賈 博

（中共河南省委黨校 公共管理教研部，河南 鄭州 450002）

一、問(wèn)題的提出

質(zhì)量、效率和公平性是政府提供公共服務(wù)過(guò)程中的重要問(wèn)題。為了保證公共服務(wù)質(zhì)量，避免公共服務(wù)效率損失，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)在社會(huì)成員中的公平分配，必須對(duì)公共服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。公共服務(wù)監(jiān)管就是作為公共服務(wù)提供者的政府，運(yùn)用公共權(quán)力制定和實(shí)施規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)公共服務(wù)生產(chǎn)者進(jìn)行準(zhǔn)入、價(jià)格、質(zhì)量等方面的約束和管制。公共服務(wù)具有技術(shù)和價(jià)值雙重維度，因此，公共服務(wù)監(jiān)管既要通過(guò)技術(shù)手段的改進(jìn)，盡可能地減少和降低效率損失，又要秉持價(jià)值目標(biāo)，維護(hù)和增進(jìn)公共利益。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府提供的一項(xiàng)重要的公共服務(wù)，由于健康對(duì)于農(nóng)民的特殊價(jià)值以及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，特別是信息不對(duì)稱的廣泛存在，政府更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、價(jià)格和質(zhì)量等三個(gè)主要方面的監(jiān)管，保護(hù)和實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民的利益。在新型農(nóng)民合作醫(yī)療的運(yùn)行過(guò)程中，政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管只是手段而不是目的，不是為監(jiān)管而監(jiān)管，而是為了維護(hù)參合農(nóng)民的利益而實(shí)行監(jiān)管。在提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)公共服務(wù)的過(guò)程中，維護(hù)和實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民的利益，既是政府加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，也是構(gòu)建和改進(jìn)監(jiān)管制度的重要目標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于參合農(nóng)民來(lái)說(shuō)，最少的效率損失和最大范圍、最大程度的公平都是他們所期待的，有效率的公平和建立在公平基礎(chǔ)上的效率才是參合農(nóng)民真正的利益訴求。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度存在的主要問(wèn)題

如果以維護(hù)和實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民利益的標(biāo)準(zhǔn)審視政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管制度，當(dāng)前主要存在以下三個(gè)方面的問(wèn)題。

（一）政府監(jiān)管不力

從新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)際運(yùn)行情況來(lái)看，政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不力，既影響了監(jiān)管的效果，也使政府維護(hù)參合農(nóng)民利益的力度打了折扣。造成政府監(jiān)管不力的主要原因有兩個(gè)方面。

一是客觀原因，監(jiān)管模式影響了政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度和效果。首先，政府多重角色造成了監(jiān)管困境。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)政府既辦醫(yī)院，又管醫(yī)院；衛(wèi)生行政部門既負(fù)責(zé)制定各種監(jiān)管規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，又負(fù)責(zé)執(zhí)行各種監(jiān)管規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)；既是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政主管部門，與其有著特殊的關(guān)系（相當(dāng)一部分省、市和縣級(jí)人民醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)都是由各級(jí)衛(wèi)生行政部門的行政領(lǐng)導(dǎo)兼任）；同時(shí)，衛(wèi)生部門又承擔(dān)著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分監(jiān)管職能。這種政醫(yī)不分、管辦不分、政監(jiān)合一的監(jiān)管模式，[1]（P218）使各級(jí)政府尤其是衛(wèi)生行政部門身兼數(shù)任：既是公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總院長(zhǎng)”和利益代言人，又集政策和規(guī)則的制定者、執(zhí)行者和監(jiān)管者多重角色于一身，自己監(jiān)管自己設(shè)計(jì)的制度，角色之間的沖突以及利益之間的不兼容，造成了政府監(jiān)管困難重重和畏縮不前，不可能做到監(jiān)管到位、監(jiān)管有力，影響了政府監(jiān)管的效果。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門在行政方式的慣性作用下，往往采取行政命令的方式直接干預(yù)和控制，或是采用行政動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)式的方式進(jìn)行監(jiān)管，時(shí)而嚴(yán)控時(shí)而撒手，形成“一管就死、一放就亂”的惡性循環(huán)。相對(duì)而言，衛(wèi)生行政部門不擅長(zhǎng)基于規(guī)則的監(jiān)管，即使這些規(guī)則是由本部門制定出來(lái)的，也往往湮沒(méi)在行政命令和運(yùn)動(dòng)風(fēng)暴之中。其次，多個(gè)政府職能部門難以形成監(jiān)管合力。盡管衛(wèi)生行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較大的監(jiān)管權(quán)力：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和審批、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)資格考試的組織和批準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員職稱的晉升等。但是，除了衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管，公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要接受財(cái)政部門、發(fā)展和改革委員會(huì)、編制部門、人事部門、藥品監(jiān)督管理部門、物價(jià)部門等多個(gè)部門的監(jiān)管；民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要接受民政部門的管理?？梢钥吹?，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能，被分割成多個(gè)亞職能并交給不同的部門，這就難免會(huì)造成職能交叉、推諉扯皮的現(xiàn)象。對(duì)于“有利可圖”的監(jiān)管職能，多個(gè)部門爭(zhēng)先恐后；對(duì)于“無(wú)利可獲”的監(jiān)管職能，多個(gè)部門推來(lái)推去。這就會(huì)留下一些監(jiān)管的“空白帶”和“變動(dòng)帶”，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逃避監(jiān)管提供了制度空間和可能性。

另一方面是主觀原因，主要涉及政府在監(jiān)管過(guò)程中的利益導(dǎo)向。假定政府監(jiān)管的目標(biāo)是降低效率損失，維護(hù)公共服務(wù)的公平性，而且政府專一地追求這個(gè)目標(biāo)，那么，政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管就應(yīng)該把維護(hù)參合農(nóng)民的利益放在首位，這是理想的、應(yīng)然的狀態(tài)。但是，在實(shí)際監(jiān)管過(guò)程中，政府時(shí)常受到來(lái)自兩方面利益的干擾：一是政府機(jī)構(gòu)和公務(wù)人員自身的利益，二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。前者會(huì)促使政府在監(jiān)管中“與民爭(zhēng)利”，后者會(huì)誘導(dǎo)政府在監(jiān)管中“利益轉(zhuǎn)向”。特別是在我國(guó)現(xiàn)有的監(jiān)管模式中，作為監(jiān)管者的政府與作為被監(jiān)管者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有著復(fù)雜的利益關(guān)系，尤其是兩者在某些方面的利益一致性，為政府與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了“利益合謀”的可能性和可行性，再加之醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域嚴(yán)重的信息不對(duì)稱和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有意逃避監(jiān)管，于是，政府就被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底“俘獲”，政府的監(jiān)管行為只能流于形式，嚴(yán)重偏離公共利益方向，無(wú)法真正發(fā)揮維護(hù)參合農(nóng)民利益的作用。同時(shí)，我國(guó)政府監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式和特點(diǎn)，為影響政府監(jiān)管力度和效果的主觀利益因素提供了滋生的溫床?？梢?，政府的利己動(dòng)機(jī)與監(jiān)管身份的結(jié)合導(dǎo)致了政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不力。

（二）監(jiān)管規(guī)則滯后

在監(jiān)管規(guī)則方面，政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管規(guī)則主要沿用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的規(guī)則體系，包括四個(gè)層次。一是憲法。憲法中關(guān)于公民權(quán)利的規(guī)定是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管遵循的重要指導(dǎo)性規(guī)則。二是衛(wèi)生法律。主要有：《母嬰保健法》（1994年10月通過(guò)，1995年6月起施行），《獻(xiàn)血法》（1997年通過(guò)，1998年10月起執(zhí)行），《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年6月通過(guò)，1999年5月起施行），《藥品管理法》（1984年9月通過(guò)，2001年2月修訂，2001年12月起正式實(shí)施），《傳染病防治法》（2004年8月修訂通過(guò)，2004年12月起施行）等。三是衛(wèi)生行政法規(guī)。主要有：《中藥品種保護(hù)條例》（1992年10月發(fā)布，1993年1月起施行），《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（1999年12月通過(guò)，2000年4月起施行）?！端幤饭芾矸▽?shí)施條例》（2002年9月起施行）。四是衛(wèi)生行政規(guī)章，主要有：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年8月施行），《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（1994年9月施行），《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》（1995年7月施行），《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（1997年9月施行），《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（1999年7月施行），《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》（1999年12月施行），《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（2000年5月），《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》（2000年7月起施行），《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》（2002年7月發(fā)布，2002年9月施行），《醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行價(jià)格公示的規(guī)定》（2002年12月起施行），《處方管理辦法》（2006年11月發(fā)布，2007年5月1日起施行），《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》（2009年2月起施行），《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版），《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》（2010年3月通過(guò)，2010年8月1日起施行）等。除了上述醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的專用監(jiān)管規(guī)則之外，還有一些與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的規(guī)則，同樣適用于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管：如《價(jià)格法》、《行政事業(yè)單位工資和津貼補(bǔ)貼有關(guān)會(huì)計(jì)核算辦法》、《事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》、《事業(yè)單位登記管理?xiàng)l例》等。就監(jiān)管規(guī)則體系本身來(lái)說(shuō)是比較完善的，目前存在的突出問(wèn)題是，有些法規(guī)和規(guī)章發(fā)布時(shí)間比較早，至今還在使用。而社會(huì)形勢(shì)和人民群眾的利益訴求都發(fā)生了一定的變化，如果繼續(xù)使用這些已經(jīng)陳舊和滯后的規(guī)則，很難適應(yīng)監(jiān)管的需要，也難以實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的監(jiān)管效果。此外，有的法規(guī)和規(guī)章出自不同的職能部門，缺乏配套性和協(xié)調(diào)性，帶有部門利益的烙印，在具體細(xì)則上也有交叉和不一致現(xiàn)象，給執(zhí)行規(guī)則造成了障礙。

（三）監(jiān)管重點(diǎn)錯(cuò)位

政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要圍繞著準(zhǔn)入、價(jià)格和質(zhì)量三個(gè)方面展開，每個(gè)方面都有多層次的監(jiān)管內(nèi)容，在所有的監(jiān)管內(nèi)容中，應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重。將哪個(gè)方面的監(jiān)管內(nèi)容作為重點(diǎn)，不能以政府的監(jiān)管意愿和監(jiān)管的難易程度作為選擇標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)以“如何最大限度地保護(hù)參合農(nóng)民的利益？如何最大程度地實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民的利益”為選擇標(biāo)準(zhǔn)。如果以此標(biāo)準(zhǔn)分析政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管重點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)，目前的政府監(jiān)管存在著重點(diǎn)錯(cuò)位的突出問(wèn)題，需要加強(qiáng)監(jiān)管內(nèi)容，政府的力度不夠、措施不力，反而把大量精力、人力和物力放在了非重點(diǎn)領(lǐng)域，沒(méi)有抓住矛盾的主要方面，使監(jiān)管效果不理想。

1.準(zhǔn)入監(jiān)管

政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入監(jiān)管主要包括三個(gè)方面。

一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入監(jiān)管。這方面存在的主要問(wèn)題是醫(yī)院的所有制屬性而不是資質(zhì)成為準(zhǔn)入的門檻。盡管有關(guān)文件多次強(qiáng)調(diào)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，但是從目前醫(yī)療服務(wù)的總體格局上來(lái)看，仍然是“公立”占絕對(duì)主導(dǎo)地位。由于衛(wèi)生行政部門是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管單位，這種特殊的關(guān)系就決定了其成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性要大于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到的限制比較少、遇到的障礙比較小。因此，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入方面，我們主要實(shí)行的是建立在醫(yī)院所有制屬性基礎(chǔ)上的直接準(zhǔn)入監(jiān)管，即政府為了避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過(guò)度進(jìn)入”而造成的效率和福利損失，實(shí)行以準(zhǔn)入數(shù)量為主的直接監(jiān)管方式[1]（P226）。直接準(zhǔn)入監(jiān)管最大的好處是方便管理，難度較低，而最大的風(fēng)險(xiǎn)是抑制了競(jìng)爭(zhēng)。由于數(shù)量的限制，公立醫(yī)院的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)就意味著民營(yíng)醫(yī)院的減少，民營(yíng)醫(yī)院無(wú)法和公立醫(yī)院展開平等競(jìng)爭(zhēng)；同時(shí)，有限的資格數(shù)量，也造成了公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)不足。這就會(huì)在一定程度上形成公立醫(yī)院甚至是部分公立醫(yī)院的壟斷地位，進(jìn)一步增加政府對(duì)其進(jìn)行價(jià)格監(jiān)管和質(zhì)量監(jiān)管的難度，影響政府監(jiān)管的總體效果，進(jìn)而為這些公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了追逐自身利益最大化的制度空間。

二是醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入監(jiān)管。政府對(duì)醫(yī)師和護(hù)士的準(zhǔn)入資格監(jiān)管，主要實(shí)行職業(yè)資格考試和認(rèn)證的方式。在這方面存在的突出問(wèn)題是，目前監(jiān)管的重點(diǎn)是城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，忽略了鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入資格。鄉(xiāng)村醫(yī)生最貼近參合農(nóng)民的生活和醫(yī)療服務(wù)，他們可以給參合農(nóng)民提供隨叫隨到的醫(yī)療服務(wù)，而他們的身份和待遇卻難以保障自己的生存和發(fā)展。鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的正式身份還是農(nóng)民，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全面推開，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量加大，而他們不但沒(méi)有合法的工作身份，而且沒(méi)有固定工資。按照現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)參加考試人員學(xué)歷的規(guī)定，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生連參加考試的資格都難以取得，到2010年，全國(guó)有70萬(wàn)名村醫(yī)注定拿不到醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。①執(zhí)業(yè)資格的缺失造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的“身份危機(jī)”，影響了他們的工作積極性和從業(yè)穩(wěn)定性。

三是醫(yī)療器械的準(zhǔn)入監(jiān)管。在這方面存在兩個(gè)突出問(wèn)題。一是大型醫(yī)療設(shè)備特別是高端檢查設(shè)備的準(zhǔn)入門檻過(guò)低。政府對(duì)這方面的監(jiān)管不嚴(yán)格，造成大型醫(yī)療設(shè)備特別是高端檢查設(shè)備盲目引進(jìn)，一哄而上，在城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度密集，在農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難覓蹤跡。添置這些設(shè)備的資金特別是一些耗巨資進(jìn)口的高端設(shè)備就成為不必要檢查和重復(fù)檢查的根源，提高了參合農(nóng)民患者的自付比例，增加了參合農(nóng)民患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二是農(nóng)村醫(yī)療器械準(zhǔn)入監(jiān)管不到位。在農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在著一次性無(wú)菌醫(yī)療器械購(gòu)置隨意、重復(fù)使用等現(xiàn)象，尤其是一些非法企業(yè)生產(chǎn)的一次性無(wú)菌醫(yī)療器械流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的隱患。

2.價(jià)格監(jiān)管

政府在價(jià)格監(jiān)管方面的問(wèn)題與公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制密切相關(guān)。改革開放以來(lái)，政府將計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代對(duì)公立醫(yī)院的全額財(cái)政撥款改成了財(cái)政補(bǔ)助，但是，政府有限的財(cái)政補(bǔ)助無(wú)法維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，而醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值相去甚遠(yuǎn)，于是，政府不能給錢，就開始給公立醫(yī)院各種各樣的創(chuàng)收政策，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”逐漸成了公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍做法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2003年至2009年，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助占平均每所醫(yī)院總收入的比例分別是：7.49%，6.22%，5.98%，6.39%，6.98%，6.97%，7.34%；而同時(shí)期藥品收入占平均每所醫(yī)院總收入的比例分別是：43.7%，40.02%，42.75%，41.52%，41.67%，42.28%，42.17%。在衛(wèi)生部門所屬的四級(jí)綜合醫(yī)院，盡管同時(shí)期門診藥品收入占平均每所醫(yī)院總收入的比例呈現(xiàn)小幅度下降的趨勢(shì)，但是其所占比例的絕對(duì)數(shù)是門診掛號(hào)費(fèi)、檢查收入所占比例絕對(duì)數(shù)的數(shù)倍。2009年，綜合醫(yī)院門診病人均醫(yī)藥費(fèi)159.5元，其中：藥費(fèi)81.2元，占50.9%，比上年增加7.2元，上漲0.4個(gè)百分點(diǎn)；檢查治療費(fèi)48.6元，占30.5%，比上年增加3.3元，下降0.4個(gè)百分點(diǎn)。2009年綜合醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)5951.8元，其中：藥費(fèi)2619.8元，占44.1%，比上年增加219.4元，上漲0.2個(gè)百分點(diǎn)；檢查治療費(fèi)2035.8元，占34.2%，比上年增加148元，上漲0.8個(gè)百分點(diǎn)。②可見，政府對(duì)藥品價(jià)格監(jiān)管存在問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏離醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，而藥品收入成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來(lái)源，藥品費(fèi)用成為包括參合農(nóng)民在內(nèi)的患者醫(yī)療費(fèi)用支出的主要項(xiàng)目。

3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管

政府在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管方面嚴(yán)重缺位。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由服務(wù)過(guò)程和結(jié)果兩個(gè)方面共同決定的，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程主要包括問(wèn)診、檢查、處方以及治療方案的決策，是一個(gè)綜合分析、判斷和選擇的過(guò)程。由于醫(yī)療服務(wù)具有高交互性和嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，因此對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的監(jiān)管是非常困難的。比醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)管更困難的是對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的監(jiān)管。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)結(jié)果不僅與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程密切相關(guān)，而且受到患者自身的身體狀況、心理素質(zhì)、生活環(huán)境、家庭結(jié)構(gòu)等多方面因素的共同作用和影響?？偟膩?lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的可測(cè)性差，對(duì)政府監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管領(lǐng)域，現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度缺乏獨(dú)立性，基本上成為內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督的方式，患者即使對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程或結(jié)果有異議，也難以申訴成功。所以，我們可以看到，最近幾年來(lái)，全國(guó)各地愈演愈烈、不斷升級(jí)的醫(yī)患沖突，其根源在于對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不滿。政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，相對(duì)更重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的監(jiān)管，而對(duì)服務(wù)過(guò)程的監(jiān)管，更重視從診療人次、床位利用率、醫(yī)生工作負(fù)荷、診斷符合率、醫(yī)院感染率、急危重癥搶救成功率等方面進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心問(wèn)題卻極少觸及，這就難免會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和結(jié)果的監(jiān)管缺位。由于政府監(jiān)管的缺位，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重視不足，或者存在重視過(guò)程甚于重視結(jié)果的片面傾向。

此外，近年來(lái)，我國(guó)藥品安全問(wèn)題不時(shí)發(fā)生，也暴露了政府在藥品質(zhì)量監(jiān)管方面的問(wèn)題。盡管我國(guó)設(shè)置了獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)——國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局，但是，由于利益俘獲，以及缺乏對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)權(quán)力的制約和問(wèn)責(zé)，政府對(duì)藥品質(zhì)量監(jiān)管沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用，對(duì)患者安全用藥和人民的生命構(gòu)成了較大的傷害。尤其是對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量監(jiān)管更顯不足。城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府監(jiān)管的重點(diǎn)，藥品采購(gòu)流程相對(duì)規(guī)范，藥品質(zhì)量相對(duì)有保證。而政府對(duì)農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量監(jiān)管的重視不夠，再加上農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是處于中心地域，存在著信息相對(duì)閉塞，操作流程不夠規(guī)范，藥品安全意識(shí)不高，藥品安全知識(shí)不足等種種影響因素，給不法企業(yè)提供了可乘之機(jī)，形成藥品質(zhì)量的隱患。

三、健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度的對(duì)策

針對(duì)上述問(wèn)題，政府應(yīng)當(dāng)改進(jìn)監(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，更好地保護(hù)參合農(nóng)民的利益。為此，應(yīng)當(dāng)從以下三個(gè)方面努力。

（一）理順政府職責(zé)關(guān)系

首先，按照“政事分開、管辦分開”的原則，改革政府衛(wèi)生行政部門與公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益關(guān)系，衛(wèi)生行政部門主要應(yīng)當(dāng)承擔(dān)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、各種規(guī)則、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能，而不應(yīng)再作為公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代言人和經(jīng)營(yíng)管理者。其次，理順政府部門間關(guān)系。多個(gè)政府職能部門在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面的職責(zé)交叉，是影響監(jiān)管效果的重要制度因素。因此，要進(jìn)一步理清政府職能部門的不同監(jiān)管重點(diǎn)和監(jiān)管職能，減少職能交叉和推諉扯皮的現(xiàn)象。政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能不宜分得過(guò)細(xì)，而應(yīng)當(dāng)合并相同或相似的職能，交給一個(gè)部門監(jiān)管。在合理分解職能的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)以制度的形式明確各個(gè)職能部門的監(jiān)管責(zé)任。政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)規(guī)則制定者和執(zhí)行者的相對(duì)分離，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的相對(duì)獨(dú)立性，最大限度地發(fā)揮政府監(jiān)管作用。同時(shí)，行使監(jiān)管職能的政府機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)接受同級(jí)政府監(jiān)察部門和同級(jí)人大的監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)對(duì)監(jiān)管者的監(jiān)督，避免、減少和查處“監(jiān)管俘獲”現(xiàn)象。

（二）完善監(jiān)管規(guī)則體系

首先，及時(shí)修訂有關(guān)規(guī)則。從以上分析可以看到，盡管政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管規(guī)則比較全面，但是相當(dāng)一部分規(guī)則是上個(gè)世紀(jì)八九年代或本世紀(jì)初制定的，因此，存在著與當(dāng)前社會(huì)形勢(shì)和人民群眾的利益訴求有一定偏差的問(wèn)題，影響了監(jiān)管效果。因此，應(yīng)當(dāng)抓緊修訂有關(guān)規(guī)則，使之與人民群眾的利益需求和政府監(jiān)管重點(diǎn)相一致。其次，制定專門規(guī)則。政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管基本上是沿用監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)則體系，盡管這些規(guī)則都適用于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。但是，這些規(guī)則相對(duì)比較分散，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊性的關(guān)注度不足。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層次較多，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，還會(huì)有更多的公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入，考慮到政府的監(jiān)管重點(diǎn)和監(jiān)管規(guī)則的透明度、清晰性，有必要制定專門針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管規(guī)則，明確監(jiān)管目標(biāo)、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管重點(diǎn)、監(jiān)管程序、監(jiān)管效力等重要問(wèn)題。最后，加強(qiáng)中醫(yī)藥方面的監(jiān)管規(guī)則建設(shè)。中醫(yī)藥是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)所在，由于我國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的影響，農(nóng)民群眾對(duì)中醫(yī)藥也有著深厚的感情。政府應(yīng)當(dāng)致力于弘揚(yáng)和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，在提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)公共服務(wù)的過(guò)程中，凸顯中醫(yī)藥的地位和作用。政府應(yīng)當(dāng)加快制定有關(guān)規(guī)則體系，使中醫(yī)藥事業(yè)在有序監(jiān)管中發(fā)揚(yáng)光大，發(fā)揮守護(hù)農(nóng)民健康的重要作用。

（三）調(diào)整監(jiān)管重點(diǎn)

首先，在準(zhǔn)入監(jiān)管方面，應(yīng)當(dāng)以資質(zhì)而不是所有制屬性作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的資格，將服務(wù)質(zhì)量高、服務(wù)態(tài)度好、得到群眾公認(rèn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序、良性的競(jìng)爭(zhēng)，擴(kuò)大參合農(nóng)民就醫(yī)的選擇范圍，滿足參合農(nóng)民多層次需求。在醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入方面，應(yīng)當(dāng)將鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份認(rèn)證作為重點(diǎn)工作。通過(guò)培訓(xùn)、組織專門考試認(rèn)證等形式，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平，將他們的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格合法化，進(jìn)一步提高他們的待遇，穩(wěn)定隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

其次，在價(jià)格監(jiān)管方面，可以根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入近年上漲幅度，適當(dāng)提高掛號(hào)費(fèi)等能夠直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，縮小兩者之間的不合理差距。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥品和檢查價(jià)格的監(jiān)管，加大對(duì)藥品和檢查價(jià)格的監(jiān)管和處罰力度，努力降低藥費(fèi)和檢查費(fèi)在參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用中的比例，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保護(hù)和實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民的利益。將政府醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)的制定過(guò)程與民主的程序結(jié)合起來(lái)，以聽證會(huì)的形式廣泛聽取各級(jí)政府監(jiān)管部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民的意見和建議，在協(xié)調(diào)多方利益的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)合理定價(jià)。目前，政府加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的措施主要有兩個(gè)方面。一是單病種付費(fèi)，這是有效限制和監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理收費(fèi)和價(jià)格虛高的有效措施之一。但是，單病種付費(fèi)也受到一些限制，比如有無(wú)其他并發(fā)癥的問(wèn)題；同時(shí)，這種付費(fèi)方式會(huì)不會(huì)促成醫(yī)療服務(wù)的“短視”，對(duì)參合農(nóng)民患者造成預(yù)后的精神和物質(zhì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，有待在實(shí)踐當(dāng)中進(jìn)一步探索和解決。二是逐步建立國(guó)家基本藥物制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為。

再次，在服務(wù)監(jiān)管方面，要實(shí)現(xiàn)過(guò)程和結(jié)果并重的監(jiān)管，而不應(yīng)偏廢或忽略任何一個(gè)方面。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)從以下三個(gè)方面努力。第一，建立標(biāo)準(zhǔn)。政府應(yīng)當(dāng)在公開征求意見的基礎(chǔ)上，盡快制定科學(xué)的、全面的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，既應(yīng)當(dāng)包括對(duì)服務(wù)過(guò)程的監(jiān)管內(nèi)容，更應(yīng)當(dāng)突出對(duì)服務(wù)結(jié)果的監(jiān)管內(nèi)容。第二，發(fā)展循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代以來(lái)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科，其核心主張是：任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)，制定科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的，倡導(dǎo)在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合?？梢姡C醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新和發(fā)展，通過(guò)這門學(xué)科的引進(jìn)、學(xué)習(xí)和發(fā)展，可以使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員樹立新的治療理念，在診療過(guò)程中更多地考慮人文因素，注重過(guò)程與結(jié)果的結(jié)合，有利于改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)療效和效益的統(tǒng)一。第三，推廣電子病歷。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)和發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)逐步推廣電子病歷。與紙質(zhì)病歷相比，電子病歷有三個(gè)優(yōu)點(diǎn)。一是信息全面，不僅包括疾病診斷記錄，而且包括出生、免疫、體檢記錄等信息，實(shí)際上就是個(gè)人的健康檔案。二是使用方便，不管患者流動(dòng)到何處，只要有計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)，就可以獲取一個(gè)人的健康信息，可以隨時(shí)隨地檢索和瀏覽。三是便于監(jiān)管，減少了查找紙質(zhì)病歷的人力和時(shí)間消耗，既方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層隨時(shí)追蹤和監(jiān)督醫(yī)生的處方和治療方案，又便于政府職能部門以背靠背的方式監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)過(guò)程和結(jié)果的質(zhì)量?jī)?yōu)劣，避免和減少了人情和面子對(duì)政府監(jiān)管的影響。同時(shí)，電子病歷的使用和推廣，也可以為解決醫(yī)療糾紛和加強(qiáng)醫(yī)患溝通提供新的途徑。

[1]黃云鵬.公共服務(wù)監(jiān)管研究——以中國(guó)教育、醫(yī)療監(jiān)管為例[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2008.

［注 釋］

①政協(xié)委員建議改善村醫(yī)工作條件提高村醫(yī)待遇，見中國(guó)網(wǎng)http://lianghui.china.com.cn/2011/2011-03/04/content_22056561.htm。

②根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2010年）》相關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算所得。