王利先 王新平

（洪湖市第二人民醫(yī)院，湖北 荊州 433202）

突破感法行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果觀察

王利先 王新平

（洪湖市第二人民醫(yī)院，湖北 荊州 433202）

目的 觀察突破感法行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。方法 選擇需行肌間溝臂叢阻滯的患者148例，隨機分成A、B兩組，A組為傳統(tǒng)的肌間溝臂叢阻滯，B組為突破感法肌間溝臂叢阻滯，對比兩組的阻滯效果。結(jié)果 兩組患者的感覺神經(jīng)阻滯起效時間，感覺阻滯持續(xù)時間，運動阻滯起效時間，運動阻滯持續(xù)時間差異無顯著意義，P＜0.05。完全運動阻滯比例和完全運動阻滯起效時間組間差異無顯著意義，P＜0.05。結(jié)論 突破感法肌間溝臂叢操作簡單，麻醉效果可靠，減少了傳統(tǒng)穿刺法反復(fù)尋找異感損傷血管引起血腫，氣胸等并發(fā)癥的可能性，在基層醫(yī)院特別對老人、小孩、肥胖，異感主訴不清楚者適用。

突破感法行肌間溝臂叢；神經(jīng)阻滯；臨床效果

臂叢神經(jīng)麻醉的路徑有多種，其中肌間溝法最為常用。以往臂叢神經(jīng)阻滯常采用尋找異常的方法。但在臨床實踐中尋找異感較困難，常需反復(fù)穿刺就算有異感阻滯也有不完善的情況。為此，作者根據(jù)肌間溝解剖特點，采用鞘膜突破法，一次穿刺到成功，取得了較好的臨床效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇需行肌間溝臂叢阻滯的患者148例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男86例，女62例，年齡8～83歲，體質(zhì)量24～82kg，以成人居多，掌指部手術(shù)38例，前臂手術(shù)49例，上臂及鎖骨手術(shù)61例。隨機分成2組(表1)，A組為傳統(tǒng)的肌間溝臂叢阻滯，B組為突破感法肌間溝臂叢阻滯。所用臂叢阻滯藥物為0.7 %～1 %利多卡因和0.25 %～0.375 %羅哌卡因混合液。兩組患者一般資料比較及手術(shù)時間差異無顯著意義。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組阻滯起效，持續(xù)時間

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后建立靜脈輸液通路，監(jiān)測血壓、心電圖和血氧飽和度。去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患肢放于體側(cè)，用左手食指確定前中斜角肌間溝，若肌間溝不易確定，可先令患者抬頭使胸鎖乳頭肌繃緊，左手食指摸到緊繃的鎖骨頭外緣，再令患者頭放平使肌肉松弛，觸摸的手指慢慢向外滑，當(dāng)滑過一條肌肉時即前斜角肌，若繼續(xù)向外摸，可觸及一個大小相同的肌肉為中斜角肌，兩肌之間的凹陷部即前中斜角肌間溝，呈下寬上窄的三角形，底端一橫斜形肌肉即肩胛舌骨肌，于此肌間隙按壓患者訴手臂麻木，酸脹或有異感。將小兒頭皮針尖端磨鈍，右手持針與皮膚垂直刺入，針尖略朝尾、后方向緩慢進針，當(dāng)穿過椎前筋膜時有明顯的突破感，深約1～1.5 cm，有時有異感，回抽無血及腦脊液，固定針頭，注利多卡因和羅哌卡因混合液10～28 mL，注藥過程中反復(fù)回吸，并密切觀察患者反應(yīng)，注射后局部按摩數(shù)分鐘，幫助藥物擴散。

1.3 觀察指標(biāo)

完成神經(jīng)阻滯后，感覺阻滯標(biāo)準(zhǔn)為各神經(jīng)支配區(qū)域針刺痛覺消失，每3 min測定一次，感覺阻滯持續(xù)時間為阻滯完成到患者感覺恢復(fù)時間。運動阻滯起效標(biāo)準(zhǔn)則以手和腕部完全不能活動為完全阻滯，手指可輕微活動為部分阻滯，運動阻滯時間為阻滯完成到患者手或腕部恢復(fù)運動能力時間。阻滯前、后每5 min記錄患者BP、HR、RR、SpO2，同時記錄神經(jīng)阻滯后的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。阻滯完善，患者自覺無痛，肌松良好，不需加靜脈輔助藥者為優(yōu)；阻滯不全，于切皮時或深部組織操作，分離骨膜時有痛感，需加用鎮(zhèn)靜藥或局麻藥為良；患者感覺明顯疼痛，需更改其他麻醉方法為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS10.0軟件，計量資料采用（χ—±s）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，組間比較采用單因素方差分析進行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的BP、HR、SpO2差異無顯著意義。兩組患者的感覺神經(jīng)阻滯起效時間，運動阻滯起效時間，感覺阻滯持續(xù)時間，運動阻滯持續(xù)時間差異無顯著意義（表2）。完全運動阻滯比例和完全運動阻滯起效時間組間差異無顯著意義。B組阻滯完善，患者自覺無痛，肌松良好，不需加靜脈輔助藥者73例，占83 %，A組81.7 %；B組阻滯不全，于切皮時或深部組織操作，分離骨膜時有痛感加杜氟合劑，小劑量氯胺酮者后順利完成手術(shù)13例，占14.8 %，A組15 %；B組患者感覺明顯疼痛，需更改其他麻醉方法2例，占2.2 %，A組3.3 %（表3）。麻醉期間各組患者血流動力學(xué)均無明顯改變，無局麻藥中毒，霍納氏綜合征，喉返神經(jīng)阻滯，呼吸抑制等情況發(fā)生。

表3 兩組患者阻滯效果比較

3 討 論

經(jīng)肌間溝臂叢阻滯在臨床麻醉中較常應(yīng)用，要減少并發(fā)癥，提高阻滯效果，首先要弄清楚臂叢神經(jīng)及其毗鄰關(guān)系。臂叢是由頸5～8及胸1神經(jīng)的前支組成，臂叢5條神經(jīng)根在鎖骨下動脈的上方，共同經(jīng)過斜角骨間隙向外下方走行，其中頸5～6神經(jīng)合成上干，頸7神經(jīng)延續(xù)為中干，頸8～胸1神經(jīng)合成下干，各神經(jīng)干均分成前后兩股，在鎖骨中點后方進入腋窩，臂叢三干經(jīng)過前中斜角間隙和鎖骨下血管一起被椎前筋膜包繞，稱鎖骨下血管周圍鞘。故從肌間溝將局麻藥注入鞘內(nèi)，局麻藥上下擴散可阻滯整個臂叢，滿足上肢手術(shù)的需要。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯定位有賴于患者的配合針刺異感出現(xiàn)，針刺神經(jīng)易引起損傷，反復(fù)尋異感損傷血管引起血腫，氣胸等并發(fā)癥，面對部分不能充分合作或無法表達異感的患者則往往導(dǎo)致阻滯失敗。臨床實踐中觀察到使用小兒頭皮針便于固定，將小兒頭皮尖端磨鈍更有力于體會突破感，穿刺針斜面變鈍，損傷臂叢神經(jīng)概率降低，減少了局麻藥外滲至周圍組織，提高了麻醉成功率。

我們根據(jù)手術(shù)部位選擇進針部位，鎖骨，肩部，上臂手術(shù)取肌間溝上部平環(huán)狀軟骨進針，前臂，掌指手術(shù)取肌間溝底部緊貼肩胛舌骨肌下腹上緣進針，使麻醉阻滯更完善。局麻藥容量與麻醉范圍關(guān)系密切[1]。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位、手術(shù)時間長短選擇用藥濃度及容量，部分患者把總量分次給予，做到用藥個體化，使效果更安全可靠。我們在臨床中觀察其效果優(yōu)良率達到98.6 %，傳統(tǒng)肌間溝臂叢阻滯法的優(yōu)良率為96.7 %，兩組的成功率相似。其中B組兩例效果欠佳的均為肱骨中下段骨折，成年男性，肥胖，用藥后患者鎖骨部、肩部平三角肌止點均感覺麻木，針刺不痛，但其下部阻滯不全，貼肩胛舌骨肌下腹上緣進針，加大容量仍如此，后于全身麻醉下行手術(shù)，分析原因可能為臂叢鞘內(nèi)隔膜形成的多腔結(jié)構(gòu)妨礙了藥物向下擴散[2]。A組2例中1例為鎖骨骨折，雖有異感出現(xiàn)但效果不佳，1例為反復(fù)穿刺無法出現(xiàn)異感，并于穿刺部位出現(xiàn)血腫，遂放棄改全身麻醉。近年來，神經(jīng)刺激儀定位臂叢阻滯成功率高[3]；便攜式彩色超聲儀引導(dǎo)下麻醉，將盲探改為直視下完成，可以觀察到局麻藥擴散后是否在神經(jīng)周圍形成均勻、環(huán)繞圖像[4]，可更安全準(zhǔn)確地完成神經(jīng)阻滯操作，但其成本高，基層醫(yī)院多無此類儀器。突破感法肌間溝臂叢操作簡單[5]，麻醉效果可靠，和傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法比較，二者均有相似的臨床效果和安全性，并減少了傳統(tǒng)穿刺法反復(fù)尋找異感損傷血管引起血腫，氣胸等并發(fā)癥的可能性，在基層醫(yī)院特別對老人、小孩、肥胖，異感主訴不清楚者適用。

[1] 常業(yè)恬,孫人章.改良肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯743例[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1995,20(6):615.

[2] 徐銘軍,劉玉蘭,詹麗春.肌間溝臂叢神經(jīng)扇形阻滯法的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(4):245.

[3] 王俊博.0.375 %甲磺酸羅比卡因用于肌間溝臂叢阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(10):802.

[4] 陳學(xué)麗,張曉奕,張華.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(8):776.

[5] 余學(xué)剛,呂有文,萬海霞.手術(shù)中應(yīng)用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯改良法的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(21):50-51.

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