李 莉，陳東早

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心血管病研究所，廣東 廣州510260）

成人先天性心臟病約占所有先天性心臟病的30%，而房間隔缺損占到成人先天性心臟病的54%。長期心房水平分流，使右心系統(tǒng)處于高容量負荷狀態(tài)，以致常合并肺動脈高壓，這是造成手術(shù)風(fēng)險和影響治療效果的重要因素[1]。房間隔缺損合并重度肺動脈高壓在分流型先天性心臟病中較常見,其圍術(shù)期死亡率居高不下[2]。加強此類患者手術(shù)后的重癥監(jiān)護措施對于提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后有很大的幫助。我科于2011年10月—2013年10月收治房間隔缺損合并重度肺動脈高壓的患者22例,所有患者手術(shù)后均入住心臟外科重癥監(jiān)護區(qū)進行監(jiān)護,現(xiàn)將其術(shù)后重癥監(jiān)護報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例患者中男5例，女17例，年齡29～68（48.4±19.3）歲。 手術(shù)前心功能為Ⅲ～Ⅳ級，術(shù)前心臟彩超估測肺動脈收縮壓 47～121（76.5±43.6）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），二尖瓣中至重度反流 6例，三尖瓣輕至中度反流5例；伴房顫心律6例，魯?shù)前秃站C合征2例，室間隔缺損2例，卵圓孔未閉2例。全組患者均在全麻中低溫體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術(shù)，部分患者同時行二尖瓣、三尖瓣整形術(shù)，卵圓孔縫閉術(shù)，室間隔缺損修補術(shù)。

1.2 方法 所有患者均在全麻中低溫體外循環(huán)下經(jīng)胸骨正中開胸行房間隔缺損修補術(shù)，部分患者同時行二尖瓣、三尖瓣整形術(shù)，卵圓孔縫閉術(shù)，室間隔缺損修補術(shù)。

1.3 結(jié)果 22例患者中20例患者治愈出院，死亡1例，死亡原因為多器官功能障礙綜合征。自動出院1例。術(shù)后當(dāng)天行再次開胸止血術(shù)1例。

2 術(shù)后重癥監(jiān)護

2.1 漂浮導(dǎo)管的管理 本組術(shù)后應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓有19例，漂浮導(dǎo)管的管理工作為手術(shù)后監(jiān)護中的一大重點。漂浮導(dǎo)管又稱Swan-Ganz導(dǎo)管，心臟術(shù)后留置漂浮導(dǎo)管用于測定肺動脈楔壓，肺動脈壓、心排血量等，為臨床估計心臟功能狀態(tài)及為指導(dǎo)臨床治療提供了客觀的依據(jù)[3]。本組留置漂浮導(dǎo)管的患者均為術(shù)中留置，術(shù)后回到重癥監(jiān)護室時，首先常規(guī)接上換能器觀察監(jiān)護屏幕上的肺動脈壓波形是否正常，檢查管路是否正確、通暢，與手術(shù)室護士交接管道留置的長度，以及有無特殊需要注意的事項等。接生理鹽水250 mL+肝素鈉1 562 U以150～200 mmHg壓力持續(xù)沖管并每日更換。每小時記錄肺動脈壓，每2 h測量記錄中心靜脈壓，術(shù)后3 d內(nèi)每日測心排血量1次，給患者翻身的時候注意勿使管道移位、打折、脫出。漂浮導(dǎo)管為較大的創(chuàng)傷性管道，穿刺口處易滲血，本組留置管道期間11例患者穿刺口處滲血較多，均予換藥處理。留置超過72 h提醒醫(yī)生是否應(yīng)拔除，在轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室之前必須拔除?？梢筛腥净颊撸ㄒ园准毎嫈?shù)為依據(jù)）盡早拔除管道，把管道前端剪下3～5 cm送細菌培養(yǎng)。在拔除管道后至少加壓止血5～10 min，再予彈力繃帶加壓包扎，觀察是否有出血，有2例患者加壓止血效果欠佳，穿刺口處予縫合止血處理。

2.2 一氧化氮吸入治療的護理 一氧化氮作為一種外源性血管擴張劑，用于治療肺動脈高壓已得到廣泛的重視，具有顯效快、非創(chuàng)傷性、高選擇性的特點。尤其是用于先心病合并肺動脈高壓的患者，可降低氣道阻力，增加肺順應(yīng)性，降低氧合指數(shù)，明顯降低肺動脈高壓危象的發(fā)生率[4]。本組22例患者中術(shù)后進行一氧化氮吸入治療的有17例，吸入治療時間為 28～126（82.9±49.8）h。 17 例患者均應(yīng)用德國西門子SV300+NO呼吸機輔助呼吸。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)通知單上注明需備一氧化氮呼吸機，在手術(shù)結(jié)束前準(zhǔn)備好，待手術(shù)結(jié)束送入重癥監(jiān)護室后立即予一氧化氮吸入治療。17例患者中有5例患者，在術(shù)后24 h內(nèi)由于肺壓升高更換呼吸機再行一氧化氮吸入治療。有1例患者在停吸一氧化氮后肺動脈壓反跳升高，予降肺壓藥物治療后緩解。治療期間注意做到:（1）確保一氧化氮持續(xù)吸入，特別在使用早期，患者對一氧化氮及呼吸機的依賴性強，避免較長時間中斷輔助呼吸；（2）盡量縮短吸痰時間，動作輕柔而迅速，必要時雙人操作；（3）設(shè)置高限及低限報警，氣體快吸完時要及時更換；（4）患者可自主呼吸準(zhǔn)備撤呼吸機時，先逐漸減低吸一氧化氮吸入的濃度，觀察肺壓情況，如肺壓仍偏高或升高，可考慮延長帶機時間或者加用其他降肺壓藥物治療，控制肺壓水平后方可撤機。

2.3 聯(lián)合應(yīng)用降肺壓藥物的觀察與護理 本組所有患者均有聯(lián)合應(yīng)用降肺壓藥物,包括靜脈使用前列地爾 10～20 μg每日 1次或每12 h 1次持續(xù) 1～2 h靜脈泵入，口服西地那非25～50 mg每8 h 1次，貝前列素鈉片20～40 μg每日3次，還有霧化吸入伊洛前列素溶液 （萬他維）2 mL每日4次或每6 h 1次。使用這些藥物時注意：（1）靜脈用藥時觀察血壓情況，如血壓降低則減慢輸入速度或暫停使用,靜脈用藥物要盡量從中心靜脈輸入，外周靜脈易引起靜脈炎，應(yīng)注意觀察。（2）口服降肺壓藥物時，未撤呼吸機的患者，將藥片以溫開水溶化后經(jīng)胃管注入，必須按時給藥，給藥后觀察肺壓以及血壓情況,每班注意交接用藥情況。（3）我科使用德國百瑞霧化吸入器專用于萬他維霧化，此種藥物價格昂貴，專用霧化器對藥物的浪費少。有兩種：一為帶管患者使用，另一為自主呼吸患者使用。霧化時間為5～10 min，帶呼吸機的患者將霧化器接至呼吸機管道進氣一端靠近吸濕冷凝加濕導(dǎo)管（人工鼻）處,霧化期間除了觀察肺壓血壓情況,還要注意血氧飽和度有無下降。自主呼吸的患者，除了萬他維之外還有常規(guī)氧霧化所用藥物，如氨溴索、異丙托溴銨等化痰類藥物，不可與萬他維霧化器混用。本組所有患者在應(yīng)用聯(lián)合降肺壓藥物治療期間無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 呼吸道的管理 本組患者帶機時間為33～148（81.5±65.0）h，由于術(shù)前合并肺動脈高壓的患者肺部血管的發(fā)育一般比較差，再加上手術(shù)過程中體外循環(huán)的多方面影響，術(shù)后帶呼吸機時間比一般術(shù)后患者長,做好呼吸道的管理，對縮短患者帶機時間，預(yù)防感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等，甚至提高手術(shù)成功率，都有極大的作用。使用呼吸機前做全面自檢和管道系統(tǒng)密封性檢查，氣管插管是術(shù)后患者賴以生存的生命線[5]。本組患者主要使用容量控制及同步間歇指令通氣模式,吸氧濃度40%～80%,呼氣末正壓4～12 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），帶機期間：（1）合理調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持二氧化碳分壓25～35 mmHg，氧分壓在80 mmHg以上。拍床旁胸片以確定氣管插管的位置。（2）嚴(yán)格注意吸痰操作的指征，因吸痰易造成低氧，使肺動脈痙攣，加重肺動脈高壓，所以盡量少行吸痰操作，但在有必要吸痰的情況下首先應(yīng)充分鎮(zhèn)靜患者，其次最好雙人操作，1人用呼吸囊手控呼吸，另1人吸痰。吸痰前后均給予純氧吸入。另外，出現(xiàn)氣道出血的情況，應(yīng)予少量生理鹽水注入氣道再予呼吸囊呼吸，同時吸痰，以避免血液凝塊堵塞氣道。對于確實痰量多肺壓又仍持續(xù)偏高的患者，可考慮采用密閉式吸痰管或報告醫(yī)生行纖維支氣管鏡治療。（3）每班交接班都須聽診雙肺呼吸音，以確定痰量情況、氣管插管位置深淺；留置胃管的患者要回抽胃液以免發(fā)生胃潴留，導(dǎo)致反流而引起肺部感染。（4）做好口腔護理，切斷呼吸機相關(guān)性肺炎的感染途徑，每日3次用西吡氯銨含漱液行口腔護理。本組患者帶機期間未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎及感染。

2.5 肺動脈高壓危象的預(yù)防 肺動脈高壓危象是指肺動脈壓力急劇增高，達到或超過主動脈水平，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓及低氧血癥[6]。一旦出現(xiàn)肺動脈高壓危象，搶救困難，因此預(yù)防非常重要，應(yīng)盡量避免所有的誘發(fā)因素，最常見的如缺氧、低血壓、鎮(zhèn)靜不足患者躁動、各種侵入性操作時間過長等。本組1例患者在重癥監(jiān)護室期間發(fā)生肺動脈高壓危象，經(jīng)搶救成功后治愈出院。其預(yù)防護理措施主要有:保持呼吸道通暢，防止低氧血癥；充分鎮(zhèn)靜，使患者心肌得到充分的休息；避免因人機對抗或吸痰后躁動導(dǎo)致的氧耗增加而使肺動脈壓升高；適當(dāng)應(yīng)用強心利尿劑和血管活性藥物。本組患者無1例發(fā)生肺動脈高壓危象。

[1]張世瓊,夏 梅.繼發(fā)孔房間隔缺損合并肺動脈高壓的圍手術(shù)期護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2009,15（24）：2406.

[2]Papadokostakis G,Damilakis J,Mantzouranis E,et al.The Effectiveness of Calcitonin on Chronic Back Pain and Daily Activities in Post Menopausal Women with Osteoposis[J].European Spine Journal,2006,15(3):356-362.

[3]楊 煜.漂浮導(dǎo)管監(jiān)測在心臟外科術(shù)后的應(yīng)用及護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(增刊)：91-92.

[4]劉 曄,李云秋,喬 麗,等.20例室間隔缺損合肺并肺動脈高壓患者術(shù)后吸入一氧化氮的護理[J].中華護理雜志,2007,42（9）：781-782.

[5]晉 瑾,汪 慧,肖 進.18例復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后并發(fā)急性肺出血患者的護理[J].護理學(xué)報,2013,20（8A）：45-47.

[6]李玉芬.先天性心臟病術(shù)后肺動脈高壓危象的預(yù)防及護理[J].護士進修雜志,2007,22（19）：1787.