烏英嘎

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險現(xiàn)狀及對策研究
——以赤峰市阿魯科爾沁旗為例

烏英嘎

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

本文基于赤峰市阿魯科爾沁旗實地訪談及問卷調(diào)研，結(jié)合調(diào)查問卷分析結(jié)果，從新農(nóng)合農(nóng)牧民滿意度的影響因素、新農(nóng)合農(nóng)牧民認(rèn)知度等視角分析了現(xiàn)階段新農(nóng)合存在的一些問題，并提出相應(yīng)的改進措施.

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；赤峰市阿魯科爾沁旗；對策

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險作為一項醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)牧民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)牧民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用.

本文涉及的調(diào)研是采用整群抽樣的方法，2014年4月至2014年6月對赤峰市阿魯科爾沁旗5個蘇木、鎮(zhèn)（巴彥溫都蘇木，罕蘇木蘇木，坤都鎮(zhèn)、紹根鎮(zhèn)、扎嘎斯臺蘇木）的7個嘎查村（達拉罕，阿日呼布，巴彥呼舒，布仁塔拉，蘇布里格、呼和格日、查干諾爾）進行了入戶問卷調(diào)查及訪談，以實證與規(guī)范研究相結(jié)合，對新農(nóng)合現(xiàn)狀進行了探討.

1 存在的問題

1.1 基層醫(yī)療條件差，無法滿足農(nóng)牧民就醫(yī)需求

調(diào)查訪談的阿魯科爾沁五個蘇木鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及七個嘎查村衛(wèi)生室正在建設(shè)的居多，有的仍處于起步階段；因此醫(yī)療水平低，醫(yī)療設(shè)備急缺，藥物不足等問題，更沒有大醫(yī)院簡便的醫(yī)療設(shè)備.特別是離蘇木鎮(zhèn)遠(yuǎn)的嘎查村農(nóng)牧民，只能選擇嘎查村衛(wèi)生室，但嘎查村衛(wèi)生室就診條件無法滿足農(nóng)牧民就醫(yī)需求.農(nóng)牧民反映受傷去檢查，最起碼的X線設(shè)備都沒有.

離蘇木鎮(zhèn)遠(yuǎn)的嘎查村如查干諾爾嘎查離扎嘎斯臺蘇木衛(wèi)生院太遠(yuǎn)，還不及去紹根蘇木衛(wèi)生院；但不清楚在其他蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)能否報銷而只能選擇嘎查村私人診所就診.由此看出農(nóng)牧民對新農(nóng)合的了解和利用還是不充分；政府宣傳力度不到位.

1.2 農(nóng)牧民對新農(nóng)合服務(wù)方面的滿意度低

1.2.1 報銷情況有地域差異.調(diào)查結(jié)果顯示大部分農(nóng)牧民參保后都報銷過；結(jié)合訪談內(nèi)容發(fā)現(xiàn)報銷實施情況有地域差異.像罕蘇木、巴音溫都等蘇木的農(nóng)牧民門診及住院費都報銷過，占51.1%；門診治療只要是輸液，不管是感冒等普通疾病還是慢性病都能報銷；而坤都鎮(zhèn)、扎嘎斯臺蘇木、紹根鎮(zhèn)等地方的農(nóng)牧民普遍反映只能報銷住院費，門診費未報銷過.由此看出新農(nóng)合補償制度的實施情況有差異，相關(guān)機構(gòu)監(jiān)督管理不到位.參保后從來沒有報銷過的大概有16.8%的農(nóng)牧民，主要原因是沒有生病過或生病沒在報銷范圍、生病后定點就診醫(yī)療機構(gòu)離家太遠(yuǎn)而只能在私人門診治療等原因所致.

1.2.2 農(nóng)牧民對新農(nóng)合認(rèn)知度低.農(nóng)牧民關(guān)于新農(nóng)合了解最多是就診地點，在哪些醫(yī)療機構(gòu)就診能夠報銷是農(nóng)牧民最關(guān)心的問題，其次是補償標(biāo)準(zhǔn)和報銷程序.報銷過的對報銷比例和報銷過程比較熟悉，但從未報銷過的對這些并不知情.在訪談中多數(shù)農(nóng)牧民對補償政策沒有按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行有意見，但問到是否了解新農(nóng)合監(jiān)督管理的問題，紛紛表示“那可不知道”.

1.2.3 對旗外就醫(yī)補償不滿意.按新農(nóng)合規(guī)定旗外就診患者出院后30日內(nèi)到旗合管辦報銷，逾期不予受理.到旗外市級醫(yī)院或市外醫(yī)院就診的一般都是重病甚至需要手術(shù)，農(nóng)牧民反映報銷拖的時間長，有的一個月后報銷，用了40天，程序繁瑣，對農(nóng)牧民帶來了不便，他們希望“最好是及時報銷”；而且旗外就醫(yī)報銷比例要比期內(nèi)就診報銷比例低.患者在旗外醫(yī)療機構(gòu)就診需要由首診的旗級機構(gòu)提出建議，報旗合管辦批準(zhǔn)方可享受補償.旗內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)能夠醫(yī)治的疾病，不應(yīng)轉(zhuǎn)往旗外醫(yī)療機構(gòu)就診.這對于因各種原因到外地的參合農(nóng)牧民無法得到應(yīng)有的補償.

1.2.4 新農(nóng)合未考慮赤峰市阿魯科爾沁旗地區(qū)因素.由于阿魯科爾沁旗農(nóng)村牧區(qū)居住特點，為了讓孩子受到更好的教育，很多農(nóng)牧民舉家或老人帶孩子在天山鎮(zhèn)租房子住.生病的話無法在自己所在的嘎查村衛(wèi)生室或蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診.訪談中有一位老人說生病后不得不在旗縣醫(yī)院就診.就以住院補償政策來看，蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費報銷比例為100%，起付線為150元；而旗縣級醫(yī)療機構(gòu)住院費報銷比例為60%-80%，起付線為400-600元.這樣無形中增加了這一群農(nóng)牧民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并且定點醫(yī)療機構(gòu)存在開貴重藥物和不在報銷范圍藥物的現(xiàn)象.

1.2.5 對未用過的參合費用的處理存在異議.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)每年收取每戶，每人60元，大多數(shù)人認(rèn)為還是比較合理，但是一年中沒有生病從未用過的，年末會返還每戶，每人50元，但不是現(xiàn)錢的方式，而是讓農(nóng)牧民在指定醫(yī)院選取感冒藥物之類的，抵現(xiàn)金，有指定日期，其余時間不予領(lǐng)取，大多數(shù)農(nóng)牧認(rèn)為不需要這些藥物，希望50人轉(zhuǎn)存到下一年比較合理.

1.3新 農(nóng)合保障制度補償情況

新合作醫(yī)療對突發(fā)性重大疾病確實給予了很多的補貼和幫助，突發(fā)性重大病癥大概會補償50%～60%，在罕蘇木采訪了一個做過腸癌手術(shù)的患者（旗外吉林市就診），他用農(nóng)村合作醫(yī)療報銷了30000元，大概63%左右，十分滿意.

據(jù)阿旗新農(nóng)合2013-2014年度政策知識要點，參合農(nóng)牧民持合作醫(yī)療證到嘎查村衛(wèi)生室進行普通門診治療，報銷比例為100%，年報銷封頂線為15元/人，家庭成員之間可以捆綁使用.普通疾病雖有蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診觀察治療補償，但對于不需要連續(xù)治療病情輕微吃藥就可以的參合農(nóng)牧民普通門診的15元報銷費不能購藥，及時能用也只起到“杯水車薪”的作用.

慢性病就診同樣只報銷住院費和門診診療費，患者就診過程中輔助檢查很多，費用很高，但不予報銷；藥費不予報銷.慢性病患者大部分需要長期吃藥，對于家庭條件差的農(nóng)牧民來說這無疑是巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān).在罕蘇木見到一個嚴(yán)重的類風(fēng)濕病患者，大概50歲左右，手腳已經(jīng)嚴(yán)重變形，行動也不方便，據(jù)了解已經(jīng)吃了十多年的類風(fēng)濕病藥物，一次都沒有報銷過.還有一個病例是60歲的骨髓神經(jīng)臥病在床很多年，也沒有得到補償.所以新合作醫(yī)療用住院治療和輸液為標(biāo)準(zhǔn)的報銷方式并不合理，應(yīng)根據(jù)病癥給予適當(dāng)?shù)膱箐N.

2 改進措施

2.1 提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平，加強宣傳力度

訪談中發(fā)現(xiàn)農(nóng)牧民所指的醫(yī)療機構(gòu)大多數(shù)是旗縣級醫(yī)療機構(gòu).對旗縣級醫(yī)療機構(gòu)科室配置、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等都是比較滿意的.

調(diào)查問卷中“農(nóng)牧民經(jīng)常去就診的單位”多為旗縣級醫(yī)院，離旗縣遠(yuǎn)的嘎查村農(nóng)牧民則選擇嘎查村衛(wèi)生室或私人診所.農(nóng)牧民盡量選擇旗縣級醫(yī)療機構(gòu)主要看中的是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，像一些農(nóng)牧民反映在干活期間腿受傷就診，衛(wèi)生室缺乏X線等診療設(shè)備，醫(yī)生無法診斷有沒有骨折，只能再去旗縣級醫(yī)院就診.因此嘎查村衛(wèi)生室需要盡快成熟，為農(nóng)牧民就醫(yī)提供便利，這需要政府的重視和資金投入，人才引進等措施.為了讓農(nóng)牧民更好的了解新農(nóng)合政策，政府應(yīng)該通過各種渠道加強宣傳力度，讓農(nóng)牧民充分利用報銷政策.如通過網(wǎng)絡(luò)、電視、收音機等媒介開設(shè)專欄節(jié)目宣傳新農(nóng)合的相關(guān)政策；另外也可以編制小手冊的形式讓農(nóng)牧民了解相關(guān)補償標(biāo)準(zhǔn)、流程等有利于通過提高農(nóng)牧民認(rèn)知度.

2.2提 高報銷工作效率

2.2.1 縮短報銷時間，放寬報銷期限.多數(shù)報銷過的農(nóng)牧民都認(rèn)為報銷時間拖得太長.應(yīng)該適當(dāng)簡化報銷程序來提高報銷效率.而針對一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)牧民錯過報銷期限的情況，應(yīng)該放寬報銷期限，不能讓農(nóng)牧民因為期限限制而得不到補償.

2.2.2 內(nèi)外監(jiān)督相結(jié)合，嚴(yán)格執(zhí)行補償政策.從調(diào)查問卷和訪談中發(fā)現(xiàn)不同蘇木鎮(zhèn)的報銷情況不盡相同，這與新農(nóng)合政策是否按政策嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān).報銷過的農(nóng)牧民反映報銷比例普遍達不到標(biāo)準(zhǔn).反映農(nóng)牧民認(rèn)知度的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，“完全不知道”的比例最高的是監(jiān)督管理.農(nóng)牧民雖希望新農(nóng)合政策嚴(yán)謹(jǐn)，卻對監(jiān)督管理關(guān)心參與不夠.因此新農(nóng)合應(yīng)該建立科學(xué)的管理機制，使補償政策明朗化，不僅讓新農(nóng)合工作人員清楚相關(guān)補償政策，做到嚴(yán)格執(zhí)行，而且讓農(nóng)牧民也參與到監(jiān)督中來.以各種形式普及相關(guān)知識，做到讓農(nóng)牧民把關(guān)讓農(nóng)牧民滿意.

2.2.3 提高旗外就醫(yī)報銷比例.阿旗新農(nóng)合2013-2014年度補償政策顯示旗縣區(qū)級三級醫(yī)院住院費用報銷比例為60%，而旗外市級三級醫(yī)院住院費用報銷比例卻是45%，市外三級醫(yī)院住院費用報銷比例為35%.旗外就醫(yī)主要是旗內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不能醫(yī)治的疾病，危重疾病病為主，治療費用也高，但報銷比例卻遠(yuǎn)低于旗內(nèi)就醫(yī)報銷比例.

2.2.4 新農(nóng)合應(yīng)因地制宜.應(yīng)提高由于陪讀子女，在天山鎮(zhèn)暫住就醫(yī)的參合農(nóng)牧民就診報銷比例；由于在旗外期間生病就醫(yī)也應(yīng)該給予報銷，有利于提高農(nóng)牧民參合的積極性.

2.2.5 合理處理未報銷過的參合農(nóng)牧民的參合費用.參保后從未報銷過的農(nóng)牧民占一定比例，對于年末限定日期內(nèi)返還每戶，每人50元到指定醫(yī)院選取感冒藥物抵現(xiàn)金，大多數(shù)農(nóng)牧認(rèn)為不需要藥物或超過指定日期而來不及取藥.新農(nóng)合政策可以放寬取藥時間，以自愿選藥和按參合費用的一定比例轉(zhuǎn)存到下一年兩種結(jié)合的形式進行，有利于調(diào)動廣大農(nóng)牧民參合的積極性.

2.3改 進新農(nóng)合政策的不合理之處

2.3.1 門診或藥店購藥應(yīng)給予報銷.調(diào)查問卷及走訪結(jié)果顯示，參合農(nóng)牧民中有很多需要常年吃藥的慢性病患者.慢性病患者的特點是需要不間斷吃藥，而他們不可能為了報銷醫(yī)藥費而住院或無謂的輸液.針對這一群患者的實際情況應(yīng)該將門診或藥店買藥列入新農(nóng)合的報銷范疇，為參合農(nóng)牧民切實受益.

2.3.2 普通疾病應(yīng)列入報銷范圍.參合農(nóng)牧民對新農(nóng)合大病報銷比例是比較滿意的.但危重疾病畢竟是少數(shù)，農(nóng)牧區(qū)普通疾病患病率相當(dāng)高.調(diào)查問卷結(jié)果顯示“家人近一年的經(jīng)醫(yī)生診斷的主要病種”這一項以普通病和慢性病為主，提示新農(nóng)合補償比重也酌情考慮普通疾病的報銷.普通門診觀察治療中不分病種，只有輸液才能報銷的政策也不合理，促漲了一些農(nóng)牧民因醫(yī)療知識缺乏及為了報銷醫(yī)藥費，雖病情不至于輸液治療卻強烈要求輸液的情況出現(xiàn).這對于農(nóng)牧民群眾的健康極為不利，跟新農(nóng)合讓廣大農(nóng)牧民受益的初衷也是背道而馳的.因此把普通疾病列入報銷范圍已成為迫在眉睫的事情.

2.2.3 輔助檢查應(yīng)列入報銷范圍.在訪談中農(nóng)牧民普遍反映只要去旗縣級及以上級別的醫(yī)院看病，醫(yī)生都會開很多輔助檢查，而且價格不菲.這對于低收入的農(nóng)牧民家庭無疑是很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，致使有病、重病也不敢上大醫(yī)院看病.新農(nóng)合可以將一些費用比較高、多數(shù)疾病需要做的一些輔助檢查，例如彩超、CT、MRI等對心腦血管疾病常做的輔助檢查應(yīng)列入報銷范疇.

在項目完成過程中，赤峰市新農(nóng)合醫(yī)保政策仍在積極完善中.本文圍繞赤峰地區(qū)特點提出的改進措施，希望為今后赤峰地區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療保險政策的完善提供有價值的資料.

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R197.1

A

1673-260X（2014）10-0057-02

該論文是赤峰市社科聯(lián)項目成果