王文娟，吳春燕，應迎娟，蔣欣欣，葉有新

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

功能良好的動靜脈內瘺是慢性腎功能衰竭患者進行維持性血液透析的基本保證，也是患者賴以生存的“生命線”。臨床上動靜脈內瘺最常見并發(fā)癥是血管狹窄和血管瘤的形成[1]，?；橐蚬?、互相影響，最終導致血栓形成而失去功能。動靜脈內瘺的穿刺方法有繩梯法、扣眼法和區(qū)域法三種。熟練、正確穿刺方法是減少并發(fā)癥，維持內瘺高開通率的重要措施。文獻報道[2-6]，正確的應用扣眼法或繩梯法穿刺，都能有效地防止內瘺血管瘤形成，而采用區(qū)域法穿刺，內瘺血管瘤的發(fā)生率幾乎達100%?？垩鄯ù┐滩l(fā)癥發(fā)生率低，與繩梯法相比對內瘺血管的長度要求相對較低，因此尤其適合國人[4]。2010年1月至2013年1月，本院血液透析室對維持性血液透析患者的動靜脈內瘺實施扣眼穿刺技術，在防止內瘺血管瘤形成方面取得了較好的效果，但也出現(xiàn)了穿刺點滲血、隧道感染等并發(fā)癥，現(xiàn)將扣眼法穿刺發(fā)生并發(fā)癥的原因和護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組85例，男45例，女40例；年齡27～84歲；原發(fā)?。郝阅I炎36例，糖尿病腎病26例，多囊腎7例，狼瘡性腎炎3例，高血壓腎小動脈硬化4例，慢性腎盂腎炎4例，梗阻性腎病2例，腎動脈狹窄1例，病因不明2例。

1.2 扣眼穿刺方法 操作要點是“三同”，即每次穿刺都是同樣的進針點，同樣的進針角度25°，同樣的進針深度[4-7]。在穿刺6～8次左右可形成皮下隧道，也稱扣眼，在皮下隧道形成后將傳統(tǒng)銳針改為鈍針穿刺。透析治療消毒皮膚時，先將扣眼口的血痂祛痂，手拿鈍針由扣眼口往里輕輕推送，即可沿扣眼軌跡進入血管。

1.3 結果 85例患者采用扣眼法穿刺，穿刺總數(shù)26～625次，期間發(fā)生穿刺點滲血10例、皮下隧道炎性效應及感染13例、隧道閉合22例、血管瘤形成4例，經對癥處理后，均得到有效控制，內瘺仍沿用至今。

2 并發(fā)癥的原因分析及護理

2.1 穿刺點滲血 本組發(fā)生穿刺點滲血10例，其中8例由于穿刺針引起；2例由于祛痂不正確，發(fā)生透析時穿刺點滲血。

2.1.1 穿刺針引起的穿刺點滲血 分析原因：傳統(tǒng)銳針在三同穿刺6～8次后，會形成皮下固定隧道即扣眼[4-9]，如果此時仍采用銳針穿刺，鋒利的針頭就會割傷隧道或使隧道變大，透析時會出現(xiàn)穿刺點針頭周圍滲血，透析結束拔針后按壓止血時間延長。因此，皮下隧道形成后，應由傳統(tǒng)銳針更換成鈍針穿刺[2,6,10]，鈍針的結構特點是橢圓形的針頭，針的邊緣不具有切割鋒面，因而在進針過程中不會割傷隧道。本組8例由于穿刺針引起的針眼滲血，經更換鈍針后未再發(fā)生此類問題。

2.1.2 祛痂引起穿刺點滲血 分析原因：由于沒有合適的祛痂器械，目前臨床使用7號針頭祛痂，會導致皮膚的損傷并將痂切成多個碎片[10-11]；有時血痂很難祛除時，部分護士就會在血痂旁進針，使得隧道變大，在透析開始全身肝素化后，血液就會順著隧道滲出。護理措施：穿刺前15 min使用消毒棉球蓋在痂上以軟化痂；使用無菌眼科無齒鑷祛痂，一般不會損傷周圍皮膚。本組2例由于祛痂不正確所致穿刺點滲血，直接在原扣眼點旁1～2 cm處新置穿刺點。

2.2 隧道炎性反應及感染 本組13例表現(xiàn)為穿刺點周圍皮膚紅、腫、滲液等，經細菌培養(yǎng)，2例為金黃色葡萄球菌感染，11例未培養(yǎng)出細菌，考慮是局部炎性反應。分析原因：患者個人衛(wèi)生習慣較差；護士在皮膚消毒后馬上進行穿刺，消毒持續(xù)時間不長，造成皮膚消毒不夠徹底；祛痂時損傷到周圍的皮膚，破損的組織成為了細菌的培養(yǎng)基；反復鈍針試穿，也會增加感染的機會[12]。護理措施：加強健康教育，透析當天要求用肥皂清洗內瘺側手臂，特別是要洗凈涂搽的藥膏；嚴格無菌操作，消毒直徑>5 cm，待消毒液干后穿刺；使用無菌眼科無齒鑷祛痂，注意避免損傷周圍皮膚；提高穿刺成功率。本組13例患者更換穿刺點，病變部位PVP消毒3次/d后好轉，其中2例患者，在使用鈍針后就主訴穿刺部位癢，放棄扣眼穿刺改為繩梯穿刺；2例感染金黃色葡萄球菌患者，按醫(yī)囑靜脈滴注萬古霉素1 g+NS 250 ml，滴注時間>2 h,每周1次，2周后細菌培養(yǎng)陰性。

2.3 隧道閉合 隧道閉合導致穿刺失敗是扣眼穿刺最常見的問題之一。本組在操作過程中因隧道閉合導致穿刺失敗22例。分析原因：快速進針，導致皮下隧道被破壞；進針角度不正確，就不能順利滑入隧道進入血管；手臂擺放位置的不同，改變皮下隧道的路線，鈍針就不能滑入血管；血管不充盈，血管壁上的入口點不能很好的暴露；透析間期體重增加較多，導致血管壁上的入口點移位[13]。護理措施：鈍針穿刺要點為從穿刺點往里輕輕推送，速度要慢，如有阻力，可同時慢慢捻轉針頭，即可順著皮下固定隧道滑入血管[2,8]；傳統(tǒng)銳針在穿刺自體內瘺的進針角度為25°,鈍針的進針角度要略微抬高；在銳針穿刺期間，患者平臥位，內瘺手臂放置舒適位，并囑咐患者每次穿刺時要保持相同體位，若鈍針穿刺失敗，可將鈍針完全退出皮膚，調整手臂位置，消毒皮膚后再試穿；使用三點固定進針法，左手的拇指和食指捏在穿刺點近端血管，有固定和充盈血管的作用，右手的中指繃緊穿刺點遠端的皮膚，有固定作用；控制透析間期的體重，不超過干體重的5%。本組6例患者經手臂位置調整后鈍針穿刺成功；7例患者試穿刺幾次仍不成功，同時扣眼使用<6個月，采取普通銳針穿刺2～3次，穿刺時注意沿原隧道進針，感覺有隧道形成后，再改用鈍針穿刺成功；9例患者扣眼使用>6個月，直接更換穿刺點，穿刺點的選擇注意避開原隧道。

2.4 血管瘤形成 扣眼穿刺的要點是同點、同角度、同深度穿刺，如果嚴格遵循三同穿刺，不會形成血管瘤。但由于護士的穿刺手法會有所不同，可能達不到上述的三同穿刺要求，從而有可能使扣眼穿刺蛻變?yōu)閰^(qū)域穿刺，區(qū)域法血管瘤形成發(fā)生率高[2,3,6]。本組在操作過程中發(fā)生血管瘤4例。分析原因：不同護士穿刺手法不同，雖然皮膚進針點相同，但是做不到同角度、同深度；祛痂不完全，沒做到同一穿刺點；遇到鈍針穿刺失敗，使用銳針不當也會導致不同的血管進針點[12]。護理措施：在扣眼形成前，同例患者穿刺盡量安排同一位護士進行，直至扣眼形成；使用無菌眼科鑷祛痂，如血痂很難祛除，在穿刺前15 min使用消毒棉球蓋在痂上以軟化痂；對于鈍針穿刺失敗者，謹慎使用銳針。本組4例發(fā)生血管瘤患者，重新更換了穿刺點，穿刺點的選擇避開血管瘤，以避免血管瘤進一步增大。

3 小 結

維持性血液透析患者正確的穿刺方法直接關系到內瘺并發(fā)癥發(fā)生率和使用壽命。正確運用扣眼法穿刺，可降低內瘺血管瘤形成及穿刺疼痛程度。但扣眼法穿刺易并發(fā)穿刺點滲血、皮下隧道炎性反應及感染、隧道閉合、血管瘤形成等。分析發(fā)生并發(fā)癥的原因，并提出對策；一旦發(fā)生并發(fā)癥，及時予對癥處理，以保證血液透析順利進行。

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