趙華芳，王志勇，李寶棟，康偉格

血管性癡呆（vascular dementia，VD）包括缺血性或出血性腦血管病或心腦循環(huán)障礙引起的低灌注所致的各種臨床癡呆。VD在我國被公認為發(fā)病率僅次于阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）的癡呆類型，臨床治療尚無確切、有效的治療藥物。為此，本研究在中醫(yī)辨證分型的基礎上采用中西醫(yī)結合治療氣虛血瘀型VD患者，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 ①符合血管性癡呆診斷標準，臨床癡呆評定量表（CDR）輕度或中度標準，Hahinski缺血量表評分≥7分；簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分10分～26分，即輕中度癡呆患者。②有腦血管病證據(jù)，患者頭顱CT或磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）證實多發(fā)腔隙性腦梗死、重要部位單發(fā)腦梗死、多發(fā)脫髓鞘病變、顱內大動脈狹窄、閉塞。③癡呆與腦血管病變有明顯因果關系，即腦血管病后3個月內出現(xiàn)的癡呆。

1.2 排除標準 ①其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或全身性疾病所致的癡呆者，如AD病、Pick病、路易體癡呆、腦炎后遺癥、癲癇、Huntington病、糖尿病、嚴重貧血等；②外傷導致的認知功能障礙，有精神疾病患者；③嗜酒，有吸毒史、精神類藥物濫用者；④在過去60 d內曾用過與此次試驗用藥作用類似或與試驗用藥相拮抗的藥物而影響試驗藥物療效判斷者。

1.3 臨床資料 所有80例均為我院住院患者，按患者就診順序隨機分配到治療組或對照組，每組40例。治療組男24例，女16例；年齡47歲～88歲，平均61.05歲；病程3個月～20個月，平均11.97個月；受教育年限5年～15年，平均10.23年。對照組男22例，女18例；年齡47歲～85歲，平均63歲；病程3個月～21個月；受教育年限6年～16年，平均11.37年，兩組患者在性別構成、年齡、病程及受教育程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.4 治療方法 對兩組患者存在的血管性認知功能障礙的危險因素，如高血糖、高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒等進行積極的干預和管理，加強腦血管病保健的宣教工作?；A治療包括口服阿司匹林片抗血小板聚集及對癥降血壓、血糖、調脂、改善腦循環(huán)等。治療組予補陽還五湯加味，基礎方：黃芪30 g，人參15 g，歸尾10 g，赤芍10 g，地龍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，白術10 g，膽南星10 g，遠志10 g，甘草10 g。隨證加減：痰熱之證明顯者加黃芩、竹茹各10 g；頭暈目眩者加天麻10 g；失眠多夢加炒棗仁20 g，茯神木10 g；耳鳴耳聾者加磁石15 g；大便秘結者加大黃10 g（后下）；腎精虧虛加用生地、熟地、山萸肉各10 g。每日1劑，水煎取200 m L藥液，分2次空腹溫服。胞磷膽堿注射液0.5 g加入生理鹽水250 m L中靜脈輸注，每日1次。3周為1個療程。對照組予尼膜地平（尼膜同）片30 mg，每3次口服，3周為1個療程。

1.5 療效評價標準 采用MMSE檢測患者治療前后的認知功能，采用日常生活能力量表（ADL）評定治療前后的日常生活能力，以MMSE評分為主要參考指標，治療后MMSE評分升高≥20%為顯效；12%～20%為有效；＜12%為無效。

1.6 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后MMSE和ADL評分比較 兩組治療前MMSE和ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后MMSE和ADL評分較治療前明顯提高（P＜0.01），但治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組治療前后MMSE、ADL評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后MMSE、ADL評分比較（±s） 分

組別 n MMSE評分治療前 治療后ADL評分治療前 治療后治療組 40 18.13±2.68 23.53±2.941）2） 51.13±5.62 67.03±6.121）3）對照組 40 18.20±3.84 21.53±4.111） 51.28±6.07 60.40±6.051）與同組治療前比較，1）P＜0．01；與對照組治療后比較，2）P＜0．05，3）P＜0.01

3 討 論

腦是人的生命活動中樞，主宰著人的精神意識。被喻為“髓之?！薄霸裰薄熬髦?，腦功能的正常發(fā)揮有賴于陰精和陽氣的轉化輸注正常，故有曰“兩精之搏謂之神”。癡呆是因久病年老、情志、痰瘀痹阻等造成的痰瘀痹阻腦絡或髓減腦消，神機失用病癥。輕癥可見淡漠少言，反應遲鈍，健忘等癥；重則外出不知歸途，親疏不辨，不知饑，不欲食，言辭顛倒，閉門獨居，二便失禁等，喪失生活自理能力。血管性癡呆中醫(yī)臨床表現(xiàn)為本虛標實，多由于久病不愈、年邁體衰而氣血不足，氣虛無力推動血液運行，必然導致瘀血阻絡；另外，脾氣虛、脾失健運，痰熱阻滯經(jīng)絡，燔灼津液，液耗血滯。瘀血于上，氣血運行不暢，腦與臟腑之氣不能順接，使人善忘?！鹅`樞·大惑論》記載：“黃帝曰：人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也”。明代方偶《醫(yī)林繩墨》亦有“瘀血在上，令人善忘”之說。現(xiàn)代中醫(yī)將癡呆的病因歸結為年邁體虛，七情所傷，久病耗損等，均與血運不暢，腦脈痹阻息息相關，故氣血虧虛，瘀阻腦脈為血管性癡呆主要發(fā)病機制，虛、瘀在血管性癡呆的發(fā)病機制中處于核心部位，從臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證型患者所占比例較高，國內學者這方面的論著較多［1］，從虛從瘀治療血管性癡呆的臨床實踐也很多［2，3］。

現(xiàn)代醫(yī)學認為血管性癡呆的發(fā)生是多種致病因素綜合作用的結果，血管性癡呆的危險因素涵蓋高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等眾多危險因素［4］。臨床表現(xiàn)為多梗死性癡呆、多發(fā)性腔隙性梗死癡呆、大面積腦梗死癡呆、皮質下動脈硬化性腦?。╞inswanger disease）、淀粉樣血管變性（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、常染色體顯性遺傳病合并皮質下梗死和白質腦病（CADASIL）、常染色體隱性遺傳性腦動脈病及動脈硬化伴皮質下梗死及白質腦病（CARASIL）等多種腦血管病變表現(xiàn)形式。西醫(yī)臨床的治療在于積極調控發(fā)病因素、改善腦循環(huán)、腦代謝、清除自由基等治療。這些治療類同于中醫(yī)活血化瘀、補血益氣、填精補髓等治療。故以此為基礎，對于表現(xiàn)為氣虛血瘀為主癥的患者，中醫(yī)補益氣血、活血化瘀、醒腦開竅為治則，改善血流動力學，結合西醫(yī)改善腦細胞功能，促進智能恢復的辦法治療血管性癡呆往往能取得較好療效。國外多個研究證明卒中后的認知功能下降比卒中復發(fā)更為常見，公開報道的卒中后1年內VD的發(fā)生率約7%，25年后VD發(fā)生率可達41%［5］，且各年齡段卒中后認知損傷程度都與年齡呈正相關，且65歲～85歲患者卒中后5年內癡呆發(fā)生率呈持續(xù)增加趨勢［6］。Dong等［7］薈萃分析報道，我國60歲～80歲老年人中VD發(fā)病率明顯低于歐美（0.8%），但亦呈增長趨勢，其中血管性癡呆約占25.5%，僅次于AD。已經(jīng)發(fā)生的血管性癡呆，無論傳統(tǒng)醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學均無特異性治療方法。積極減少危險因素、改善腦血流、改善腦功能成為治療關鍵。

補陽還五湯為中醫(yī)治療氣虛血瘀型中風病的經(jīng)典方劑。方中重用生黃芪，大補元氣，使氣旺則血行，瘀消而不傷正，為君藥。配以當歸尾活血和血，具有化瘀不傷血之妙，是為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸尾活血祛瘀；地龍長于行散走竄，通經(jīng)活絡，均為佐藥。各藥合用，使氣足以推動血行，瘀去絡通；加用人參、白術、甘草健脾益氣，石菖蒲、郁金、膽南星以豁痰醒神，遠志安神益智。諸藥合用共奏活血通脈、化痰開竅之功。借助于現(xiàn)代技術手段的基礎研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯能保護缺血對海馬CAl區(qū)神經(jīng)元的損傷［7］，能夠顯著提高缺血損傷沙鼠的記憶能力［8］。

胞磷膽堿是一種內源性的核苷，其主要組分膽堿和胞嘧啶核苷易透過腸道和血腦屏障被吸收，人體內以中間產(chǎn)物的形式主要參與3個代謝過程：①參與卵磷脂的合成（神經(jīng)元及微粒體膜上卵磷脂的合成過程中胞磷膽堿的形成是限速步驟）；②為乙酰膽堿合成提供膽堿并限制膜合成過程膽堿的利用；③氧化后形成甜菜堿，成為甲基供體。在動物實驗中胞磷膽堿有生物活性，能夠修復缺血性神經(jīng)元損傷，增強神經(jīng)元的可塑性［9］，增加乙酰膽堿和多巴胺的含量，能夠通過主要谷氨酸轉運體EAAT2的重新分布增加谷氨酸的攝取［10］。在慢性腦低灌注動物模型實驗中，對于年老大鼠，胞磷膽堿能增加多巴胺的釋放，改善記憶，防止出現(xiàn)認知損傷，且發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生這種療效的微觀基礎為神經(jīng)元的樹突復雜程度變化和樹突棘密度的增加［11］。還有研究發(fā)現(xiàn)胞磷膽堿能夠增加中風患者外周血中骨髓來源的內皮原始細胞的含量，這些原始細胞參與梗死后神經(jīng)元的修復過程，故能加快急性缺血性中風患者的恢復［12］?？傊啄憠A對于梗死后的神經(jīng)元修復、保護作用已有較多的文獻報道，臨床使用安全性可以說很高，偶有一過性血壓下降、失眠、興奮及給藥后發(fā)熱等不良反應，停藥后即可消失，不需要特殊處理。最近，國外已有大樣本、長療程的胞磷膽堿治療急性中風病后癡呆的報道，長達6個月的治療仍然安全，且1年后時間定向力、注意力、執(zhí)行功能與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［13］。說明該藥物具有很高的安全性、有效性。

本研究結果顯示，補陽還五湯加味聯(lián)合胞磷膽堿組療效明顯優(yōu)于對照組，表明兩種有效藥物的聯(lián)合治療血管性癡呆臨床效果明顯，能夠顯著改善患者認知功能及日常生活能力。

［1］ 馬宏博，司國民，彭敏.血管性癡呆中醫(yī)證候分布規(guī)律文獻分析［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2012，7（3）：185-186.

［2］ 孔令越.顏德馨教授以氣血為綱辨證治療血管性癡呆經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，2005，23（8）：4-5.

［3］ 包祖曉，胡靈敏，朱靖.柯干從氣虛血瘀論治血管性癡呆的經(jīng)驗［J］.中國醫(yī)藥學報，2004，19（8）：492-493.

［4］ 蘭曉陽，楊國鋒，譚紀萍，等.血管性癡呆危險因素的研究現(xiàn)狀［J］.中華老年多器官疾病雜志，2012，11（3）：168-171.

［5］ Alvarez-Sabín J，Román GC.Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke［J］.Stroke，2011，42（1 Suppl）：S40-S43.

［6］ Douiri A，Rudd AG，Wolfe CD.Prevalence of poststroke cognitive impairment：South London Stroke Register 1995-2010［J］.Stroke，2013，44（1）：138-145.

［7］ Dong MJ，Peng B，Lin XT，et al.The prevalence of dementia in the people’s republic of China：A systematic analysis of 1980-2004 studies［J］.Age Ageing，2007，36（6）：619-624.

［8］ 李君，錢濤，高維娟，等.補陽還五湯對血管性癡呆大鼠行為學和海馬神經(jīng)元形態(tài)學的影響［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2010，8（1）：69-71.

［9］ 苗光新，孔維，姜一，等.補陽還五湯預處理對沙鼠腦缺血再灌注海馬微血管及學習記憶的保護作用［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（8）：1090-1092.

［10］ Hurtado O，Cárdenas A，Pradillo JM.A chronic treatment with CDP-choline improves functional recovery and increases neuronal plasticity after experimental stroke［J］.Neurobiol Dis，2007，26（1）：105-111.

［11］ Ye J，Lin H，Mu J.Effect of basic fibroblast growth factor on hippocampal cholinergic neurons in a rodent model of ischaemic encephalopathy［J］.Basic Clin Pharmacol Toxicol，2010，107（6）：931-939.

［12］ Lee HJ，Kang JS，Kim YI.Citicoline protects against cognitive impairment in a rat model of chronic cerebral hypoperfusion［J］.J Clin Neurol，2009，5（1）：33-38.

［13］ Sobrino T，Hurtado O，Moro MA，et al.The increase of circulating endothelial progenitor cells after acute ischemic stroke is associated with good outcome［J］.Stroke，2007，38（10）：2759-2764.