于 靜，朱艷華，閻雪瑩

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 藥學(xué)院，哈爾濱 150040)

黑色素瘤( melanoma) 又稱為惡性黑色素瘤(MM)，大多見(jiàn)于30 歲以上成人，易生于足底部，外陰及肛門周圍多見(jiàn)，可以一開(kāi)始即為惡性，但常由交界痣惡變而來(lái).此瘤也可發(fā)生于黏膜和內(nèi)臟器官.由于腫瘤惡性程度高且多發(fā)、易轉(zhuǎn)移，故患者5 年的生存率極低，長(zhǎng)期以來(lái)，黑色素瘤的治療一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域無(wú)法攻克的難題.

惡性黑色素瘤病因尚不清楚，與種族、紫外線照射、內(nèi)分泌、刺激、創(chuàng)傷、病毒、遺傳、免疫缺陷、化學(xué)致癌物質(zhì)等因素有關(guān).目前，臨床治療黑色素的基本手段是局部切除，常規(guī)治療主要有免疫治療[1]、生物治療[2]、化療、外束放射療法以及進(jìn)距離放射療法等.國(guó)外主要的治療方法還有免疫治療和基因治療[3]，但療效一般.

1 局部切除

廣泛的局部手術(shù)切除是外科治療黑色素瘤的主要方法，術(shù)后病理分期很重要，可判定預(yù)后并且選擇治療方案, 早期患者切除病原灶的治療效果較好，但極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則傳統(tǒng)的化療或放療幾乎無(wú)能為力，且發(fā)展迅速，預(yù)后極差，對(duì)于晚期黑色素瘤患者，手術(shù)若可將轉(zhuǎn)移灶完全切除，必定延長(zhǎng)患者的壽命，最長(zhǎng)可達(dá)2 a，此結(jié)論已經(jīng)被多個(gè)臨床試驗(yàn)如Duke大學(xué)和SWOG9430等多家研究機(jī)構(gòu)證實(shí).手術(shù)切除方式根據(jù)病變分期進(jìn)行選擇,目前病變厚度(Breslow厚度)是公認(rèn)最重要的預(yù)后指標(biāo),根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)AJCC的現(xiàn)行分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于無(wú)轉(zhuǎn)移的局部原發(fā)病變，首先進(jìn)行全部深度病變的切取活檢，進(jìn)而根據(jù)Breslow厚度進(jìn)行廣泛切除，2010版NCCN指南建議切除邊緣可根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)厚度決定：原位癌的切除范圍是在可視病變范圍0.5 cm邊緣，但對(duì)于較大原位雀斑型黑色素瘤手術(shù)邊緣必須超過(guò)0.5 cm，對(duì)于厚度為1.01～2.0 mm的黑色素瘤患者，建議切除的邊緣為1～2 cm.厚度超過(guò)2 mm的患者，建議切除邊緣為2 cm.切除手術(shù)應(yīng)注意衛(wèi)星灶的切除和切除的深度，將皮下脂肪、深筋膜和完整皮膚整體切除，減少腫瘤殘留的機(jī)會(huì).

2 化 療

化療對(duì)黑色素瘤治療的有效率極低可達(dá)20%～30%，持續(xù)時(shí)間較短[4]，預(yù)后較差，但是對(duì)某些患者具有一定的療效.達(dá)卡巴嗪(DTIC)仍是重要的化療治療藥物，但近年來(lái)，已經(jīng)被口服替莫唑胺所代替，原因是替莫唑胺可以更好地通過(guò)血腦屏障[5].

2.1 國(guó)際化療藥物的研究

2011年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了兩種可以治療晚期黑色素瘤的藥物，其生存期與有效率都有明顯的改善，兩種藥物分別是vemurafenib和ipilimumab.Vemurafenib(威羅菲尼)是用來(lái)治療BRAFV600E 突變的黑色素瘤患者， BRAFV600E是癌基因BRAF 的激酶抑制劑，BRAFV600E對(duì)未治療有BRAF( V600E) 突變的MM 患者有較高的有效率，而且能延長(zhǎng)總生存期與無(wú)進(jìn)展生存期, BRAF抑制劑和化療治療效果比較，BRAF抑制劑可以提高生存期，但由于其效果通常較短暫，故較多患者仍在治療后復(fù)發(fā)[6].Ipilimumab(易普利單抗)是溶解性T 細(xì)胞相關(guān)抗原(CTLA-4)的單克隆抗體,中和CTLA-4(細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞抗原-4 )的免疫抑制作用，進(jìn)而激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)為其作用機(jī)制[7]，但使用易普利單抗后會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，其3級(jí)不良反應(yīng)率為19%，4級(jí)不良反應(yīng)率為3.2%，說(shuō)明易普利單抗的免疫相關(guān)不良反應(yīng)是臨床應(yīng)用的重大問(wèn)題.

2.2 國(guó)內(nèi)化療藥物的研究

國(guó)內(nèi)對(duì)黑色素瘤研究在最近幾年取得了很大的進(jìn)展，主要表現(xiàn)在對(duì)C-Kit 突變黑色素瘤的個(gè)體化靶向治療研究，明確了該靶向治療的價(jià)值和意義[8]，但靶向治療到后期會(huì)出現(xiàn)不可避免的耐藥現(xiàn)象.分子靶向治療主要是通過(guò)抑制Ras基因、抑制Raf基因及MAPK信號(hào)通路、抑制PI3K途徑、抑制C-Kit基因、抗血管生成及靶向凋亡途徑.分子靶向治療針對(duì)細(xì)胞癌變過(guò)程的受體或轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程中的關(guān)鍵酶，由于其特異性、針對(duì)性和有效性較強(qiáng)，患者耐受性較好的特點(diǎn)，故黑色素瘤的分子靶向藥物治療受到廣泛關(guān)注，但大部分黑色素瘤的分子靶向藥物單獨(dú)應(yīng)用的療效還不令人滿意，與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效卻令人鼓舞，是黑色素瘤治療的新趨勢(shì)[9].初步的臨床研究顯示分子靶向藥物對(duì)黑色素瘤有一定的療效，分子靶向藥物聯(lián)合其他藥物或方法可能是提高黑色素瘤療效的重要途徑.

3 基因治療

已從基礎(chǔ)研究過(guò)渡到臨床應(yīng)用，主要治療方法有自殺基因療法、抑癌基因療法、癌基因信號(hào)通路的阻斷、遺傳修飾的免疫細(xì)胞、抗血管生成治療等[10]，目前基因治療均無(wú)定向性，全身應(yīng)用帶有目的的基因載體難以特異性靶向腫瘤細(xì)胞，該技術(shù)的另一個(gè)難題是基因轉(zhuǎn)移的效率，基因治療需要將基因?qū)朊總€(gè)癌細(xì)胞內(nèi)，否則，未轉(zhuǎn)導(dǎo)的癌細(xì)胞將繼續(xù)增殖，使病情在有明顯的良好反應(yīng)后又有惡化.有的學(xué)者[11]認(rèn)為利用流式細(xì)胞儀檢測(cè)癌基因如c-myc的表達(dá)可以作為中厚黑色素瘤預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn).

3.1 自殺基因療法

在腫瘤基因治療中，具有良好安全性和生物利用度的新型死亡誘導(dǎo)劑是需優(yōu)選考慮的事項(xiàng)，而自殺基因是一種陰性的選擇標(biāo)記基因，可以將無(wú)毒的前體藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為有毒的藥物，對(duì)轉(zhuǎn)染的腫瘤細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞附近未轉(zhuǎn)染的分裂細(xì)胞都有作用，Alonso Curbelo[12]等發(fā)現(xiàn)一個(gè)能夠模仿聚肌-胞甘酸的雙鏈RNA，此種雙鏈RNA可以參與黑色素細(xì)胞的內(nèi)溶媒體機(jī)制，即可以通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和細(xì)胞自噬來(lái)自我降解，又不會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生毒副作用，結(jié)果表明通過(guò)模仿雙鏈RNA使腫瘤細(xì)胞自噬與凋亡是可行的.

3.2 抑癌基因療法與癌基因信號(hào)通路阻斷

p53是常見(jiàn)的抑制腫瘤基因突變體，在黑色素瘤細(xì)胞中p53的過(guò)度表達(dá)會(huì)不僅使表達(dá)p53突變體的腫瘤細(xì)胞凋亡，還會(huì)導(dǎo)致野生型的細(xì)胞凋亡.黑色素瘤分化相關(guān)基因7-白介素24(melanoma differentia-tion-associatedgene-7-interleukin-24,MD-7-IL-24)可以促進(jìn)腫瘤細(xì)的生長(zhǎng)抑制和凋亡，還可以通過(guò)調(diào)節(jié)不同的過(guò)程與信號(hào)通路進(jìn)行誘導(dǎo)，具有很好的抗腫瘤作用[13].

3.3 遺傳修飾的免疫細(xì)胞

黑色素瘤可以在腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞免疫治療中受益，且免疫T淋巴細(xì)胞可以被定向引入重排的T細(xì)胞受體(TCR)，所以TCR基因治療是一個(gè)重要的基因免疫治療方向[14]，Bialer[15]等發(fā)現(xiàn)TCR基因轉(zhuǎn)移可以使黑色素腫瘤縮小.TCR基因療法的進(jìn)一步發(fā)展是提高T細(xì)胞的靶向性，對(duì)腫瘤組織產(chǎn)生抑制作用，并同時(shí)防止對(duì)其他正常組織產(chǎn)生損傷.

3.4 抗血管生成治療

腫瘤組織中分布大量的新生血管，這些新生血管為腫瘤組織的生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，切斷這些“覓食通道”的饑餓療法”是治療癌癥的希望[16].Moretti[17]等研究發(fā)現(xiàn)，在黑色素瘤細(xì)胞中激活促性腺激素釋放激素受體，能夠降低黑色素細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，還發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞與促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的雙靶向腫瘤細(xì)胞能夠減少黑色素瘤細(xì)胞中新生血管的生成.

4 疫 苗

黑色素瘤疫苗是利用黑色素瘤腫瘤細(xì)胞或腫瘤抗原物質(zhì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生的特異性體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而達(dá)到殺死黑色素腫瘤的目的，是一種主動(dòng)特異性免疫治療方法[18].疫苗的主要分類為：神經(jīng)節(jié)苷脂疫苗、模擬神經(jīng)節(jié)苷脂的抗獨(dú)特型抗體疫苗、自體或異體腫瘤細(xì)胞疫苗、細(xì)胞因子基因修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗、樹(shù)突狀細(xì)胞為基礎(chǔ)的疫苗、DNA疫苗、熱休克蛋白疫苗.

4.1 神經(jīng)節(jié)苷脂疫苗

神經(jīng)節(jié)苷脂是一組神經(jīng)鞘糖脂，存在于細(xì)胞膜上，并且在黑色素瘤細(xì)胞的表面上廣泛表達(dá)，包括GM2、GM3、GD2、GD3(四種神經(jīng)節(jié)苷脂)等，這些抗原在正常的黑色素細(xì)胞上不表達(dá)，一項(xiàng)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)的研究表明，服用GM2與卡介苗的患者與單獨(dú)服用卡介苗的患者相比，生存率提高，與高劑量IFNα-2b相比，患者的耐受性較好，并且延長(zhǎng)極高危黑色素瘤患者的未復(fù)發(fā)間期[19-20].

4.2 模擬神經(jīng)節(jié)苷脂的抗獨(dú)特型抗體疫苗

神經(jīng)節(jié)苷脂的單克隆抗體能夠引起對(duì)GD主動(dòng)免疫答應(yīng)，根據(jù)這一原理，Wang等[21]將鼠抗獨(dú)特性單克隆抗體用來(lái)模擬人的高分子量黑色素瘤的相關(guān)抗原，可以使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng).

4.3 自體或異體腫瘤細(xì)胞疫苗

自體疫苗合用過(guò)繼免疫治療手段如粒-巨細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)[22]、INF-γ或白介素-2(IL-2)[23]可以提高腫瘤治療的反應(yīng)率,由于這類疫苗的制作需要一定數(shù)量活體腫瘤標(biāo)本，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的獲得與純化比較難.

4.4 細(xì)胞因子基因修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗

細(xì)胞因子基因修飾的腫瘤細(xì)胞可以使原來(lái)的腫瘤細(xì)胞的免疫性增強(qiáng)而致癌性減弱，有的患者被接種細(xì)胞因子修飾的疫苗同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用其他細(xì)胞因子進(jìn)行治療，可產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)，Lasek[24]等將IL-12基因修飾的B78黑色素瘤瘤苗接種于荷瘤小鼠，同時(shí)應(yīng)用IL-15進(jìn)行治療，可以使原發(fā)腫瘤完全消退.

4.5 細(xì)胞因子基因修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗

樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)能夠在體外培養(yǎng)，載上黑色素瘤相關(guān)的肽、抗原、腫瘤裂解物等，可以靜脈注射，也可以注射到淋巴結(jié)內(nèi)或淋巴管，從而達(dá)到抗黑色素瘤的目的，Vilella[25]等將異體黑色素瘤細(xì)胞裂解物加上自體DC研制成疫苗，注射到淋巴結(jié)中，結(jié)果顯示患者的耐受性良好.

4.6 DNA疫苗

DNA疫苗是將編碼黑色素瘤抗原的重組DNA接種于患者，細(xì)菌質(zhì)粒DNA其本身包含具有免疫還原性的CpG模序，并能夠作為DNA疫苗有效的免疫佐劑[26]，但關(guān)于DNA疫苗的臨床治療效果報(bào)道較少，這有待進(jìn)一步研究.

4.7 熱休克蛋白疫苗

熱休克蛋白(HSP)可以作為肽分子的載體，參與抗原的生成途徑，作為γδT細(xì)胞可以識(shí)別的抗原配體或激活CD8+T淋巴細(xì)胞，通過(guò)非MHC和MHC介導(dǎo)途徑，激發(fā)特異性的CTL而達(dá)到抗腫瘤的目的，有研究發(fā)現(xiàn)HSP60、HSP70、HSP96、HSP110都能夠阻止腫瘤的生長(zhǎng)，使T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，最終誘導(dǎo)小鼠轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的消退[27].黑色素瘤疫苗的基礎(chǔ)與臨床研究已經(jīng)得到很多的進(jìn)展，其安全性也得到肯定，但是其只是一種控制方法而不是治療方法，其臨床療效還有待進(jìn)一步研究.

惡性黑色素瘤病因尚不清楚，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,有學(xué)者認(rèn)為，在損傷因素如放射線及局部細(xì)胞產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子的作用下，促使黑色素細(xì)胞增生，進(jìn)一步發(fā)展為惡性黑色素瘤[28-29].綜上所述，黑色素瘤臨床治療很困難，每一種治療手段都存在弊端.因此，探討新的治療方法和藥物對(duì)防治黑色素瘤、提高其生存率具有重大的意義.

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