柴東燕 秦玉花 趙紅衛(wèi) 馮靜 王山梅 馬冰

根據(jù)《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》外科手術(shù)切口感染的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來(lái)自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。金黃色葡萄球菌常駐于皮膚和黏膜，為切口部位感染的主要致病菌[1]。手術(shù)切口感染是手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致切口延遲愈合，甚至崩裂，造成患者住院日延長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重的外科感染是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。

隨著抗生素的濫用，高致病性金葡菌在世界范圍內(nèi)廣泛出現(xiàn)，耐藥水平的日趨提高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。人們對(duì)耐藥菌的關(guān)注度日益提高，醫(yī)院環(huán)境中患者皮膚表面的金葡菌的耐藥情況，研究較少。醫(yī)院檢驗(yàn)科每季度進(jìn)行的耐藥性分析，標(biāo)本多集中在幾個(gè)科室，重癥患者占比例較大，統(tǒng)計(jì)所得的耐藥率更適用于對(duì)某些科室耐藥率的評(píng)價(jià)。皮膚上的細(xì)菌耐藥性如何鮮有報(bào)道。本研究對(duì)所有切口皮膚帶菌情況及金葡菌耐藥情況進(jìn)行調(diào)查，為臨床預(yù)防用藥提供參考。實(shí)驗(yàn)?zāi)康模赫{(diào)查手術(shù)切口金葡菌定植及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)入手術(shù)室患者擬手術(shù)部位的完整皮膚，經(jīng)患者或家屬同意并能依從于在切口處皮膚取樣。

1.2方法

1.2.1采樣 進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)患者消毒前，用被無(wú)菌注射用水濕潤(rùn)的拭子在手術(shù)部位皮膚(直徑大約20 cm)上用力來(lái)回旋轉(zhuǎn)擦拭5 s，接種于含5%綿羊紅血球的哥倫比亞血液培養(yǎng)平板上，并記錄患者基本信息。

1.2.2培養(yǎng)與鑒定方法 將培養(yǎng)皿放入35～37℃的恒溫箱中培養(yǎng)48 h，取帶有溶血環(huán)的菌落進(jìn)行生化鑒定，為葡萄菌屬者進(jìn)一步行玻片凝固酶實(shí)驗(yàn)，具體操作遵照《臨床微生物檢驗(yàn)手冊(cè)》(第7 版)進(jìn)行操作。

1.2.3藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法對(duì)金黃色葡萄球菌進(jìn)行藥敏監(jiān)測(cè)(參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)2012年版)。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢測(cè) 采用頭孢西丁進(jìn)行K-B 法藥敏試驗(yàn)，頭孢西丁抑菌環(huán)直徑<22 mm為MRSA。

2 結(jié)果

2.1金葡菌檢出率 共收集標(biāo)本313份，Ⅰ類(lèi)切口157份，Ⅱ類(lèi)切口125份，Ⅲ類(lèi)切口31份，其中檢出凝固酶陰性的溶血葡萄球菌97株，金葡菌4株。

2.2藥敏結(jié)果 對(duì)4株金葡菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，2株對(duì)青霉素敏感，對(duì)紅霉素耐藥，余全部敏感；1株對(duì)青霉素耐藥，余全部敏感；1株為MRSA,此患者為氣管切開(kāi)插管，痰中多次檢出MRSA的45歲車(chē)禍患者。

3 討論

3.1皮膚檢出金葡菌的相關(guān)因素分析，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 金葡菌檢出患者情況統(tǒng)計(jì)

入組患者術(shù)前均應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)于氣管插管或切開(kāi)，有鼻飼管、術(shù)前未洗澡、近一周使用抗生素的患者皮膚定植金葡菌的可能性更大。氣管插管尤其是有MRSA定植的患者皮膚更易定植MRSA。

3.2術(shù)前皮膚金葡菌檢出率低的原因分析 手術(shù)切口部位皮膚金葡菌的檢出率為1.28%，明顯低于易高林等[2]在I類(lèi)切口皮膚金葡菌的帶菌率2.32%。

金葡菌檢出率低，可能的原因有：①采樣時(shí)大多數(shù)患者已洗浴過(guò)，較多洗浴用品中含有殺菌或抑菌成分，切口部位皮膚的定植菌量明顯下降；本調(diào)查采集313份標(biāo)本，其中191人術(shù)前洗澡，占61%；②皮膚表面最主要的菌群是表皮葡萄球菌，會(huì)覆蓋和競(jìng)爭(zhēng)金葡菌的生長(zhǎng)；③取樣局限在切口部位，范圍小使SA不容易取到；④金葡菌主要定植在人鼻前庭[3]。本次調(diào)查僅在切口處皮膚取樣，而切口多為舒展的皮膚，金葡菌本身不易定植。

3.3皮膚金葡菌耐藥性 皮膚上的定植菌種類(lèi)很多，對(duì)于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者的術(shù)前預(yù)防用藥主要針對(duì)葡萄球菌中致病力強(qiáng)的金葡菌。此研究表明切口皮膚定植的金葡菌對(duì)大部分抗菌藥物的敏感性較好，解除了臨床醫(yī)生對(duì)于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)使用一代頭孢預(yù)防可能耐藥的擔(dān)憂，為臨床合理用藥提供依據(jù)，同時(shí)，提醒臨床對(duì)于氣管插管或切開(kāi)，尤其是有MRSA定植依據(jù)的患者，在考慮手術(shù)預(yù)防時(shí)應(yīng)注意覆蓋MRSA。

[1] Hiroshi N，Masayoshi Y.Micro-organism Colonization and Intraoperative Contamination in Patients Undergoing Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2012,28(5):667-671.

[2] 易林高，李克誠(chéng).I類(lèi)切口處皮膚金黃色葡萄球菌的帶菌率和耐藥性調(diào)查.中國(guó)藥房,2012,23(14)：1278-1280.

[3] Kluytmans J，van Belkum A，Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus ：epidemiology，underlying chanisms，and associated risks. Clin Microbiol Rev，1997(10)：505-520.