)方式的選擇提供了有效參考。

后路手術(shù)具有創(chuàng)傷輕、解剖簡單的優(yōu)點(diǎn)，只需一個切口就能完成復(fù)位、減壓、固定、植骨等手術(shù)操作，而且手術(shù)操作對腹腔、胸腔及主要臟器的損傷比較小，具有高效性和安全性。但該種術(shù)式的缺點(diǎn)在于復(fù)位的力量較小，術(shù)后短期內(nèi)能有效復(fù)位，但復(fù)張椎體能夠在內(nèi)部導(dǎo)致“空殼效應(yīng)”[2]，還會進(jìn)一步破壞后椎，因此椎體高度丟失率及殘余后凸畸形發(fā)生率較高，本文研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。

前路手術(shù)能夠徹底減壓，從而避免損傷硬膜囊和神經(jīng)根，降低脊髓感染，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。與后路手術(shù)相比，前路手術(shù)在手術(shù)時長、微創(chuàng)性、術(shù)中對臟器損傷方面稍顯劣勢，但它在提高遠(yuǎn)期療效上具有明顯優(yōu)勢，主要體現(xiàn)為：能夠直視下徹底清除骨塊或椎間盤，從而徹底減壓；能夠直接矯正脊柱畸形，最大程度恢復(fù)脊柱生物力學(xué)[3]；可進(jìn)行近節(jié)段椎間加壓固定，從而更有效分布應(yīng)力，盡快恢復(fù)脊柱的承載負(fù)荷強(qiáng)度，促進(jìn)患椎愈合，預(yù)防和減少內(nèi)固定物體的松動或斷裂，遠(yuǎn)期效果更為顯著。

綜上所述，作者認(rèn)為前路手術(shù)和后路手術(shù)治療胸椎骨折各具有優(yōu)劣勢，從安全性和療效上整體考慮，兩術(shù)式差異不大。臨床手術(shù)方式選擇上，應(yīng)當(dāng)依據(jù)椎體高度、椎管受壓、神經(jīng)損傷等情況科學(xué)選擇術(shù)式，以取得更好的手術(shù)效果。

[1] 夏長所.胸腰椎前路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的效果.齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,19(2):107.

[2] 宋玉成.胸腰段骨折的治療現(xiàn)狀.中國矯形外科雜志, 2011,9:(12):1401.

[3] 秦祖恩.前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定治療胸腰椎骨折.實(shí)用骨科雜志,2012,14(8):454.