姚新美，葉 芳，邵寶琴

（1.桐鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 兒科，浙江 桐鄉(xiāng)314500；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 a.兒?？疲籦.呼吸科，浙江 杭州 310000）

機(jī)油誤吸嗆入氣道，除了造成氣道痙攣梗阻，還會(huì)刺激肺泡使之充血、水腫、出血和壞死，嚴(yán)重影響肺泡氣體交換，引起嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，病殘率極高；而且機(jī)油殘留在肺內(nèi)，容易引起肺泡繼發(fā)性炎癥，發(fā)生類(lèi)脂性肺炎甚至肺間質(zhì)纖維化[1]。筆者查閱文獻(xiàn)[2—4]，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)疾病治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)尚在探索中，筆者2013年7月參與1例誤吸機(jī)油致吸入性肺炎患兒的救治，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查并灌洗，積極抗感染，配合吸氧、降溫、胸部物理治療等綜合干預(yù)措施，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，女，7歲，因誤吸入縫紉機(jī)油16 h，以吸入性肺炎入院，入院時(shí)意識(shí)清楚，精神差，面色發(fā)紺，腋溫 38.9℃，心率 130次/min，呼吸 40次/min，血氧飽和度88%，陣發(fā)性咳嗽頻繁。血?dú)夥治鎏崾荆貉醴謮?65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓48 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根28 mmol/L，剩余堿-4 mmol/L；血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)34.02×109/L，中性粒細(xì)胞比率92.79%，C反應(yīng)蛋白100 mg/L；胸部CT提示：左側(cè)肺部感染性病變。入院后即予鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，急診纖維支氣管鏡檢查并予生理鹽水肺泡灌洗，哌拉西林他唑巴坦靜脈滴注抗感染等治療護(hù)理。纖維支氣管鏡檢查提示支氣管炎性變，灌洗液培養(yǎng)未找到細(xì)菌及真菌，細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)：巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)93%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0%，灌洗液病原體DNA測(cè)定均陰性。住院第2天復(fù)查血?dú)夥治鎏崾荆貉醴謮?5 mmHg，二氧化碳分壓40 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根25 mmol/L，剩余堿-2 mmol/L；住院第3天體溫恢復(fù)正常；住院第7天復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.68×109/L，中性粒細(xì)胞比率64.59%，C反應(yīng)蛋白28 mg/L；該患兒住院10 d好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 提高血氧飽和度，保持呼吸道通暢 機(jī)油為有害化學(xué)物質(zhì)，吸入后刺激肺泡壁使之充血、水腫、出血和壞死，嚴(yán)重影響肺泡氣體交換，可引起嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥[1]。本例患兒入院時(shí)面色發(fā)紺，呼吸40次/min，血氧飽和度88%，氧分壓65 mmHg；立即予鼻導(dǎo)管吸氧，流量3 L/min來(lái)提高患兒的血氧飽和度，同時(shí)為增加有效的呼吸面積，更好地改善缺氧癥狀，將患兒床頭抬高30°，上臂墊一軟枕使其處于舒適的半坐臥位，雙腿自由屈曲；1 h后測(cè)氧飽和度上升，維持在95%～96%。入院后24 h復(fù)查血?dú)夥治鎏崾荆貉醴謮?5 mmHg，停鼻導(dǎo)管吸氧。

2.2 急診纖維支氣管鏡檢查的護(hù)理

2.2.1 纖維支氣管鏡檢查中的護(hù)理配合 盡早纖維支氣管鏡檢查和灌洗可減少吸入物在肺內(nèi)的沉積和并發(fā)癥的發(fā)生。該患兒去枕平臥位，肩部墊一軟枕，使頸部略后伸，使氣管處于水平位，纖維支氣管鏡易進(jìn)入氣道，且不易損傷呼吸道黏膜。由于纖維支氣管鏡插入時(shí)有窒息感，需耐心疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解患兒的緊張情緒，使鏡檢能順利進(jìn)行。術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓及氧飽和度[5]。準(zhǔn)備好灌洗生理鹽水，溫度37℃，以免引起支氣管痙攣和咳嗽[6]。避免注入灌洗液的速度過(guò)快，量過(guò)大，記錄注入量和吸出量，同時(shí)觀察吸出液的性質(zhì)。該患兒纖維支氣管鏡檢查時(shí)，各管腔內(nèi)可見(jiàn)較多白色稀薄分泌物,予吸引后減少，并于左舌葉、左下葉、右中葉、右下葉予生理鹽水10 mL灌洗4次，洗出黏液栓樣液體。

2.2.2 纖維支氣管鏡檢查后的護(hù)理 纖維支氣管鏡檢查尤其是進(jìn)行支氣管肺泡灌洗后容易出現(xiàn)喉頭水腫或聲音嘶啞、低氧血癥、發(fā)熱、刺激性咳嗽等并發(fā)癥[7]。因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)聲音嘶啞及喉喘鳴，觀察血氧飽和度、體溫等變化，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。該患兒術(shù)后4 h內(nèi)每小時(shí)觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；取平臥位休息，鼻導(dǎo)管吸氧，流量3 L/min。該患兒術(shù)后1 h出現(xiàn)聲音嘶啞，給予腎上腺素+普米克令舒氧氣霧化吸入后好轉(zhuǎn)。為提高霧化吸入的依從性，治療前進(jìn)行霧化吸入相關(guān)知識(shí)的宣教，以緩解患兒恐懼，使患兒身心放松地配合治療，并示范正確吸入技巧及采取間隙吸入,減少嗆咳發(fā)生[8]。該患兒術(shù)后20 h監(jiān)測(cè)血氧飽和度正常后停氧，呼吸平穩(wěn)。患兒檢查后繼續(xù)禁食禁水3 h，為防止發(fā)生低血糖，予靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖500 mL加10%氯化鈉10 mL，術(shù)后3 h在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)食少量溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳及嘔吐發(fā)生，恢復(fù)正常飲食，并適當(dāng)增加水的攝入量。

2.3 發(fā)熱的護(hù)理 機(jī)油吸入后導(dǎo)致肺部炎癥，纖維支氣管鏡術(shù)可能促進(jìn)了肺部感染的擴(kuò)散或炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子或介質(zhì)，從而導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)出現(xiàn)發(fā)熱[9]，因此需測(cè)量體溫，觀察熱型變化，首選物理降溫[10]。該患兒入院時(shí)腋溫38.9℃，予降低室溫及溫水擦浴等物理降溫，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，后波動(dòng)在38～38.6℃，術(shù)后6 h達(dá)最高即39.5℃，予物理降溫后1 h復(fù)測(cè)體溫未降，遵醫(yī)囑給予口服泰諾林糖漿，30 min復(fù)測(cè)38.7℃，后每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，并遵醫(yī)囑予哌拉西林他唑巴坦靜脈滴注抗感染，術(shù)后48 h體溫下降至37.5℃。

2.4 健康宣教 導(dǎo)致該患兒誤吸的原因是家長(zhǎng)把廢棄的飲料瓶當(dāng)作容器盛裝機(jī)油，而作為學(xué)齡期的兒童，把機(jī)油誤認(rèn)為是飲料。誤吸引起的嗆咳及不適使患兒非常驚恐，家長(zhǎng)也非常自責(zé)，筆者給予家長(zhǎng)及患兒積極的疏導(dǎo)，耐心傾聽(tīng)其心聲，進(jìn)行科學(xué)解析，滿(mǎn)足患兒的合理需求，安慰和鼓勵(lì)患兒；介紹并示范防止異物的誤吸的方法，告知家長(zhǎng)一旦異物已嗆入肺內(nèi)，要盡快到有條件的醫(yī)院就治；同時(shí)要求家長(zhǎng)做好安全防范，有毒有害物質(zhì)應(yīng)存放在小兒不可觸及的地方，以避免類(lèi)似意外事件的發(fā)生。

3 小結(jié)

機(jī)油作為油脂類(lèi)異物以液態(tài)形式進(jìn)入肺，其表面張力較低，很少量即可廣泛擴(kuò)散到整個(gè)肺葉，使肺泡萎縮，影響氣體交換，通氣/血流比例失調(diào)[11]，嚴(yán)重影響患兒的健康，該患兒在入院后第一時(shí)間給予了纖維支氣管鏡檢查和灌洗，配合吸氧、降溫、胸部物理治療等綜合干預(yù)措施，取得較好療效，但患兒后期有無(wú)肺的功能性損害還需隨訪(fǎng)觀察。另外，提高安全防范意識(shí)，防止類(lèi)似異物吸入事件的發(fā)生也要在健康教育中進(jìn)一步加強(qiáng)。

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