沈冰寒 李文嵐 邱慶南

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院呼吸科，福建 泉州 362000)

慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD）并發(fā)肺血栓栓塞（PTE）的臨床觀察

沈冰寒 李文嵐 邱慶南

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院呼吸科，福建 泉州 362000)

目的 對(duì)慢性阻塞肺病急性發(fā)作期并發(fā)肺血栓栓塞的相關(guān)研究，早期診斷，減少臨床漏診率，提高診治水平。方法 對(duì)2010年5月至2011年10月間收住本院呼吸內(nèi)科確診AECOPD患者108例，給予完善CTPA、心電圖、心臟彩超、下肢彩超、血?dú)夥治?、D-二聚體等相關(guān)檢查。明確合并PTE患者加予抗凝治療。結(jié)果 在108例患者中確診并發(fā)有PTE者12例。結(jié)論 AECOPD患者因缺氧、活動(dòng)受限等因素成為PTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于可疑患者盡早完善PTE的相關(guān)檢查，有助于早期診斷及提高AECOPD治療的好轉(zhuǎn)率。

慢性阻塞性肺?。环窝ㄋㄈ?；抗凝

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種具有氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展的通氣阻塞性疾病，主要累及肺臟，但也可引起全身的不良反應(yīng)。COPD目前居全球病死亡原因第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。在我國，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在我國患病率占40歲以上人群的8.2%[1]。肺血栓栓塞癥（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致病，是最常見的肺栓塞類型，是內(nèi)科急重癥之一，未經(jīng)治療病死率達(dá)30%，經(jīng)診治后病死率降至8%[2]。而COPD患者中易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，是PTE的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]?，F(xiàn)就本院2010年5月至2011年10月間收住呼吸內(nèi)科108例確診為AECOPD的資料進(jìn)行分析總結(jié)，以進(jìn)一步提高對(duì)AECOPD合并PTE的診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組確診AECOPD108例，均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂）[1]，其中首次入院者44例，再次或多次入院者64例；確診合并PTE者12例，其中屬首次入院7例，再或多次入院者5例?，F(xiàn)將未合并PTE的AECOPD（為A組）及合并PTE分（為B組）的臨床表現(xiàn)、器械檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等情況見表1～3。

表1 臨床表現(xiàn)（n）

表2 輔助檢查

表3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2 治療方法

所有的患者均予臥床、適當(dāng)氧療（鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min、合并呼吸衰竭者予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣）、控制感染、抗炎、解痙、平喘化痰。對(duì)B組者予低分子肝素（100 U/kg，q12h）聯(lián)合華法林(初始3 mg/d，)并酌情調(diào)整用量，直到INR穩(wěn)定于2.0～3.0，48 h后停用低分子肝素，繼續(xù)予華法林抗凝治療6個(gè)月；對(duì)A組預(yù)加低分子肝素（100 U/kg，q12h）預(yù)防性抗凝2周。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸

A組中2例因合并肺癌后轉(zhuǎn)腫瘤科，5例因合并呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣改善不良，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，余均好轉(zhuǎn)出院。B組中1例為肺動(dòng)脈主干血栓轉(zhuǎn)心外科，1例并發(fā)消化道大出血自動(dòng)出院，余10例好轉(zhuǎn)出院，門診繼續(xù)抗凝滿6個(gè)月，復(fù)CTPA均未見肺動(dòng)脈血栓存在。

2 討 論

AECOPD并發(fā)PTE并非罕見，發(fā)生率為了36%～43%[4]。在COPD所致的肺心病的尸檢病例中18.4%有段以上肺動(dòng)脈栓塞，同時(shí)亦發(fā)現(xiàn)89.8%的患者存在多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓表成，提示肺心病患者易發(fā)生肺血栓栓塞和血栓形成[5]。COPD患者多因長(zhǎng)期慢性缺氧導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損害，紅細(xì)胞增多，血液呈高凝狀態(tài)，急性發(fā)作時(shí)又因活動(dòng)耐量下降明顯，活動(dòng)受限加劇，靜脈回流障礙，故而使其成為PTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本組研究病例中，合并有PTE的患者約占11.1%。

COPD的主要臨床癥表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等呼吸困難表現(xiàn)，COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)[1]。PTE主要臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咯血、勞力性呼吸困難、暈厥等，體征主要由肺動(dòng)脈高壓引起，肺動(dòng)脈關(guān)閉音增強(qiáng)，三尖瓣收縮期雜音和右心衰竭等，癥狀和體征均無特異性。就其合并肺血栓栓塞的AECOPD患者與單純的AECOPD相較而言其臨床癥狀并無明顯的特異性，均以表現(xiàn)為呼吸困難為主，而肺血栓栓塞的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征等典型癥狀并不常見。相關(guān)的器械檢查又因COPD本身可能并發(fā)有肺動(dòng)脈高壓、右心高負(fù)荷等表現(xiàn)，而使得心彩超、心電圖等輔助檢查，在鑒別診斷方面的作用下降。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，因COPD患者存在常合并感染、低氧血癥等因素而使得D-二聚體升高，同時(shí)因COPD為肺栓塞的高危因素，即使D-二聚體為陰性，亦不能排除合并PTE之可能，故而使D-二聚體在肺栓塞中的提示作用下降。但D-二聚體在治療過程中的變化對(duì)于治療的轉(zhuǎn)歸有一定的指導(dǎo)意義。同時(shí)因COPD多常伴有血?dú)飧淖?，在鑒別診斷方面意義不在。筆者由研究中體會(huì)到，及時(shí)、及早完善CTPA對(duì)于早期診斷是否合并PTE至關(guān)重要。CTPA因其無創(chuàng)性、可重復(fù)性、安全性、方便性及敏感性而成為目前診斷PTE的重要手段之一，對(duì)于入院的COPD若病情允許應(yīng)盡早完善此項(xiàng)檢查。但是CTPA在診斷方面存在的一定的局限性，它只能顯示段以上血管的充盈缺損，且受制于CT機(jī)臺(tái)的型號(hào)、觀者的認(rèn)識(shí)水平，對(duì)于CTPA陰性者應(yīng)結(jié)合患者既往就診資料、臨床癥狀及治療轉(zhuǎn)歸予綜合評(píng)估。

筆者在工作體會(huì)到對(duì)于多次入院的COPD患者認(rèn)真對(duì)比其前后的相關(guān)檢查結(jié)果，從中發(fā)現(xiàn)并發(fā)PTE的依據(jù)，如：①心電圖出現(xiàn)新發(fā)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SIQIIITIII；②心彩超提示先后肺動(dòng)脈壓、三尖瓣反流程度增加，以至于新發(fā)的右心的擴(kuò)大；③若原為慢性Ⅱ型呼吸衰竭者，新變化為Ⅰ型呼吸衰竭或低氧血癥；④是否合并下肢靜脈存等均可對(duì)診斷起到積極的作用。

總之，對(duì)于合并有PTE的COPD做到早診斷、早治療對(duì)縮短患者的住院時(shí)間、改善患者的治療預(yù)后有重要作用。對(duì)于臨床醫(yī)師應(yīng)該從意識(shí)上高度重視COPD合并PTE的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床接診工作中認(rèn)真分析、及時(shí)完善相應(yīng)檢查，做到早診斷、早治療。同時(shí)對(duì)于高度疑似患者早期加予低分子肝素預(yù)防性抗體凝，以免延誤病情。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組COPD診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[2] 石繼紅.肺血栓栓塞癥的診斷方法及評(píng)價(jià)(附37例臨床分析)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2006,9(16):1363.

[3] Rizkallab J,Man SF,Sin DD.Prevalence of pulmomary embolism in acute exacerbations of COPD:a systematic review and metaanalysis[J].Chest,2009,135(3):786-793.

[4] 邊郁,徐莉莉.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥主診27例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(13):3124.

[5] 伍燕兵,王辰.肺動(dòng)脈栓塞的病理生理及臨床表現(xiàn)[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2002,25(1):56-57.

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