周秀芹

(江蘇省沭陽協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 沭陽 223600)

腹腔鏡下大子宮切除的臨床體會

周秀芹

(江蘇省沭陽協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 沭陽 223600)

目的 探討腹腔鏡下大子宮切除的臨床價值。方法 回顧性分析38例子宮大小超過12孕周行腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH）和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）的患者臨床資料。結(jié)果 GISH和LTH兩種術(shù)式在大子宮切除患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義，LTH手術(shù)時間要高于GISH，而近期并發(fā)癥發(fā)生率要低于GISH。結(jié)論 腹腔鏡下用GISH和LTH行大子宮切除術(shù)是都安全可行的，但仍應(yīng)根據(jù)不同的病例特點選擇不同的術(shù)式。

腹腔鏡；子宮；手術(shù)

以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)在婦科子宮切除術(shù)中得到了廣泛運用，而且因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥少的特點，有逐步替代開腹手術(shù)的趨勢。以往認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)的適應(yīng)證中應(yīng)排除超過12孕周的大子宮，對這類大子宮腹腔鏡手術(shù)野的暴露不佳，僅適合開腹手術(shù)[1,2]。我科采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（Total Laparoscopic Hysterectomy，TLH）和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（Classic Intrafascial SEMM Hysterectomy，CISH）對38例子宮超過12周孕的患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，取得了滿意療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月至2012年12月在我院婦科行TLH和CISH手術(shù)患者38例，年齡31～69歲，平均（42.8 ±5.4）歲，子宮大小在孕12～16周者28例（73.7%），孕17～20周者10例（26.3%）。38例患者經(jīng)B超均診斷為子宮肌瘤。排除嚴(yán)重心、肝、肺、腎嚴(yán)重疾病，排除宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性病變及急性生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管、靜吸復(fù)合全身麻醉。均使用奧林巴斯手術(shù)腹腔鏡和相關(guān)的腹腔鏡手術(shù)器械。具體手術(shù)操作步驟TLH參考文獻(xiàn)[3]，CISH按照文獻(xiàn)[4]中的操作步驟進(jìn)行[3,4]。

1.2.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況均。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩種手術(shù)方式在大子宮切除的臨床資料比較

采用TLH和CISH兩種術(shù)式進(jìn)行大子宮切除，兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；手術(shù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生率兩組進(jìn)行比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

腹腔鏡下子宮切除術(shù)目前共有3種主要術(shù)式，分別為腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（Laparoscopiclly Assisted Vaginal Hysterectomy，LAVH）和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH）以及腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）[5]。一般認(rèn)為超過12孕周的子宮將增加腹腔鏡子宮切除術(shù)的難度，增加手術(shù)風(fēng)險，應(yīng)改為開腹手術(shù)。我科通過對手術(shù)進(jìn)行改良后，運用CISH和TLH對超過12孕周的子宮進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)，通過對比分析，我們得出了以下一些經(jīng)驗。

3.1 對手術(shù)的改良

①手術(shù)視野的暴露最為關(guān)鍵：不能按常規(guī)在臍部放置腹腔鏡鏡頭，對16孕周以上子宮患者，可以選擇臍與劍突連線中點為穿刺點置人腹腔鏡；②子宮血管的處理極其重要：打開膀胱反折腹膜稍向下推后，將子宮動脈與宮頸一同套扎而不是單獨處理子宮動靜脈，這樣可減少術(shù)中出血。③選擇優(yōu)良的手術(shù)設(shè)備和器械是手術(shù)成功的保證：我科選擇了LigaSure血管閉臺系統(tǒng)具有很好的止血優(yōu)勢。

3.2 對術(shù)式的選擇

在本次研究中采用TLH和CISH兩種術(shù)式進(jìn)行大子宮切除，兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；手術(shù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生率兩組進(jìn)行比較，差異有顯著性（P＜0.05）。TLH的并發(fā)癥和手術(shù)時間要高于CISH，手術(shù)并發(fā)癥最多見為TLH術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率高，故TLH更適合于年紀(jì)較大的女性；而年齡輕、宮頸條件好和性生活要求高的女性，由于CISH保留了宮頸，因此可以選擇CISH[6,7]。另外，也要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的腹腔鏡操作熟練程度和經(jīng)驗選擇術(shù)式，對于經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師可以選擇操作難度較大費時更長的TLH，而對于經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)師，則建議選擇的難度較小的CISH。

綜上所述，只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者情況對手術(shù)術(shù)式進(jìn)行適當(dāng)改良，熟練掌握腹腔鏡的手術(shù)技巧，合理地選擇術(shù)式，TLH和CISH兩種術(shù)式對超過12孕周大小的子宮進(jìn)行大子宮切除并不會增加手術(shù)危險性和手術(shù)并發(fā)癥，是安全可靠，并適合臨床應(yīng)用的。

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