李 利，周艷妮，楊 林，許 梅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 惠僑科，廣東 廣州 510515）

慢性骨髓炎臨床常見，大多由創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后的醫(yī)源性感染所引起，其治療一直是骨科難題，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致截肢。慢性骨髓炎傳統(tǒng)的治療方法是開窗引流、去除死骨和灌洗引流，這種方法的復(fù)發(fā)率高，可達(dá)30%左右[1]。近10年來，外固定架及骨搬運(yùn)技術(shù)的發(fā)展，為慢性骨髓炎的治療提供了新的思路和方法，顯著提高了慢性骨髓炎的治愈率[2]。但外固定架骨搬運(yùn)術(shù)治療慢性骨髓炎與傳統(tǒng)方法相比，難點(diǎn)在于對患者的依從性和護(hù)理要求高，否則影響治療效果且容易出現(xiàn)并發(fā)癥[3]。筆者結(jié)合臨床病例，總結(jié)外固定架骨搬運(yùn)術(shù)治療慢性骨髓炎患者的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年6月—2012年6月本院采用外固定架骨搬運(yùn)術(shù)治療慢性骨髓炎并獲得臨床隨訪的患者25例，男18例，女7例，年齡21～59歲，平均37.6歲。其中慢性股骨骨髓炎9例，慢性脛骨骨髓炎16例，其中12例慢性骨髓炎伴有軟組織缺損。致傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷5例，創(chuàng)傷至住院時(shí)間6個(gè)月至18年，平均1.8年。

1.2 手術(shù)方法 采取硬膜外+腰麻或全身麻醉，先進(jìn)行軟組織創(chuàng)面清創(chuàng)，雙氧水沖洗2遍，洗必泰泡洗3～4次，每次5 min，切除皮膚及肌肉壞死組織，清除增生的肉芽。充分顯露骨髓炎病變范圍，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行骨髓炎骨段的截骨。對于沒有軟組織缺損的病例，骨缺損區(qū)用含抗菌藥物的硫酸鈣骨粉（比例為10 mL硫酸鈣骨粉配16萬U的慶大霉素）進(jìn)行填充；對于有軟組織缺損的病例，將骨缺損近端與遠(yuǎn)端閉合，在骨折端周圍填充少量含抗菌藥物的硫酸鈣骨粉。截骨后安裝外固定架，共打入3組外固定架針，其中兩組在緊貼截骨端的遠(yuǎn)近端，另一組在較長骨段一側(cè)的靠近干骺端的遠(yuǎn)端或近端，每組3枚外固定架針，然后安裝直桿搬運(yùn)型外固定架。如果病灶靠近關(guān)節(jié)，無充足的骨質(zhì)容納3枚外固定架針，則安裝這組環(huán)形外固定架。然后閉合切口，如果沒有軟組織缺損直接逐層縫合，如果仍殘留軟組織缺損，則行局部或游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。本組病例共5例行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),其中局部轉(zhuǎn)移皮瓣3例,游離的股前外側(cè)皮瓣2例。術(shù)后2周局部軟組織穩(wěn)定后再次手術(shù)在遠(yuǎn)離病灶區(qū)的兩組釘之間進(jìn)行截骨，截骨方法同前。截骨后1周開始進(jìn)行骨搬運(yùn),根據(jù)情況每天搬運(yùn)0.75～1.00 mm，分 3～4次完成。

1.3 結(jié)果 本組25例患者中共3例術(shù)后骨髓炎復(fù)發(fā)，其中2例術(shù)后在搬運(yùn)過程中骨髓炎復(fù)發(fā)，再次行清創(chuàng)局部放置抗菌藥物骨粉后感染控制；1例在搬運(yùn)結(jié)束骨折愈合2年后骨髓炎復(fù)發(fā)，再次行局部清創(chuàng)和放置帶抗菌藥物骨粉后感染控制。1例患者在骨搬運(yùn)到骨折端后，連續(xù)觀察3個(gè)月，骨折無愈合跡象，予再次手術(shù)，見骨折端有較多瘢痕形成，予清創(chuàng)，自體髂骨移植同時(shí)行鋼板內(nèi)固定后骨折愈合。其余21例患者骨髓炎控制及骨折愈合良好，占總病例的84%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 營養(yǎng)支持 患者由于長期骨髓炎不能正常行走且消耗大，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致形體消瘦，雙下肢肌肉萎縮，機(jī)體免疫力下降。住院后給予高熱量、高蛋白及高維生素飲食。術(shù)前檢查如存在貧血或低蛋白血癥，及時(shí)給予糾正，爭取術(shù)前將血紅蛋白和白蛋白恢復(fù)至正常值。本組8例患者術(shù)前存在輕度貧血，住院后囑其多進(jìn)食動(dòng)物血、肝臟等含鐵豐富的食物，調(diào)整1周后貧血糾正；3例患者術(shù)前存在輕度低蛋白血癥，予多進(jìn)食高蛋白食物，如瘦肉、蛋或蛋白粉等，3 d后復(fù)查白蛋白恢復(fù)正常。

2.1.2 功能鍛煉 患者由于長期慢性骨髓炎的影響，導(dǎo)致肌肉萎縮及關(guān)節(jié)功能障礙，術(shù)前進(jìn)行功能鍛煉：包括主動(dòng)鍛煉及被動(dòng)鍛煉。主動(dòng)鍛煉主要是股四頭肌等長收縮鍛煉：踝關(guān)節(jié)背伸、膝關(guān)節(jié)最大伸直，緩慢將整個(gè)下肢抬高60°然后緩慢放下為1個(gè)周期，頻率為每分鐘6個(gè)周期，每次鍛煉10 min，每天早中晚各鍛煉1次。被動(dòng)鍛煉主要是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸鍛煉，由患者家屬輔助進(jìn)行，將膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)最大度被動(dòng)屈伸。本組患者及家屬均能理解并配合鍛煉，鍛煉過程中有1例患者局部分泌物增多，停止鍛煉并加強(qiáng)換藥后局部情況改善。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.2 外固定架的使用護(hù)理 術(shù)后由于外固定架需長期使用，容易出現(xiàn)針孔感染，發(fā)生率為0.5%～30%[4]。加強(qiáng)針孔護(hù)理，所有患者每天用酒精進(jìn)行針孔消毒，然后用酒精紗纏繞在針孔周圍。本組4例患者術(shù)后出現(xiàn)針孔感染，取局部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，加強(qiáng)局部換藥，百多邦涂于針孔周圍，3例感染控制。另1例伴有針孔周圍的軟組織紅腫，給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注，感染控制。

2.2.3 骨搬運(yùn)護(hù)理 截骨術(shù)后5～7 d進(jìn)行骨搬運(yùn)，通過調(diào)整外固定架螺絲將骨段向病灶區(qū)移位，搬運(yùn)速度為0.5～1 mm/d，分2～4次完成，每次旋轉(zhuǎn)1/4個(gè)螺紋。搬運(yùn)速度根據(jù)患者年齡及骨質(zhì)情況決定，青壯年且骨質(zhì)條件好的，可1 mm/d，本組16例患者按此速度進(jìn)行搬運(yùn)；高齡或骨質(zhì)條件差的，可0.5～0.75 mm/d，本組2例搬運(yùn)速度為0.5 mm/d，5例搬運(yùn)速度為0.75 mm/d。骨搬運(yùn)期間，每天檢查搬運(yùn)的方向是否正確，外固定架針是否有彎曲、松動(dòng)，局部皮膚是否有切割等；同時(shí)注意觀察患肢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)及感覺、運(yùn)動(dòng)情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本組1例患者搬運(yùn)2周時(shí)出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端疼痛、皮溫降低，暫停搬運(yùn)3 d，然后將搬運(yùn)速度從1 mm/d改為0.75 mm/d后上述癥狀消失。每2周復(fù)查患肢的正側(cè)位X線片，觀察搬運(yùn)力線是否正確、骨折端靠攏情況以及骨搬運(yùn)區(qū)的礦化情況，如果與預(yù)期有差異，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。住院期間教會患者旋轉(zhuǎn)螺絲進(jìn)行骨搬運(yùn)的方法，保證患者或家屬掌握正確的旋轉(zhuǎn)方法和旋轉(zhuǎn)速度，告知患者及家屬骨搬運(yùn)不能急于求成，以免影響成骨效果。在搬運(yùn)過程中，所有患者的患肢均出現(xiàn)輕度酸脹或疼痛等癥狀，告知患者屬于正?，F(xiàn)象。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）骨筋膜室綜合征：主要出現(xiàn)在早期，尤其是術(shù)后3周內(nèi)，多由于患肢腫脹同時(shí)骨搬運(yùn)造成骨筋膜室壓力增高所致。發(fā)生率較低，但如果發(fā)生會導(dǎo)致肢體功能障礙、壞死甚至危及生命。其早期主要表現(xiàn)為患肢極度腫脹、劇烈疼痛、被動(dòng)牽拉痛、肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)差、感覺遲鈍等，如出現(xiàn)這些癥狀及時(shí)與醫(yī)師溝通，盡快手術(shù)行骨筋膜室切開減壓。本組無病例出現(xiàn)這種情況，但筆者所在科室曾有外院患者因骨搬運(yùn)導(dǎo)致骨筋膜室綜合征切開減壓后轉(zhuǎn)入治療。（2）血管、神經(jīng)損傷：在骨搬運(yùn)中后期或者如果搬運(yùn)速度過快，由于血管、神經(jīng)的延長速度慢于骨延長的速度而受到牽拉，導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷。因此密切觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以及患肢的皮膚感覺及運(yùn)動(dòng)情況。同時(shí)注意定時(shí)按摩，督促患者功能鍛煉。如果出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端劇痛、皮膚發(fā)涼、足背動(dòng)脈減弱或肢端麻木、肌力下降等血管神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)囑減慢或暫停搬運(yùn)，待這些癥狀消失，血管神經(jīng)恢復(fù)后再進(jìn)行搬運(yùn)。本組1例患者搬運(yùn)2周時(shí)出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端疼痛、皮溫降低，暫停搬運(yùn)3 d，然后將搬運(yùn)速度從1 mm/d改為0.75 mm/d后上述癥狀消失。（3）感染復(fù)發(fā)：注意觀察患肢局部腫脹程度及皮溫等，如果出現(xiàn)局部紅腫、皮溫升高，有滲出物，及時(shí)測量體溫及復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白，及時(shí)判斷是否有骨髓炎復(fù)發(fā)。本組3例患者在搬運(yùn)過程中出現(xiàn)骨髓炎復(fù)發(fā)，再次手術(shù)行病灶清創(chuàng)及放置抗菌藥物骨粉后感染控制。

2.2.5 功能鍛煉 術(shù)后由于疼痛及長期臥床，容易出現(xiàn)深靜脈血栓及肌肉萎縮；在骨搬運(yùn)過程中，由于肌肉緊張度發(fā)生改變，容易出現(xiàn)肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬[5]。正確的功能鍛煉有利于防止這些問題的發(fā)生，為患者獲得良好的外形及功能創(chuàng)造條件。向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其充分了解并積極配合進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)教會患者正確功能鍛煉的方法：（1）術(shù)后24 h內(nèi)，主要進(jìn)行等長收縮鍛煉，在床上進(jìn)行股四頭肌及小腿肌群的繃緊鍛煉；（2）24 h后進(jìn)行肌肉的等張收縮鍛煉，主要是膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉及直腿抬高鍛煉；（3）術(shù)后1周傷口無滲出后，可用助行器或雙拐進(jìn)行患肢不負(fù)重行走；（4）術(shù)后3周后，鼓勵(lì)患者逐漸進(jìn)行患肢部分負(fù)重行走，并循序漸進(jìn)到1個(gè)月左右時(shí)進(jìn)行完全負(fù)重，從而促進(jìn)患肢的肌力恢復(fù)刺激骨痂生長。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)的原則，鍛煉次數(shù)和時(shí)間以患者可耐受為標(biāo)準(zhǔn)，開始鍛煉時(shí)可每天3次，每次10 min，以后逐漸增加鍛煉的時(shí)間與強(qiáng)度。鍛煉過程中會出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚顏色改變以及輕度疼痛等情況，在鍛煉前就告知患者及家屬，消除其恐懼與擔(dān)心。鍛煉過程中，可同時(shí)配合按摩、熱敷及紅外線燈物理治療，減少腫脹及疼痛的發(fā)生。本組患者中22例功能鍛煉配合良好，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常；但仍有3例患者由于鍛煉過程中疼痛等原因鍛煉不足，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，其中2例及時(shí)復(fù)診，經(jīng)加強(qiáng)鍛煉后好轉(zhuǎn)，另1例攣縮嚴(yán)重，最后行跟腱延長術(shù)后糾正。

2.3 出院指導(dǎo) 慢性骨髓炎的治療及骨搬運(yùn)是一個(gè)漫長的過程，患者病情穩(wěn)定后可考慮出院。出院前指導(dǎo)并檢查患者掌握下列內(nèi)容：（1）定期復(fù)查：一般術(shù)后每2周復(fù)查1次，如果出現(xiàn)肢體冰涼、疼痛或肢端麻木等病情異常變化隨時(shí)就診。（2）正確的針道護(hù)理方法，預(yù)防感染：用酒精消毒外固定架針孔3次/d。（3）正確的骨搬運(yùn)操作方法：通過調(diào)整外固定架螺絲將骨段向病灶區(qū)移位，搬運(yùn)速度為0.5～1 mm/d，分2～4次完成，每次旋轉(zhuǎn)1/4個(gè)螺紋。（4）正確的院外功能鍛煉方法：術(shù)后3周內(nèi)臥床進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉；3周后下地扶拐行走；4周后棄拐行走。

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