徐岳峰

腦出血是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，高血壓是腦出血最常見病因，全國每年卒中發(fā)病150～200萬，約30%為腦出血，其中35%～52%死亡，而腦出血存活者中50%～70%患者遺留癱瘓、失語、智能障礙等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［1，2］。高血壓性腦出血血腫清除主要采用血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、單純鉆孔抽流術(shù)、立體定向血腫碎吸術(shù)、YL-1型針血腫穿刺碎吸法等手術(shù)方式［3，4］。顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、費(fèi)用低、療效肯定，可明顯提高高血壓腦出血患者的治愈好轉(zhuǎn)率，我院從2010年11月—2012年11月采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者205例，并與常規(guī)治療120例作比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)組205例，男117例，女88例；年齡30歲～75歲，平均52.5歲；40歲以下16例，51歲～60歲113例，61歲以上76例。常規(guī)組120例，男74例，女56例；年齡32歲～70歲，平均53.5歲；40歲以下3例，51歲～60歲34例，61歲以上34例。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部病例均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并均在急性期經(jīng)頭顱CT檢查確診，均有明確5年～6年高血壓病史，平時(shí)血壓160～180／90～100 mm Hg。

1.2 臨床表現(xiàn) 多為突然發(fā)病，表現(xiàn)頭痛、嘔吐，不同程度肢體無力、活動(dòng)受限，意識障礙，躁動(dòng)不安，言語不清，大小便失控。手術(shù)組入院時(shí)Glasgow評分3分～5分106例，6分～9分65例，10分～12分34例；偏癱155例，四肢癱10例，無肢體障礙者40例；頭痛76例，惡心嘔吐85例，各種失語44例，雙側(cè)病理征陽性68例，單側(cè)病理征陽性137例。出血部位：基底節(jié)區(qū)127例，丘腦58例，腦葉20例，其中破入腦室成鑄型者21例；出血量100 m L16例。常規(guī)組入院時(shí)局部血腫在11 m L～16 m L，未破入腦室，Glasgow評分13分，均無腦干受壓表現(xiàn)，且患者家屬拒絕手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 對條件適合的病例，在腦出血后周圍水腫發(fā)生之前應(yīng)盡早微創(chuàng)手術(shù)減輕血腫對腦組織的壓迫，盡可能地引流血塊，減少其對周圍腦組織的損害，減輕腦水腫的程度，從而提高治愈率及患者生存質(zhì)量，但超早期手術(shù)可能增加再出血，病情進(jìn)行性加重，很快出現(xiàn)腦疝者宜超早期微創(chuàng)手術(shù)，如病情平穩(wěn)則6 h后再手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)指征 血腫位于大腦半球、小腦和腦干各部位，并有明顯的壓迫癥狀；病情緊急（如腦疝晚期），需要迅速清除血腫，挽救生命；病人生命體征平穩(wěn)，排出積血有可能促進(jìn)腦功能恢復(fù)；高齡病人和心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后的危重病人也可慎重考慮手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)治療 首先手術(shù)前控制血壓。在頭顱CT下定位，計(jì)算X、Y、Z軸數(shù)據(jù)，靶點(diǎn)選擇在血腫中心或偏后部位，2%利多卡因局部浸潤麻醉，顱錐鉆頭接一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，由定位處錐入達(dá)顱內(nèi)硬腦膜，去顱錐，手動(dòng)緩慢將穿刺針?biāo)腿?，退出針芯，接引流管，? mL注射器負(fù)壓適當(dāng)吸引。術(shù)中間斷吸引，一定要保證在血腫內(nèi)操作，吸出陳舊性血量應(yīng)控制血腫總量的70%～80%，最后接引流袋，根據(jù)引流情況給予適量尿激酶溶解。若引流液已無明顯血液，或經(jīng)頭顱CT復(fù)查血腫已基本清除，遂將引流管拔除。引流時(shí)間一般為3 d～5 d。

對窄長條狀血腫可選擇雙入路（額部即頂枕部）手術(shù)。對于血腫破入腦室系統(tǒng)者，則采取在血腫清除術(shù)并置管引流同時(shí)，行單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺置管，內(nèi)注入少量尿激酶，促進(jìn)血腫的排出及吸收。

血腫抽吸清除治療同時(shí)配合常規(guī)治療。如保持呼吸道通暢、止血、降顱壓、調(diào)整血壓、預(yù)防感染及消化道出血、腎衰竭等并發(fā)癥，神經(jīng)營養(yǎng)藥物（注射用奧拉西坦歐來寧）、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧等。

手術(shù)組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)配合常規(guī)治療；對照組僅采用常規(guī)治療。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 用日常生活能力分級法（ADL），Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)，可獨(dú)立生活；Ⅲ級：需要人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級：臥床但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)或死亡。Ⅰ級～Ⅳ級為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

205例高血壓腦出血患者經(jīng)過微創(chuàng)立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)，其中有效185例，生存患者表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動(dòng)感覺障礙等癥狀和體征，其中65例達(dá)到完全康復(fù)，未留有后遺癥，社會(huì)參與能力好；有86例留有輕中度肢體偏癱，但一般生活可自理，無大小便失禁，其中10例術(shù)后再出血，第2次微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后存活；39例偏癱明顯，需家屬護(hù)理；不同類型失語19例。顱內(nèi)血腫清除術(shù)后死亡24例，其他7例，病死率12%。3例再出血腦疝形成搶救無效臨床死亡。7例再出血并發(fā)枕骨大孔疝，家屬放棄，隨訪死亡。2例術(shù)后第4天肺部感染嚴(yán)重，持續(xù)高熱，應(yīng)用抗生素效果不佳，自動(dòng)出院，隨訪死亡。

按照療效評價(jià)指標(biāo)，常規(guī)治療組35例治愈，90例有效，30例無效，其中23例死于腦疝，7例死于肺部感染。手術(shù)組血腫消失時(shí)間8.28 d±2.47 d，住院時(shí)間13.00 d±5.67 d，治愈率31.7% 有效率90.2%。對照組血腫消失時(shí)間16.84 d±6.20 d，住院時(shí)間25.43 d±5.62 d，治愈率25.0%，有效率75.0%。手術(shù)組血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間較對照組明顯縮短（P＜0.05），治愈率、有效率高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療效果評定（ADL） 例

3 討 論

高血壓腦出血是中老年常見病，傳統(tǒng)內(nèi)外科治療病死率、殘疾率高，主要原因是：內(nèi)科保守治療血腫不能清除，局部腦組織持續(xù)受壓及血漿、血球成分和其他血管活性物質(zhì)對腦組織造成損害；開顱手術(shù)需全麻、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷太大，水腫反應(yīng)大，病死率高，死亡率高達(dá)28%～48%［6］。存活后遺癥多，花費(fèi)極大。微創(chuàng)“硬通道”“軟通道”均簡便易行，安全、適應(yīng)證較廣，損傷直徑僅3 mm，依據(jù)CT即可快速定位，床旁、CT室內(nèi)立即進(jìn)行手術(shù)，能迅速建立通道，通過抽吸、沖洗、粉碎、液化引流顱內(nèi)血腫，配合尿激酶的應(yīng)用，及時(shí)地緩解顱內(nèi)壓力，最大限度的清目除血腫，減輕腦水腫，明顯降低病死率（8.6%～24.3%）［7］、殘疾率，是目前高血壓腦出血比較理想的救治方法。

3.1 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)原理 采用CT引導(dǎo)下定位，利用一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流以達(dá)到清除血腫的目的。這種方法要求設(shè)備簡單，費(fèi)用低，床邊即可施行，手術(shù)穿刺針外徑僅3 mm。為硬通道固定于顱骨上，穩(wěn)定性和密閉性均較好。沖洗針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血塊的面積大，引流效果好。且副反應(yīng)少、療效高，為治療高血壓腦出血拓寬了治療途徑。它使顱內(nèi)血腫清除術(shù)更加安全、精細(xì)。有對正常組織損傷小、引流較徹底及設(shè)備簡單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)存在的問題 除了病人心肺等重要臟器功能衰竭；凝血功能明顯障礙；處于腦死亡者等情況，作為微創(chuàng)手術(shù)絕對禁忌證。此外，對于出血量極大的患者，為了有效止血及最大程度減壓，優(yōu)先選擇開顱手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)的缺點(diǎn)是不能在直視下手術(shù)，穿刺有一定的盲目性，穿刺點(diǎn)不理想影響治療效果，再出血或穿刺損傷血管時(shí)不能結(jié)扎止血，尤其動(dòng)脈瘤時(shí)穿刺可能直接危及生命，故如懷疑血管瘤時(shí)應(yīng)放棄微創(chuàng)手術(shù)，準(zhǔn)確的三維定位有助于減少穿刺靶點(diǎn)偏差，抽吸負(fù)壓不可過大，沖洗緩慢用力。

3.3 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)優(yōu)勢 目前現(xiàn)有的高血壓性腦出血治療手段中微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)有其明顯的優(yōu)勢：保守治療的病死率為70%～85%；外科手術(shù)治療并不能降低病死率，開顱手術(shù)治療可以在直視下最大限度地清除血腫，但需要全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長，失血多，腦缺氧和腦損傷重；術(shù)后腦水腫明顯，意識障礙持久，對全身臟器干擾大，感染發(fā)生率高［8］。而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，簡便易行，再局部麻醉下病床邊即可完成，手術(shù)操作僅10 min～20 min即可完成，節(jié)省了搶救時(shí)間，減少了因搬動(dòng)而誘發(fā)再出血可能，而且微創(chuàng)術(shù)采用正壓連續(xù)沖刷液化的方法，而非機(jī)械式的破碎，在治療過程中始終保持顱內(nèi)壓平衡。尤其適用于老年人及一些不能耐受全麻的患者，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證［9］。而且該手術(shù)費(fèi)用低廉并可減少住院時(shí)間，從而提高了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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參考文獻(xiàn)著錄細(xì)則

主要責(zé)任者是指對文獻(xiàn)的知識內(nèi)容或藝術(shù)內(nèi)容負(fù)主要責(zé)任的個(gè)人或團(tuán)體。主要責(zé)任者包括著者、專利申請者或?qū)＠姓咭约皡R編本的編者等。

（1）個(gè)人著者采用姓在前名在后的著錄形式。歐美著者的名可以用縮寫字母，在縮寫名后省略縮寫點(diǎn)。歐美著者的中譯名可以只著錄姓，同姓不同名的歐美著者，中譯名不僅要著錄其姓，還需著錄其名，用漢語拼音書寫的中國著者姓名不得縮寫。

例：1 李時(shí)珍 （原題：李時(shí)珍）

2 Einstein A（原題：Albert Einstein）

3 韋杰（原題：伏爾特·韋杰）

（2）著作方式相同的責(zé)任者不超過三個(gè)時(shí)，可全部照錄。責(zé)任者超過三個(gè)時(shí)，只著錄前三個(gè)責(zé)任者，其后加“，等”字或者其他與之相應(yīng)的字。

例：1 馬克思，恩格斯

2 Yelland RL，Jones SC，Eaxton KS，et al.