周 瑾，繆景霞，廖榮榮

（1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤一區(qū)，廣東 廣州 510315；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤一區(qū)，廣東 廣州510515）

表皮生長因子受體抑制劑包括單克隆抗體以及酪氨酸激酶抑制劑。以表皮生長因子受體為靶點(diǎn)的藥物（包括吉替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗注射液等）日漸成為腫瘤治療的重要藥物，并在腫瘤的臨床治療中占據(jù)越來越重要的地位，特別是在治療非小細(xì)胞癌、頭頸部癌及結(jié)直腸癌中均顯示出較好的臨床療效[1-2]。表皮生長因子受體抑制劑基本無傳統(tǒng)細(xì)胞毒性（如：骨髓抑制、心臟毒性、神經(jīng)毒性等），其主要的不良反應(yīng)是皮膚不良反應(yīng)，相關(guān)皮膚不良反應(yīng)不僅可干擾正常治療、嚴(yán)重者甚至影響患者生活質(zhì)量[3]。適當(dāng)準(zhǔn)確的毒性分期和及時(shí)合理的臨床護(hù)理，對(duì)確?；颊呱钯|(zhì)量及腫瘤治療的連續(xù)性至關(guān)重要。筆者將我院2010年12月—2011年12月應(yīng)用表皮生長因子受體抑制劑治療66例患者出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)的情況和護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 66例患者中，男36例，女30例，年齡29～76歲，中位年齡42歲。其中非小細(xì)胞肺癌26例，結(jié)腸癌8例，直腸癌9例，胰腺癌3例，胃癌3例，乳腺癌12例，淋巴瘤5例?？诜翘婺?0例，厄洛替尼32例，西妥昔單抗靜脈滴注14例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組66例患者中，46例患者在治療的第1—第3周出現(xiàn)丘疹膿皰型病變 （即粉刺或痤瘡樣皮疹），輕度皮疹16例，中度皮疹24例，重度皮疹6例。痤瘡樣皮疹主要位于顏面部、軀干上部，多發(fā)且集簇成片，第4—第5周結(jié)痂，第6—第8周出現(xiàn)紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；其中38例在皮疹后出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢。其中，痤瘡樣皮疹合并手足綜合征和指甲改變癥狀的分別有3例、6例。15例患者在治療的第1周出現(xiàn)手足綜合征，在治療后2周時(shí)最為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為麻木、感覺遲鈍或異常、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、皸裂、硬結(jié)樣水皰或嚴(yán)重的疼痛。其中，手足綜合征合并指甲改變癥狀的有5例。20例患者在治療的第9—第16周出現(xiàn)指甲損傷，主要表現(xiàn)為甲溝紅腫、指（趾）甲變硬變色，失去光澤，松動(dòng)，且外形改變、凹凸不平，出現(xiàn)倒刺。

1.3 皮膚癥狀的評(píng)估 不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國國立癌癥研究所通用不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3.0版(Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 3.0，CTCAE 3.0)[4]。 1～5 級(jí)分別為 1～5 分，總分為各項(xiàng)指標(biāo)合計(jì)總值。在患者發(fā)生皮膚不良反應(yīng)后的第1天、以及使用干預(yù)措施后第1周和第2周針對(duì)患者的皮膚不良反應(yīng)進(jìn)行打分。若患者2周后病情無明顯改善，則調(diào)整干預(yù)措施。

1.4 治療轉(zhuǎn)歸 66例患者中，通過正確、及時(shí)的護(hù)理及宣教，所有患者和家屬均積極配合治療，皮膚不良反應(yīng)均得到有效改善，未出現(xiàn)情況惡化。痤瘡樣皮疹患者經(jīng)護(hù)理后皮疹范圍趨于局限，主觀癥狀減輕；手足綜合征患者經(jīng)護(hù)理后手足麻木感減輕，疼痛性紅斑和腫脹減弱，潰瘍愈合，水皰結(jié)痂；指甲損傷患者經(jīng)護(hù)理后甲床疼痛、指甲點(diǎn)蝕的情況得到明顯緩解。治療過程中無1例患者因皮膚不良反應(yīng)提前終止治療。

2 皮膚護(hù)理

2.1 痤瘡樣皮疹的護(hù)理 本組66例患者中，46例患者出現(xiàn)了痤瘡樣皮疹，根據(jù)醫(yī)囑予以下處理。Ⅰ級(jí)毒性16例：未做特殊處理，局部予1%氫化可的松軟膏或10%凝膠、紅霉素軟膏外用，涂抹范圍以覆蓋皮疹范圍即可。皮膚干燥伴瘙癢者予薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂瘙癢局部，1～2次/d。同時(shí)繼續(xù)目前的治療，2周后對(duì)皮疹程度再次進(jìn)行評(píng)估，若情況惡化或無明顯改善，則進(jìn)入下一級(jí)處理。Ⅱ級(jí)毒性24例：局部使用2.5%氫化可的松軟膏或紅霉素軟膏、爐甘石洗劑，1～2次/d，口服抗組胺藥物，如氯雷他定等，有癥狀者盡早口服強(qiáng)力霉素。繼續(xù)予目前劑量的治療，2周后對(duì)皮疹程度再次進(jìn)行評(píng)估，若情況惡化或無明顯改善，必要時(shí)考慮暫停用藥或終止治療。Ⅲ級(jí)毒性6例：處理基本同Ⅱ級(jí)毒性，增加用藥劑量。若合并感染則選擇合適抗菌藥物進(jìn)行治療。

同時(shí)密切觀察患者皮疹嚴(yán)重程度的變化。皮疹不論輕重，忌用手?jǐn)D壓，特別是有水皰和丘疹的部位，若損傷會(huì)有感染的危險(xiǎn)。剪短患者指甲，防止夜間無意識(shí)抓撓，增加感染機(jī)會(huì)。清洗皮膚時(shí)使用50～52°C溫水。避免使用堿性或刺激性強(qiáng)的洗液；清洗完畢為防止皮膚干裂，需涂抹保濕性強(qiáng)的潤膚液或硅霜，維生素E軟膏。涂抹潤膚液或乳膏時(shí)，動(dòng)作宜輕柔，以免擦破皮膚增加疼痛。避免直接日曬，建議使用防曬指數(shù)SPF>18的廣譜防曬用品。經(jīng)治療護(hù)理干預(yù)，本組46例痤瘡樣皮疹患者情況均在1周后得到明顯改善。皮疹范圍趨于局限，主觀癥狀減輕，對(duì)日常生活基本無影響，無繼發(fā)感染。

2.2 手足綜合征的護(hù)理 本組66例患者中，15例患者出現(xiàn)了手足綜合征?；颊咂つw出現(xiàn)腫脹或紅斑，并伴有脫屑、皸裂、硬結(jié)樣水皰。告知患者日常生活中盡量避免手部和足部的摩擦及接觸高溫物品，不要穿緊且不合腳的鞋避免受壓，避免激烈的運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)，減少手足接觸熱水的次數(shù)，包括洗碗碟（戴洗碗手套并不能減輕傷害，因?yàn)橄鹉z會(huì)儲(chǔ)存熱量，損害手掌的皮膚），禁止使用熱水袋。使用能減震的鞋墊，在病室或房間內(nèi)穿拖鞋，坐著或躺著的時(shí)候?qū)⑹趾湍_放在較高的位置。保持手足皮膚濕潤，將雙手和雙足用溫水浸泡10 min后抹干，再涂上保濕潤膚露。9例患者出現(xiàn)水皰，予嚴(yán)格消毒后用無菌注射器抽吸，同時(shí)使用抗真菌或抗菌藥物治療，并口服維生素B6和COX-2抑制劑，水皰消失。經(jīng)過治療護(hù)理干預(yù)，患者手足綜合征癥狀約在2周后得到明顯改善。手（或）足的麻木感減輕，疼痛性紅斑和腫脹減弱，潰瘍愈合，水皰結(jié)痂，不影響患者的正?；顒?dòng)。

2.3 指甲損傷的護(hù)理 本組66例患者中，20例患者出現(xiàn)了指甲疼痛、發(fā)黑或脫落。指導(dǎo)患者盡量使用溫水清潔手足皮膚，清潔后涂抹無刺激性的保濕潤膚產(chǎn)品，增強(qiáng)甲溝周圍皮膚的抗病能力。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨意拔除倒刺，一旦出現(xiàn)倒刺要用剪刀剪除，切忌硬性拔除。勤剪指（趾）甲，不宜過短，剪成弧形，甲溝兩側(cè)不留指（趾）甲尖，防止指（趾）甲尖扎入甲溝。不隨便剪甲溝，發(fā)現(xiàn)指（趾）相互擠壓應(yīng)用適量消毒棉、軟物放入指（趾）縫中隔開。16例患者出現(xiàn)甲溝紅腫或甲溝炎癥狀，護(hù)理過程中用2%碘酒涂擦或用熱水、75%酒精浸泡患指，4～6次/d，每次 15～20 min，然后外敷魚石脂軟膏或三黃散等。另有6例患者形成膿液，護(hù)理過程中采取切開引流，累及甲根或甲床時(shí)則部分或全部拔甲。指甲松動(dòng)，指甲變形或指甲軟化者，使用艾沃保濕指甲水，使用2～3 d后，再次給予保濕洗甲水清洗指甲表面，保證指甲水療效，加速治療進(jìn)程。經(jīng)治療護(hù)理干預(yù)，患者指甲損傷的情況約在2周后得到改善，甲床疼痛、指甲點(diǎn)蝕的情況得到明顯緩解。由于指甲改變后，會(huì)變硬變色，外形改變，不容易在短期內(nèi)觀察到特別明顯的療效。在臨床實(shí)際中，護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持長期觀察護(hù)理，最終完全糾正指甲損傷。

[1]Iacovelli L.Clinical Management of EGFRIS associated Dermatologic Toxicities Pharmacy Perspective[J].Oncology,2007,21(11 Suppl 5):31-33.

[2]繆景霞,宋 雙,李春艷.赫賽汀致過敏性休克1例報(bào)道[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(6A):32.

[3]龍庭鳳,何 黎,李云霞,等.EGFRI抗腫瘤靶向藥物皮膚不良反應(yīng)的表現(xiàn)和防治[J].皮膚病與性病,2012,34(5):271-274.

[4]Trotti A,Bentzen S M.The Need for Adverse Effects Reporting Standards in Oncology Clinical Trials[J].J Clin Oncol,2004,22(1):19-22.