田迎春，張勤奕

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 腦卒中病房，北京100029）

顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中最常見的原因之一，約占25%[1]。隨著我國人口老齡化及高脂飲食等生活方式改變，頸動脈狹窄的發(fā)病率在不斷增加，應及早篩查和干預。頸動脈內(nèi)膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是將導致頸動脈狹窄的斑塊剝離，可以使有癥狀或無癥狀的中、重度頸動脈狹窄獲益[2]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術是具有高風險性的手術，一旦發(fā)生并發(fā)癥，常危及生命或致殘。在美國實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術已有五十多年的歷史，至20世紀80年代初期，美國每年大約有10萬人接受該手術。我國頸動脈內(nèi)膜剝脫術與美國等發(fā)達國家相比明顯滯后，20世紀80年代才剛剛起步，至今能開展該手術的醫(yī)院仍很少，據(jù)文獻報道手術例數(shù)亦相當有限[3]，相關護理領域的探索也在進行中。2011年10月—2012年11月，我科完成頸動脈內(nèi)膜剝脫術106例，通過精心的術前護理，保障了手術的順利實施，取得滿意效果，現(xiàn)將術前護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院腦卒中病房因頸動脈粥樣硬化性狹窄行頸動脈內(nèi)膜剝脫術患者106例，其中男性 86 例，女性 20 例，年齡 41～85（64.7±8.5）歲，100例經(jīng)彩色超聲、CT血管造影和數(shù)字減影血管造影確診，6例經(jīng)彩色超聲、CT血管造影確診；單側(cè)狹窄84例，雙側(cè) 22 例；重度狹窄（70%～90%）101 例，中度狹窄（50%～69%）5例；有癥狀93例，主要的臨床表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木、無力、視物模糊；無癥狀13例，于體檢或就診中偶然發(fā)現(xiàn)；短暫性腦缺血發(fā)作64例，陳舊性腦梗死48例，合并高血壓85例，冠心病51例，糖尿病37例，高脂血癥81例，長期吸煙69例。

1.2 手術方法 本組患者均于全麻下行單側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術。雙側(cè)者先行一側(cè)手術，3個月后再行對側(cè)手術?；颊咂脚P位，麻醉滿意后，沿胸鎖乳突肌前緣分離并顯露右頸總動脈，頸內(nèi)、頸外動脈及甲狀腺上動脈，全身肝素化，依次阻斷頸內(nèi)、頸外、甲狀腺上動脈及頸總動脈，縱向切開頸總動脈并延長切口至頸內(nèi)、外動脈遠端，使用轉(zhuǎn)流管建立頸總至頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流，剝除動脈內(nèi)粥樣斑塊，縫合血管，恢復動脈血流，逐層關閉手術切口。

1.3 治療效果 本組106例患者共施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術108例次 （其中2例間隔3個月后行對側(cè)手術）,手術過程順利。1例術后第8天顱內(nèi)出血,行顱骨鉆孔血腫引流術,病情逐漸好轉(zhuǎn),意識恢復,可簡單對答、自主飲食排尿,住院47 d后出院;5例切口血腫,其中1例因血腫小行保守治療，4例緊急施行血腫清除術,均順利出院；4例術后出現(xiàn)心肌缺血或梗死征象，經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院。本組無死亡病例,手術效果滿意。

2 術前護理

2.1 重視術前教育，關注患者及家屬的心理狀況頸動脈內(nèi)膜剝脫術在我國開展很少，媒體、文獻等宣傳不多，大多患者對手術認識不夠，護理人員重視術前教育，關注患者及家屬的心理狀況?；颊邉?cè)朐簳r，往往對手術的期望值較高，希望通過手術緩解已有癥狀。筆者告訴患者，手術的目的是預防缺血性卒中而不是治療已患卒中，同時告訴患者頸動脈內(nèi)膜剝脫術的高風險性及可能出現(xiàn)的術后并發(fā)癥，耐心回答患者提出的問題，對患者介紹科室的技術力量，使患者建立對醫(yī)生的信任，堅定治療疾病的信心。通過術前教育，本組患者均能以良好的、平和的心態(tài)面對手術，積極配合治療，手術順利實施。

2.2 嚴密的術前護理評估

2.2.1 了解患者病史及臨床表現(xiàn) 頸動脈狹窄患者臨床表現(xiàn)差別較大，考慮與頸動脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)建立情況等個體差異有關。護士了解患者的發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)，識別危險，做好相應的護理。本組患者多為老年男性，危險因素多，常見的臨床表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木、肢體無力?；颊吆喜⒌钠渌Y狀有：眼部癥狀16例，表現(xiàn)為視物模糊、失明、一過性黑曚、復視及視野缺損或縮??；一過性意識喪失10例，嚴重者反復發(fā)作，本組1例站立時后仰摔倒，伴雙眼斜視，意識喪失約5 min，另1例入院6年前開始間斷出現(xiàn)一過性意識喪失，多在臥位突然站立時發(fā)作，倒地1～2 min后可恢復意識，共發(fā)作4～5次。本組無癥狀13例，于體檢或就診中意外發(fā)現(xiàn)，追問病史僅有輕微頭暈癥狀。筆者根據(jù)患者不同情況，給予有針對性的個體化護理，對有意識喪失病史者加強巡視，安全宣教，自理能力差者給予生活護理。本組患者術前均無外傷等意外事件發(fā)生，保障術前安全。

2.2.2 實施神經(jīng)系統(tǒng)查體并記錄 本組患者既往短暫性腦缺血發(fā)作64例，陳舊性腦梗死48例，少數(shù)遺留飲水嗆咳、失語、言語不清等后遺癥。同時，卒中也是頸動脈內(nèi)膜剝脫術術后嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，常常致死或致殘。為了與術后卒中相區(qū)別，為術后并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早處理提供依據(jù)，本組患者術前均行詳細神經(jīng)系統(tǒng)查體，對患者精神狀態(tài)、視野、視力、語言、伸舌、肢體活動、四肢肌力等進行評估并記錄。本組2例患者術后自訴一側(cè)肢體無力，經(jīng)查對術前記錄,發(fā)現(xiàn)術前就有此癥狀,緩解了患者的緊張情緒。

2.3 密切觀察腦缺血癥狀，避免誘因 頸動脈狹窄患者由于頸動脈血流受限，腦組織本身就處于缺血狀態(tài)，會導致嚴重低灌注，有突發(fā)卒中的可能。特別是雙側(cè)重度頸動脈狹窄的患者，對側(cè)代償能力差，任何微小的血流動力學變化都會引起腦組織發(fā)生不可逆性缺血損傷[4]，隨時可能出現(xiàn)新發(fā)腦梗死。護士特別注意觀察患者腦缺血的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)加重，或出現(xiàn)新發(fā)癥狀時，及時報告醫(yī)生并處置。筆者總結(jié)本組頸動脈狹窄患者腦缺血的誘因有：洗熱水澡（2例），突然體位變化（7例），活動量加大（8例），情緒激動（2例），術前降壓（4例）。故護士指導患者避免誘發(fā)因素，沐浴時水溫不要太高，避免突然的體位變化，運動要適量。本組1例患者雙側(cè)頸動脈重度狹窄，住院期間某日晨起后突發(fā)一側(cè)肢體無力，言語不清，伸舌偏右，護士及時發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)生，查頭部CT確診為新發(fā)腦梗死，經(jīng)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊，強化降脂、改善循環(huán)、擴容等治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，2個月后再次入院順利行頸動脈內(nèi)膜剝脫術。

2.4 配合醫(yī)生適當調(diào)節(jié)血壓 本組多為高血壓患者,術前調(diào)節(jié)患者血壓,收縮壓不可過高或過低,過低會使頭部血供進一步減少，腦供血不足，甚至發(fā)生腦梗死，過高則會誘發(fā)腦出血。本組患者血壓維持在140～150/90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），護士監(jiān)測患者血壓水平，準確測量并記錄。動脈硬化是全身性疾病，頸動脈狹窄患者往往同時合并鎖骨下動脈狹窄。本組18例患者合并單側(cè)鎖骨下動脈狹窄，狹窄側(cè)橈動脈搏動弱甚至無脈，不能反映患者真實血壓情況，雙上肢血壓差10～30 mmHg，故需測量并記錄雙側(cè)上肢的血壓。本組1例患者服用降壓藥后出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，臥位休息30 min后癥狀緩解，上述癥狀出現(xiàn)2次，均為服用減壓藥后出現(xiàn)，停用降壓藥，將血壓保持在稍高水平，患者未再有類似情況發(fā)生。

2.5 心肌梗死的預防護理 術后心肌梗死是頸動脈內(nèi)膜剝脫術術后死亡的首要原因，動脈粥樣性心臟病與頸動脈粥樣硬化之間的關系密切，每例患者都必須被假定患有心臟病[4]。本組合并冠心病51例,其中心臟支架置入術后6例，冠狀動脈搭橋術后4例?；颊呷朐汉螅Ｒ?guī)行心電圖及冠狀動脈CT血管造影檢查，15例已有心臟癥狀者，行冠狀動脈造影檢查及治療，保證手術安全。護士觀察患者有無胸痛及勞累、乏力、心悸、氣促等伴隨癥狀，正確識別這些癥狀，可疑患者加強巡視、觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予處理。我科開展該手術早期1例患者因發(fā)作性言語不清、右側(cè)肢體麻木無力3個月入院，既往高血壓病，可疑冠心病病史，入院后行全腦血管+主動脈弓+冠狀動脈造影檢查，示冠心病診斷明確，造影當日晚間出現(xiàn)胸悶，查心電圖提示V2-V4導聯(lián)ST-T抬高，考慮急性心肌梗死，立即請心內(nèi)科會診，擬急行冠狀動脈介入治療。術前準備中，患者突發(fā)意識不清，呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。此病例提示臨床需重視對腦血管患者心功能變化情況的了解及處理，對于所有住院患者，均應提高警惕，嚴密關注患者心功能情況。

2.6 全腦血管造影術的護理 主動脈弓上及全腦血管造影術是頸動脈內(nèi)膜剝脫術術前評估的金標準。在我國，由于先期篩查環(huán)節(jié)不嚴密，患者到晚期才來就診，病情往往復雜。為保證手術安全，我科將血管造影術作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術患者術前的常規(guī)檢查項目。護士了解血管造影術檢查的基礎知識，術前與患者做好溝通和交流，解除患者的緊張心理。術后給予心電、血壓監(jiān)護，下肢制動，注意觀察穿刺點包扎是否完好,穿刺部位有無出血及滲血，沙袋有無偏移，觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。做好生活護理，協(xié)助患者大小便，積極預防和治療可能引起腹壓增高的便秘、咳嗽等癥狀。本組患者未發(fā)生感染、血腫等造影并發(fā)癥，效果滿意。

[1]McClelland S 3rd.Multimodality Management of Carotid Artery Stenosis：Reviewing the Class-I Evidence[J].J Natl Med Assoc,2007,99（11）：1235-1242.

[2]劉昌偉.頸動脈內(nèi)膜剝脫術和頸動脈支架的客觀評述[J].臨床外科雜志,2009,5（17）：291-292.

[3]張 茁,樓小琳,劉 磊,等.癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術的治療[J].中華老年心腦血管病雜志,2009,9（11）：665-671.

[4]張勤奕.缺血性腦血管病外科治療學-頸動脈內(nèi)膜剝脫術[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：156-166.