楊婉儀，彭美榮，余晉濤，陳少敏，葉 平，梁錦嬋

（廣東同江醫(yī)院，廣東 佛山528300）

超聲引導下改良賽丁格技術(shù)(modified seldinger tehnique,MST)是目前國際上行PICC置管廣泛使用的穿刺技術(shù)，此方法能使血管條件差的患者得到治療，提高了PICC置管成功率[1]，同時減少了機械性靜脈炎、穿刺點感染、血栓形成等并發(fā)癥[2-3]。該技術(shù)操作時使用的超聲導引系統(tǒng)是由廠家提供的專用機-巴德Site～Rite*5，因每次使用前必須與廠家聯(lián)系排期，近1年內(nèi)，國內(nèi)幾間大型的醫(yī)院已自行購入該儀器，但因儀器價格昂貴，用途僅局限于血管穿刺，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚未購入該設備，仍依靠廠家提供儀器，極大限制了該項技術(shù)的發(fā)展，使血管條件差的患者喪失置管機會。我院結(jié)合自身條件，嘗試在二維彩超引導下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)進行PICC置管，成功置管123例,取得滿意效果,現(xiàn)將方法報道如下。

1 臨床資料

選擇2012年1月—2013年11月外周血管條件差、盲穿置管困難或主動要求在前臂置管的患者123例，其中男58例，女65例，年齡23～88歲，平均55.7歲，其中腫瘤患者84例，39例為腦外傷術(shù)后或腦血管意外患者，均簽署置管知情同意書，符合置管條件。

2 材料與方法

2.1 儀器及材料 美國通用公司生產(chǎn)的HD11XE二維彩超，探頭頻率為11～12 MHz；巴德公司微插管鞘穿刺組件、4 Fr三向瓣式PICC、21 G超聲系統(tǒng)穿刺針架（因我院的B超機不能套導針器，僅使用包內(nèi)的無菌探頭罩、無菌耦合劑和橡皮圈）、無菌棉簽。

2.2 操作方法

2.2.1 評估靜脈 超聲探頭從肘窩上2 cm的內(nèi)側(cè)往上探查貴要靜脈，了解動靜脈關(guān)系、靜脈分支，確定靶血管，測量靶血管橫截面直徑、血管離皮膚深度（從橫截面的中點開始測量）。留置PICC期間為了不影響局部組織的血供及靜脈回流，減少靜脈炎的發(fā)生，置管靜脈血管直徑應大于所選擇PICC直徑的2倍[4-5]。目前巴德公司4 Fr三向瓣式PICC的外徑為1.4 mm，故本組患者選擇的血管直徑均在大于0.28 mm。

2.2.2 測量置管長度和臂圍 用記號筆在靶血管同一水平的皮膚上作標記，以標記作為穿刺點水平預測量置管長度，在肘橫紋上10 cm測量臂圍。

2.2.3 穿刺 常規(guī)消毒、建立無菌區(qū)域，套上無菌B超探頭罩，扎止血帶，將無菌耦合劑涂于穿刺皮膚，左手固定探頭在皮膚上，顯示靶血管的橫截面（呈圓形黑洞）；右手持無菌棉簽，用棉簽頭按壓皮膚以試探下針位置（按壓到血管上方時“黑洞”頂部略下陷變形），大約在“黑洞”中央位置下陷作為下針點，用棉簽頭稍用力按下皮膚，形成1個小圓形的壓跡。左手固定探頭，右手換持穿刺針，以壓跡為穿刺點，雙眼注視B超屏幕入針，以45°～70°角先入皮下，見穿刺針“光點”再沿“黑洞”方向緩慢進針，當看見“黑洞”頂部有被外力壓迫略為變形下陷之后又恢復原狀的瞬間為穿刺針尖刺破血管進入血管的圖像，此時可見針尾滴血。見回血后左手放下探頭固定穿刺針，右手將導絲沿穿刺針緩慢送入，當認為導絲已進入血管后，松止血帶，繼續(xù)推送導絲入血管，保留導絲在體外10～15 cm。在穿刺點注射2%利多卡因0.1～0.3 mL局部麻醉，持擴皮刀壓在導絲上方平行推進1/3～1/2擴大穿刺點，由導絲尾部穿入血管鞘穿刺組件。把血管鞘全部送入血管，扭開血管鞘組件的鎖，將擴張器和導絲一同撤出，送入導管，將導管置入預測長度后助手B超檢查頸靜脈，了解導管有無誤入頸靜脈。無發(fā)現(xiàn)異常，退血管鞘，雙手將鞘管撕裂，撤出導管內(nèi)導絲后修剪長度安裝連接器。若實際穿刺點與預測穿刺點不在一水平上，可根據(jù)兩者的距離增減導管置入長度后拔導絲、剪管、安裝連接器。

3 結(jié)果

在接受置管的123例患者中，置管成功122例，成功率為99.1%；其中1針穿刺成功率86.2%（105例），2針穿刺成功率10.6%（13例），3針穿刺成功率3.2%（4例）。貴要靜脈穿刺置管的119例，3例因貴要靜脈深且細改穿肱靜脈或腋靜脈置管成功。所穿刺的血管直徑在2.8～5.4 mm，平均為3.91 mm，距離表皮0.2～2.8 cm，平均0.85 cm。8例在送管過程中出現(xiàn)靜脈痙攣，經(jīng)熱敷5 min后送管順利。

4 討論

4.1 二維彩超引導下血管橫截面穿刺置入PIC C成功率較高，適用于基層醫(yī)院 超聲引導下改良MST技術(shù)進行PICC置管，穿刺針小，在局麻下進行，減少患者疼痛的同時穿刺成功率高，而且在上臂置管，不受肘關(guān)節(jié)活動影響，患者生活質(zhì)量提高，近年來此項技術(shù)迅速開展。較多未購進Site～Rite*5超聲系統(tǒng)的醫(yī)院也嘗試在普通B超機下開展研究，胡君娥等[6]利用彩超，根據(jù)貴要靜脈走向在體表上用龍膽紫作3個點定位后穿刺，置管成功率為100%。言克莉等[7]脫離導針器，用直接穿刺法行PICC置管，成功率為99.8%。本研究穿刺方法易掌握、定位簡單，與使用Site～Rite*5超聲系統(tǒng)的穿刺方法大致相同，同樣是顯示血管橫截面穿刺，區(qū)別在于二維彩超的探頭不能安裝MST穿刺專用導針器，穿刺時左右手配合要較好，而Site～Rite*5超聲系統(tǒng)根據(jù)血管深度在探頭上安裝導針器，穿刺針插入導針器引導穿刺，一次血管穿刺準確率較高[8]，但因在血管頂部穿刺，穿刺血管上方必須無動脈。二維彩超雖然無導針器引導穿刺，但靈活性較強，穿刺時可隨靶靜脈的移動隨時調(diào)整進針方向。本組有1例在肱靜脈置管患者，穿刺靜脈在動脈下方，在血管側(cè)面斜向進針，調(diào)整角度后能穿刺置管成功。

4.2 二維彩超引導下血管橫截面穿刺置入PIC C的注意事項

4.2.1 掌握儀器基本控制鍵 護士獨立操作前，先要在B超室醫(yī)生指導下認識血管穿刺的基本知識和彩超機基本功能鍵，學會動靜脈的判斷、導管發(fā)生頸靜脈異位的判斷、血管深度和直徑的測量、B超檢查的條件（部位）選擇、增益（圖像大小和清晰度）、畫面凍結(jié)等。

4.2.2 選擇合適的穿刺角度及方向 根據(jù)血管的深度以45°～70°度進針，穿刺時必須注視屏幕，血管越淺進行角度越小，若進針角度過大，入導絲時須要壓低角度，容易使用針頭脫出血管導致穿刺失敗。若穿刺針進入皮下后針頭不在血管正上方，不要將針頭拔出，可將針頭稍退出少許，動一下穿刺針以在B超上觀察到針頭位置，再順黑洞方向入針。若穿刺的深靜脈正上方有動脈，不能在血管頂部進針，必須斜向進針，進針后調(diào)整角度避開動脈。

4.2.3 把握松開止血帶時機 見穿刺尾部滴血后，左手必須持穩(wěn)穿刺針，先入導絲，保證送入的導絲越過穿刺針斜面后方可松開止血帶 （導絲通過針頭斜面時有刮割感）。若先松開止血帶再入導絲，突然開放的血流容易將穿刺針沖離血管，導致穿刺失敗。

[1]Hanking J,Lonsway R W,Hedrick C,et al.Infuaion Therapy in Clinical Practice[M].2nd ed.St Louis Mo：WB Saunclers,2001：412-415.

[2]Hunter M.Peripherally Inserted Central Catheter Placement:the Speed of Sound[J].Nutrition in Clinical Practice,2007,22(4):406-411.

[3]Nichols I,Humphrey J P.The Efficacy of Upper Arm Placement of Peripherally Inserted Central Catheters Using bedside Ultrasound and Microintroducer Technique[J].J Infus Nurs,2008,31(3):165-173.

[4]沈峰平,李紅梅,陳 燕,等.B超引導下PICC置管的護理[J].解放軍護理雜志,2008,25（11A）：64.

[5]馬客莉,馬 姍.馬視銳5 TM超聲引導下改良塞丁格穿刺技術(shù)行PICC置管的臨床應用[J].護理實踐與研究,2011,8（2）：109-110.

[6]胡君蛾,龔 蘭,唐運香,等.彩超及B-FLOW技術(shù)引導下經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管的可行性研究[J].護理學報,2007,14（6）：5-7.

[7]言克莉,吳金鳳,范伯強,等.直接穿刺法在超聲引導結(jié)合微插管鞘技術(shù)置入PICC中的應用[J].中國實用護理雜志,2011,27（34）：45-46.

[8]魏 力.二維彩超與視銳5超聲引導儀在PICC置管術(shù)中應用的效果比較[J].中國實用護理雜志,2012,28（17）：88-89.