趙吉炎 (松滋市中醫(yī)院外科，湖北 荊州 434200)

脛骨骨折是一種臨床上常見的骨折，多為暴力、外傷所致。行手術(shù)治療時(shí)，由于需要廣泛的軟組織切開及骨膜外剝離，對(duì)骨折周圍血供造成較大破壞，加上應(yīng)力遮擋，使骨折延遲愈合或不愈合的病例經(jīng)常出現(xiàn)。隨著對(duì)骨折局部環(huán)境的重視，近幾年來(lái)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù) (minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)在臨床上治療骨折方面逐漸增多。該技術(shù)通過(guò)對(duì)骨折間接復(fù)位，經(jīng)皮肌肉隧道下插入鋼板進(jìn)行骨折端橋接固定。采用MIPO固定時(shí)，鎖定加壓鋼板 (locking compression plate，LCP)作為一個(gè)彈性固定的內(nèi)支架，可避免對(duì)骨膜的直接壓迫，保護(hù)骨折部的生物學(xué)環(huán)境，從而有利于骨折的愈合。臨床上該技術(shù)在股骨、肱骨干骨折中報(bào)道較多［1-3］，而關(guān)于治療脛骨骨折術(shù)后非感染性骨不連中效果的報(bào)道則較少。本研究選取2006年8月至2012年8月期間因脛骨骨折術(shù)后肺感染性骨不連在我院行鎖定鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)固定術(shù)并獲得完整隨訪的28例患者作為研究對(duì)象，觀察其治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2006年8月至2012年8月間脛骨骨折非感染性骨不連的患者28例，其中男性19例，女性9例。年齡30～78歲，平均年齡 (37.8±12.5)歲。發(fā)生骨不連的時(shí)間為0.5～1.5年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所選28例患者均行微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。患者取仰臥位，行臂叢神經(jīng)麻醉或氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，手術(shù)區(qū)域消毒，鋪巾。皮膚切口為前次骨折內(nèi)固定術(shù)所選切口。分離周圍軟組織，暴露骨折端，盡量不剝離骨膜，清除骨折端增生的肉芽結(jié)締組織，適當(dāng)切除硬化骨，搔刮骨折端，打通遠(yuǎn)近端髓腔，修正置放鎖定鋼板。同樣在遠(yuǎn)離骨折端處，根據(jù)所選鋼板長(zhǎng)度切取近、遠(yuǎn)端切口，直視下行骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后，選擇性應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定。在導(dǎo)向裝置引導(dǎo)下固定鎖定螺釘，縫合傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者出院后6周門診復(fù)查，以后每2周復(fù)查1次至骨折愈合。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn):患肢無(wú)壓痛及縱向叩擊痛，在正側(cè)位X線片上可見成熟骨痂通過(guò)骨折線，骨折線模糊。根據(jù)檢查結(jié)果，建議患者進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

28例骨不連患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均18個(gè)月;骨不連癥狀愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均治療時(shí)間為4.8個(gè)月;患者的手術(shù)切口均愈合良好，未出現(xiàn)鎖定鋼板和鎖釘松動(dòng)、斷裂，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨骨折非感染性骨不連的主要原因與受傷時(shí)軟組織損傷程度和治療方法不當(dāng)有關(guān)。大部分患者脛骨骨折為交通事故、摔傷或高空墜落傷所致，患肢局部軟組織損傷嚴(yán)重，常伴血管、神經(jīng)損傷。在手術(shù)過(guò)程中，為了使骨折達(dá)到解剖復(fù)位而需廣泛分離軟組織及剝離骨膜，易造成骨不連。骨折復(fù)位不良或骨折斷端缺損較大，都很容易造成應(yīng)力集中，致使鋼板貼附不好，鋼板反復(fù)彎曲而造成疲勞斷裂，同時(shí)螺釘進(jìn)入骨折斷端會(huì)形成異物而干擾骨折愈合。手術(shù)過(guò)程中使用鋼絲捆綁骨折塊，加固骨折端固定，而鋼絲松動(dòng)嵌入骨折斷端也干擾骨折愈合;鋼板長(zhǎng)度不夠，無(wú)法使骨折端牢固固定，也會(huì)導(dǎo)致骨不連。

骨折愈合依賴于骨折端良好的復(fù)位、牢固的固定和骨折部位充足的血供。為了達(dá)到骨折愈合的目的，在骨折治療的過(guò)程中，避免損傷骨折部位的軟組織，保護(hù)重要血管，盡量減少骨膜的剝離;同時(shí)，為骨折復(fù)位的維持選擇有效而穩(wěn)定的固定方法，從而為患肢能早期進(jìn)行相關(guān)的肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件。傳統(tǒng)的鋼板和螺釘固定等方式不適合治療病程較長(zhǎng)的骨不連，因?yàn)檫@種治療方式對(duì)骨折固定不穩(wěn)定，易破壞骨膜血供。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)在治療脛骨骨折非感染性骨不連的優(yōu)勢(shì)在于皮膚切口小，骨膜剝離少或不剝離，只暴露骨折遠(yuǎn)、近端而非直接暴露骨折部位，肌層下肌層下或皮下骨膜外插入接骨板，通過(guò)間接復(fù)位、固定技術(shù)而治療骨不連。目前，臨床上應(yīng)用的鎖定加壓鋼板作為一個(gè)彈性固定內(nèi)支架，可避免直接壓迫骨膜，保護(hù)局部生物學(xué)環(huán)境，同時(shí)因其具有角穩(wěn)定性，能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，從而有利于骨折的愈合［4］。

總之，通過(guò)本組病例研究，我們認(rèn)為微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定在治療脛骨骨折術(shù)后非感染性骨不連中的效果明顯，愈合率高，神經(jīng)血管損傷率低。但由于我們使用這種方法時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)有限，同時(shí)缺少合適的對(duì)照研究，因此這一技術(shù)在臨床上治療脛骨骨不連還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］安智全，曾炳芳，王燁明，等.用MIPO技術(shù)治療肱骨干中下段骨折的解剖及初步臨床報(bào)道 ［J］.中華手外科雜志，2006，22(6):336.

［2］王秋根，高堪達(dá)，李凡，等.鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的若干問(wèn)題探討［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(3):203-207.

［3］張長(zhǎng)青，程相國(guó)，盛加根，等.鎖定銅板內(nèi)固定治療四肢骨不連的臨床研究［J］.中華外科雜志，2008，46(7):510-512.

［4］Sehutz M，Sudkamp NP.Revolution in plate osteosynthesis:new internal fixator systems ［J］.J Orthop Sci，2003，8:252-258.