李瑞利，孫啟銘(綜述)，張國忠，叢 斌(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，河北 石家莊 050017)

·綜述·

過敏性休克診斷研究進(jìn)展

李瑞利，孫啟銘(綜述)，張國忠*，叢 斌(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，河北 石家莊 050017)

過敏反應(yīng)；診斷；綜述文獻(xiàn)

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.043

過敏性休克是由特異性的過敏原作用于致敏機(jī)體而引起的以循環(huán)衰竭為主的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。過敏反應(yīng)多見 ，而過敏性休克是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，其發(fā)病突然、難以預(yù)見，是臨床常見的急癥之一，尤其是藥物引起的過敏性休克。過敏性休克在醫(yī)療糾紛中占很大比例。因過敏性休克致死者常規(guī)尸檢難以發(fā)現(xiàn)特異性的病理改變，是法醫(yī)病理學(xué)鑒定的一大難題，尤其是與外傷、自身疾病等因素并存時。因此，探討過敏性休克發(fā)生的機(jī)制，研究新的實(shí)驗(yàn)室檢測方法或組織學(xué)檢測技術(shù)，尋找準(zhǔn)確可靠的新的診斷指標(biāo)，已成為法醫(yī)病理學(xué)研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一?，F(xiàn)將該方面一些研究進(jìn)展綜述如下。

1 診斷指標(biāo)方面

1.1 IgE：免疫球蛋白lgE存在于血與部分黏膜等組織中，是正常人血清中含量最少的抗體，參與Ⅰ型超敏反應(yīng)的發(fā)生過程。Ⅰ型超敏反應(yīng)又稱過敏性變態(tài)反應(yīng)或速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，一些藥物極少引起過敏反應(yīng)，如安痛定，臨床僅有1例報道，可能與患者的特殊過敏體質(zhì)有關(guān)[1]，而青霉素過敏反應(yīng)是最常見的Ⅰ型超敏反應(yīng)。在此過程中可以引起多種活性物質(zhì)釋放，根據(jù)這些活性物質(zhì)作用的靶細(xì)胞不同，可產(chǎn)生不同的臨床癥狀與體征。

研究[2]結(jié)果顯示，在青霉素過敏性休克人或豚鼠體內(nèi)，血清中總IgE量明顯增高，休克前、后特異性IgE含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，青霉素過敏性休克時，不僅血清IgE 升高，而且有免疫復(fù)合物在腎臟沉積，即Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)伴有Ⅲ型(免疫復(fù)合物型)變態(tài)反應(yīng)，在沉積的免疫復(fù)合物中既可檢測到抗原成分(即青霉素或異種血清)，又可檢測到抗體成分IgE 和IgG。檢測出該復(fù)合物中的IgE 抗體具有特異性，可為過敏性休克死亡的法醫(yī)鑒定提供依據(jù)，并可與其他原因沉積的免疫合物相區(qū)別。其局限性是IgE 對熱不穩(wěn)定，因此無法用于石蠟切片，限制了該方法的廣泛應(yīng)用。

臨床上需要有助于診斷過敏的實(shí)驗(yàn)分析技術(shù)，而法醫(yī)鑒定中更渴望獲得可以通過死后解剖去證實(shí)為過敏死亡的可靠性實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。現(xiàn)在法醫(yī)鑒定中的實(shí)驗(yàn)室診斷方法是測定血清IgE水平(放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))。但體內(nèi)IgE升高并不一定是過敏性休克，受溶血及檢測技術(shù)等方面的影響，在過敏性休克中IgE檢測可能為陰性，因此IgE不能作為診斷過敏性休克的特異性指標(biāo)。

1.2 趨化因子：趨化性指介質(zhì)中具有濃度差異的化學(xué)物質(zhì)形成的刺激所引起的趨向性。最近幾年對過敏性休克致死的相關(guān)趨化因子的研究較多。

1.2.1 嗜酸細(xì)胞活化趨化因子(Eotaxin)：主要存在于組織間質(zhì)、黏膜上皮層及黏膜下層的細(xì)胞中，Eotaxin不僅是一種嗜酸性粒細(xì)胞選擇性化學(xué)趨化劑，還是一種強(qiáng)有力的嗜酸性粒細(xì)胞激活劑。它既可以通過調(diào)節(jié)Th2細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞在炎癥部位聚集而引發(fā)過敏性炎癥，還能夠誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生過氧化物與毒性顆粒蛋白。Eotaxin 的表達(dá)可作為嗜酸性粒細(xì)胞的一個活化標(biāo)志。有研究[3]者在豚鼠過敏性休克致死的模型中，發(fā)現(xiàn)肺組織內(nèi)Eotaxin表達(dá)增多，從而認(rèn)為Eotaxin 可作為法醫(yī)鑒定過敏性休克的一個簡單易行的診斷指標(biāo)。

1.2.2 白細(xì)胞介素5(interleukin 5，IL-5)：IL-5 作為嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子之一，是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)中主要的效應(yīng)因子。研究[4]表明，在哮喘發(fā)作時血清中IL-5明顯升高，可以作為檢測患者哮喘發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)。哮喘動物模型中血清IL-5顯著升高[5]，氣道黏膜、肺組織勻漿中IL-5mRNA表達(dá)明顯增強(qiáng)。此外，從過敏性休克發(fā)生時肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎性介質(zhì)這一個重要的病理生理過程入手，研究IL-5作為過敏性休克診斷依據(jù)的可能性，通過對不同保存條件下肺組織IL-5進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，觀察到這種介質(zhì)在過敏豚鼠肺組織表達(dá)增多[6]。因此IL-5表達(dá)的增多，可以為過敏性休克的診斷提供依據(jù)。

1.2.3 趨化因子受體：趨化因子受體在募集炎性細(xì)胞中發(fā)揮重要作用，尤其是Th2細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞。胸腺表達(dá)趨化因子5/調(diào)節(jié)活化蛋白[chemokine (c-c motif)ligand 5/regulated on activation normal T cell expressed and secreted,CCL5/RANTES]、胸腺表達(dá)趨化因子7/人單核細(xì)胞趨化蛋白3[chemokine (c-c motif)ligand 7/monocyte chemoattractant protein 3,CCL7/MCP-3]、胸腺表達(dá)趨化因子11/嗜酸細(xì)胞活化趨化因子[chemokine (c-c motif)ligand 11/Eotaxin-1,CCL11/Eotaxin-1]及胸腺表達(dá)趨化因子13/人單核細(xì)胞趨化蛋白4[chemokine (c-c motif)ligand 13/monocyte chemoattractant protein 4,CCL13/MCP-4]通過與表達(dá)于嗜酸性粒細(xì)胞的趨化因子受體3[chemokine (c-c motif)recptor 3,CCR3]特異性結(jié)合，在嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[7]。有關(guān)小鼠實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了趨化因子CCL11/Eotaxin-1敲除后即CCL11/Eotaxin-1不表達(dá)情況下，過敏原誘導(dǎo)的呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞增多幅度下降[8]。另外，嗜酸性粒細(xì)胞還有一些非CCR3結(jié)合的趨化因子如CCL3/MIP-1α、胸腺表達(dá)趨化因子22/巨噬細(xì)胞源趨化因子[chemokine (c-c motif)ligand 22/macrophage-derived chemokine,CCL22/MDC][9]。Kim等[10]通過對哮喘患者痰液樣本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)哮喘患者趨化因子生長調(diào)節(jié)致癌基因1/人生長調(diào)節(jié)致癌基因α[chemokine(c-x-c motif)ligand 1/growth-regulated oncogene alpha,CXCL1/GRO-α]、胸腺表達(dá)趨化因子24/嗜酸細(xì)胞活化趨化因子2[chemokine (c-c motif)ligand 24/Eotaxin-2，CCL24/Eotaxin-2]、胸腺表達(dá)趨化因子18/肺活化調(diào)節(jié)趨化因子[chemokine (c-c motif)ligand 18/pulmonary and activation-regulated chemokine,CCL18/PARC]較正常人顯著增加。這一過程至少在一定程度上參與了哮喘的發(fā)病。但CC類趨化因子在過敏性休克致死中的作用需進(jìn)一步研究。

1.3 類胰蛋白酶、糜蛋白酶：肥大細(xì)胞脫顆粒是法醫(yī)鑒定過敏性休克的診斷依據(jù)之一。Perskvist等[11]報道在過敏性休克死亡者的肺組織內(nèi)有3組重要的肥大細(xì)胞，即只含有類胰蛋白酶顆粒的肥大細(xì)胞、只含有糜蛋白酶顆粒的肥大細(xì)胞和同時含有類胰蛋白酶和糜蛋白酶顆粒的肥大細(xì)胞。而死于哮喘者只有2組重要的肥大細(xì)胞出現(xiàn)，即只包含類胰蛋白酶顆粒的肥大細(xì)胞和同時含類胰蛋白酶和糜蛋白酶顆粒的肥大細(xì)胞。國外學(xué)者[12]應(yīng)用放射免疫法檢測尸體血中β類胰蛋白酶含量來診斷過敏性休克，β類胰蛋白酶彌散至血液中速度慢且持續(xù)存在的時間較長，在低溫保存的尸體或提取的心血等樣本中，死后數(shù)天也可以檢測到，所以可以用于過敏性休克死后診斷的實(shí)際工作中。有實(shí)驗(yàn)[13]發(fā)現(xiàn)，在過敏性休克死亡者肺臟、咽喉部與胃腸道等組織器官中均可檢測到肥大細(xì)胞類胰蛋白酶的增多，可作為過敏性休克死亡的一項(xiàng)診斷依據(jù)。

糜蛋白酶幾乎全部儲存于可以分泌類胰蛋白酶和糜蛋白酶的肥大細(xì)胞當(dāng)中。Nishio等[14]通過比較8例明確過敏性休克與104例非過敏性休克死者血清中糜蛋白酶的含量，發(fā)現(xiàn)過敏性休克死者血清糜蛋白酶水平明顯高于其他非過敏死亡者，說明糜蛋白酶對過敏性休克的診斷有一定幫助。

1.4 其他：隨著研究的深入，過敏性休克中產(chǎn)生的物質(zhì)越來越多。①血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1(vascular cell adhesion molecule-1,VCAM-1)，有研究[15]證實(shí)在過敏性休克致死的大鼠肺內(nèi)VCAM-1的表達(dá)與對照組相比顯著增多，心、腦器官次之，其余器官差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著休克時間的延長，其表達(dá)有增多趨勢。②白三烯E4(leukotriene E4,LTE4)、前列腺素D2(prostaglandin D2,PGD2)、羧肽酶A3(carboxypeptidase A3,CPA3)、血小板活化因子(platelet-activating factor,PAF)，有研究[16]表明急性與非急性發(fā)作期哮喘患者尿液中LTE4水平顯著高于正常健康者，其與哮喘的發(fā)病機(jī)制存在密切聯(lián)系。檢測尿液LTE4與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。過敏性休克死亡豚鼠體內(nèi)PGD2、CPA3、PAF含量較對照組豚鼠體內(nèi)含量明顯升高，血漿中CPA3、PGD2及腦組織中PAF的檢測有望作為過敏性休克死亡的法醫(yī)學(xué)診斷指標(biāo)[17]。③白細(xì)胞介素33(interleukin-33，IL-33)，IL-33是IL-1家族一個新成員，其基因序列和結(jié)構(gòu)與IL-18和IL-1β相似，IL-33有很強(qiáng)的免疫活性肽功能，有臨床結(jié)果顯示其作為過敏反應(yīng)的靶點(diǎn)，使肥大細(xì)胞產(chǎn)生從局部的反應(yīng)到致命性的過敏反應(yīng)。肥大細(xì)胞是變態(tài)反應(yīng)的核心細(xì)胞，有報道[18]顯示在體外IL-33能夠單獨(dú)或協(xié)同胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素促進(jìn)人類CD34+肥大細(xì)胞前體成熟并誘導(dǎo)肥大細(xì)胞分泌一些細(xì)胞因子與趨化因子，從而影響過敏反應(yīng)。此外，它能促進(jìn)多種細(xì)胞的活化而參與過敏反應(yīng)。④白細(xì)胞介素2受體α(interleukin-2Rα,IL-2Rα)，IL-2Rα是T淋巴細(xì)胞細(xì)胞膜表面的標(biāo)記物，在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)生機(jī)制上起著重要作用。在過敏性休克致死病例中，肺、腸、咽喉部等部位淋巴細(xì)胞IL-2Rα表達(dá)水平增高最為明顯，其余各臟器淋巴細(xì)胞IL-2Rα均有不同程度的表達(dá)[19]。⑤腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，TNF-α是一種多功能細(xì)胞因子，由活化的單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞分泌產(chǎn)生，尤以活化的單核巨噬細(xì)胞分泌為主。作為最重要的前炎癥因子之一，是炎癥瀑布式反應(yīng)的源頭。其通過細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)使炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放增多，進(jìn)而引起毛細(xì)血管通透性增加、血液成分外滲、微循環(huán)障礙等一系列的病理反應(yīng)。過敏反應(yīng)中血清TNF-α檢測值升高。⑥CD63，嗜堿性粒細(xì)胞是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的啟動細(xì)胞之一，其表面可以表達(dá)CD63、CD123、CD203C等多種物質(zhì)。正常情況下，CD63位于沒有活化的嗜堿性粒細(xì)胞的嗜堿性脫顆粒的表面，當(dāng)機(jī)體受到免疫刺激時，嗜堿性粒細(xì)胞活化脫顆粒，嗜堿性脫顆粒的膜與細(xì)胞膜融合，CD63轉(zhuǎn)移到細(xì)胞膜表面。CD63可以作為嗜堿性粒細(xì)胞激活的特異性標(biāo)志物，流式細(xì)胞儀檢測顯示在過敏性休克時CD63顯著升高[20]。

以上動物實(shí)驗(yàn)的研究中VCAM-1、PGD2、CPA3、PAF均有明顯變化，但缺乏在過敏人群中該物質(zhì)含量是否有變化的調(diào)查與研究。對于LTE4在哮喘患者和過敏性休克死亡動物的尿液中這種不一致的結(jié)果有待進(jìn)一步的研究。雖然IL-33、IL-2Rα、TNF-α在人體檢測中有變化但仍需更詳細(xì)的研究，從而為法醫(yī)鑒定中對過敏性休克的診斷提供可靠、穩(wěn)定的指標(biāo)。

2 病理診斷

在過敏休克死亡尸檢中常可觀察到呼吸系統(tǒng)的改變，如上呼吸道黏膜腫脹、喉頭水腫、支氣管黏膜充血、黏液堵塞及上皮細(xì)胞脫落。其他有點(diǎn)狀出血(眼周、結(jié)膜和心壁)、腦水腫、皮膚血管水腫性紅斑；脾、腎和腸系膜動脈分布區(qū)域的低灌注也是過敏性休克的典型標(biāo)志。過敏性休克肺、心臟和結(jié)締組織中還可觀察到嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤。

當(dāng)前在法醫(yī)鑒定中趨化因子的研究正逐漸興起，其在法醫(yī)鑒定中應(yīng)用的局限性正逐漸被突破。通過對趨化因子家族在過敏休克死亡中作用機(jī)制的總結(jié)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)性研究，著重介紹其可能作為過敏性休克指標(biāo)的生物學(xué)特點(diǎn)，嘗試為過敏性休克的客觀、敏感性、特異性診斷指標(biāo)的建立提供一定的理論依據(jù)和參考價值。對于白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子等其他細(xì)胞因子與過敏反應(yīng)相關(guān)性的研究也成為熱點(diǎn)，并取得一定的研究成果，但是否能作為過敏性休克的診斷指標(biāo)有待進(jìn)一步研究。未來的研究可以提高對過敏的了解，也將明顯提高對危險的遺傳性過敏性案件的診斷準(zhǔn)確性。這最終要靠免疫學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)專家合作才能夠找到支持過敏相關(guān)性死亡的法醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提高其靈敏度。

[1]王喜俊,袁正華.注射安痛定致過敏性休克1例[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003，24(2):86.

[2]左芷津，祝家鎮(zhèn).檢測青霉素過敏性休克機(jī)體血中IgE類抗體[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，1993，8(3)：140-142.

[3]趙杰,高彩榮,郭相杰,等.過敏性休克碎死豚鼠肺組織內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子的變化與法醫(yī)學(xué)意義[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008，39 (3):200-202.

[4]袁曉英.孟魯司特治療兒童支氣管哮喘的臨床研究[J].中外醫(yī)療,2010,10(2):106-107.

[5]潘豐滿,杜亞明.止孝平喘方對哮喘大鼠血清IgE、IL-5、IL-13的影響[J].時珍國醫(yī)國藥,2012,23(7)：1711-1712.

[6]王昌亮.豚鼠過敏性休克組織中相關(guān)介質(zhì)的表達(dá)及法醫(yī)學(xué)意義[D].沈陽：中國醫(yī)科大學(xué),2008.

[7]BISSET LR,SCHMID-GRENDELMEIER P.Chemokines and their receptors in the pathogenesis of allergic asthma : progress and perspective[J].Curr Opin Pulm Med，2005，11(1):35-42.

[8]FULKERSON PC,FISCHETTI CA,MC BRIDE ML,et al.A central regulatory role of eosinophils and the eotaxin/CCR3 axis in chronic experimental allergic airway inflammation[J].Proc Natl Acad Sci USA，2006，103(44)：16418-16423.

[9]YAMASHITA U,KURODA E.Regulation of macrophage derived chemokine (MDC,CCL22) production[J].Crit Rev Immunol，2002，22(2):105-114.

[10]KIM HB,KIM CK,IIJIMA K,et al.Protein microarray analysis in patients with asthma : elevation of the chemokine PARC/CCL18 in sputum[J].Chest，2009，135(2):295-302.

[11]PERSKVIST N,EDSTON E.Differential accumulation of pulmonary and cardiac mast cell-subsets and eosinophils between fatal anaphylaxis and asthma death.A postmortem comparative study[J].Forensic Sic Int，2007，169(1):43-49.

[12]EOSTON E，VAN HAGE-HAMSTEN M.β-tryptase measulements post-morten in anapylactic death and in control[J].Forersic Sci Int,1998,9(1/3):135-142.

[13]王昌亮,張國華,吳旭,等.豚鼠過敏性休克肺組織中類胰蛋白酶和胃胰蛋白酶的表達(dá)[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2010，25(4):236-239.

[14]NISHIO H,TAKAI S,MIYAZAKI M,et al.Usefulness of serum mast cell specific chymase levels for postmortem diagnosis of anaphylaxis[J].Int J Legal Med，2005，119(6): 331-334.

[15]李曉潔,郭相杰,高彩榮.血管細(xì)胞黏附分子-1在過敏性休克大鼠器官中的表達(dá)[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2011，27(2):87-90.

[16]崔艷紅.白三烯E4的檢測在哮喘患者中的臨床意義[J].中國誤診學(xué)雜志,2010，10(1):20-21.

[17]楊凱,郭相杰,閆學(xué)斌,等.前列腺素D2、羧肽酶A3和血小板活化因子在過敏性休克豚鼠體內(nèi)含量的變化[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2012，28(3):175-178.

[18]ALLAKHVERDI Z,SMITH DE,COMEAU MR,et al.Cutting edge:The ST2 Iigand IL-33 potently activates and drives maturation of human mast cells[J].J Immunol，2007，179(4):2051-2054.

[19]林屹,李立國,盧英強(qiáng),等.過敏性休克人體組織中白細(xì)胞介素2受體表達(dá)的研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2007，11(6)：725-726.

[20]景麗霞,郭相杰,靳茜茜,等.過敏性休克大鼠血嗜堿性粒細(xì)胞CD63的表達(dá)[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2012，28(3)：172-174.

2013-10-15；

2013-11-07

河北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(C2009001103)

李瑞利(1986-)，女，河北獻(xiàn)縣人，河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事法醫(yī)病理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:zhanggz3@126.com

R735.7

A

1007-3205(2014)03-0364-04

趙麗潔)