王淑靜，石春鳳

（第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海200438）

肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀腺癌(intraductal papillary mucinous neoplasm of the intrahepatic bile ducts，IPMN-B)是一種少見的膽道惡性腫瘤，其特點(diǎn)為腫瘤在膽管腔內(nèi)呈乳頭狀生長(zhǎng)，并分泌大量黏液，同時(shí)膽管顯著擴(kuò)張[1]。由于目前臨床誤診率仍較高，因此對(duì)此類疾病的病理、影像及臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步提高[2-4]。肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀腺癌常見于60～80歲的老年男性，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，可能與膽道結(jié)石、寄生蟲感染、膽胰管合流異常引起膽道反復(fù)感染有關(guān)，反復(fù)炎癥刺激引起膽管上皮異常增生及瘤變[5-6]。肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀腺癌主要的臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、腹部包塊、黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)、高熱，極少數(shù)患者可出現(xiàn)骨痛[7-8]。目前認(rèn)為手術(shù)是肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀腺癌首選的治療方式，由于腫瘤分泌的黏液蛋白可引起膽管炎及膽道梗阻反復(fù)發(fā)作，所以手術(shù)指征較為明確[9-11]。近年來，有關(guān)巨塊型肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀腺癌患者的文獻(xiàn)報(bào)道極為罕見。我科于2013年10月收治了1例巨塊型肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀腺癌患者成功，現(xiàn)報(bào)道護(hù)理措施如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，2012年5月21日曾因 “肝門膽管炎性狹窄”在我科行膽囊切除+膽管切除+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后病理診斷：“肝總管黏膜慢性炎癥，慢性膽囊炎”。2013年7月，患者無誘因感右上腹部悶脹不適，進(jìn)食后明顯。2013年10月，患者自行觸及腹部硬塊，伴腹脹、腹痛，于2013年10月16日步行入院。 查體：血壓 132/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。皮膚、鞏膜無黃染，右上腹肋緣下可見20 cm手術(shù)疤痕，愈合好。腹軟，無壓痛、反跳痛，莫菲氏癥陰性，腹部可捫及腫物，質(zhì)硬。CT檢查提示：左肝占位病變（13 cm×10 cm）， 腫瘤標(biāo)志物 CA-199 57.2 IU/mL。既往患高血壓病11年，平時(shí)早餐后口服依那普利片10 mg，血壓控制尚可。入院后監(jiān)測(cè)血壓2次/d，給予自備降壓藥依那普利片10 mg口服，1次/d，血壓控制在120～139/75～90 mmHg,于10月28日在全麻下行左半肝切除+原膽腸吻合口拆除再吻合+復(fù)雜腸粘連松解術(shù)。術(shù)中切除約16.2 cm×13.7 cm×7.2 cm大小腫瘤,質(zhì)硬，剖開呈灰白色，有黏液感，周邊無明顯包膜。術(shù)中出血200 mL，未輸血，手術(shù)過程順利，術(shù)畢安返病房。術(shù)后病理診斷：肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀腺癌。給予保肝、抑酸、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療護(hù)理，住院27 d后恢復(fù)良好順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 由于是第2次接受手術(shù)治療，加上患者知曉腫瘤較大，為此患者及家屬產(chǎn)生焦慮及恐懼情緒，精神壓力很大，擔(dān)心此次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用不同的交流方式與患者及家屬耐心溝通，反復(fù)講解我科巨塊腫瘤切除經(jīng)驗(yàn)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并提高其對(duì)治療的依從性。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 預(yù)見性病情觀察及護(hù)理 由于腫瘤巨大且壓迫脾臟、胰腺、胃和結(jié)腸，手術(shù)范圍大，創(chuàng)面大，加上患者二次手術(shù)，腹腔組織粘連，不易分離，一旦術(shù)中止血不確切或患者凝血機(jī)制障礙，加上分離過程中有可能損傷上述臟器，術(shù)后發(fā)生出血、胰漏、胃腸漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，加強(qiáng)預(yù)見性病情觀察及相關(guān)的護(hù)理。

2.2.1.1 出血 術(shù)后早期是出血的高發(fā)期，觀察不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，加上該患者存在高血壓、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等情況，術(shù)后血壓的穩(wěn)定尤為重要，過高的血壓易引起出血，而血容量不足，血壓過低會(huì)影響膽腸吻合血管的灌注。該患者術(shù)后予自備降壓藥控制血壓，術(shù)后第2天血壓穩(wěn)定。術(shù)后血壓控制在125～145/70～90 mmHg。術(shù)后第 1—第 2 天，觀察腹腔引流管引流是否通暢1次/h，并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，如突然引出鮮紅色腹液＞200 mL/h且引流管有溫?zé)岣袝r(shí)，需高度警惕腹腔活動(dòng)性出血。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重出血征象。

2.2.1.2 胃腸漏 常于術(shù)后3～7 d易發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)從腹腔引流管中引出菜湯樣液體，或遵醫(yī)囑給予口服美亞甲藍(lán)后觀察到藍(lán)色液體自腹腔引流管引出，應(yīng)考慮胃腸漏，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

2.2.2 腹脹及早期腸梗阻的預(yù)防 由于手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，加上術(shù)中對(duì)腹腔臟器的干擾、胃腸應(yīng)激及麻醉的暫時(shí)抑制，導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，易誘發(fā)機(jī)械性與動(dòng)力性共存的炎性腸梗阻，導(dǎo)致患者術(shù)后腹脹[12]。術(shù)后6 h，協(xié)助患者取半臥位，以利于引流，術(shù)后鼓勵(lì)床上抬臀運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)早期下床活動(dòng)，給予持續(xù)胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予維生素B1100 mg肌內(nèi)注射，以促進(jìn)排氣功能的恢復(fù)。該患者在術(shù)后第1天起，做床上抬臀100次/d×3 d，術(shù)后第3天下床活動(dòng)，術(shù)后52 h肛門排氣后拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食后無不適癥狀，術(shù)后第66小時(shí)排黃色稀便，有效預(yù)防了腹脹或腸梗阻的發(fā)生。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 膽漏 膽漏是肝膽術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多因膽腸吻合口張力過高、膽管壁水腫或吻合口缺血壞死、縫線間距大、腹腔內(nèi)感染等造成。膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：引流液膽紅素水平持續(xù)＞200 mg／L或＞1 500 mg／d超過2 d。表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛、腹腔雙套管引出大量膽汁樣液體。該患者術(shù)后第4天，腹腔雙套管內(nèi)引出的腹液為膽汁樣液體；術(shù)后第6天，體溫升高至39℃，行腹液膽紅素測(cè)定＞200 mg/L，確診為膽漏。予該患者取右側(cè)半臥位，以利于膽汁的引出，并予生理鹽水500 mL+慶大霉素16萬U經(jīng)腹腔雙套管的內(nèi)套管行間斷沖洗1次/2 h，保持腹腔雙套管引流通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和高熱護(hù)理。出汗多時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后第10天，體溫降至37.1℃；第13天，腹腔雙套管引流液量＜5 mL，顏色為水樣，予以拔除。

2.2.3.2 腹腔積液伴感染 術(shù)后膽漏或引流不暢可導(dǎo)致腹腔積液伴感染。術(shù)后第7天，該患者出現(xiàn)腹脹、并伴有高熱，B超提示腹腔內(nèi)積液，即行腹腔穿刺引流術(shù)。腹液細(xì)菌培養(yǎng)提示：大腸埃希菌+奇異變形菌。遵醫(yī)囑改用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗菌治療,并予滅滴靈100 mL腹腔沖洗，1次/d。術(shù)后第13天，患者引出腹液＜5 mL，B超復(fù)查未見明顯腹腔積液，予以拔除引流管。

2.2.4 疼痛護(hù)理 患者術(shù)后早期疼痛主要為切口疼痛，與局部神經(jīng)受損、術(shù)中牽拉等有關(guān)。另外，患者腹腔內(nèi)行間斷沖洗，進(jìn)入溫度相對(duì)低的生理鹽水造成局部腸管的痙攣，導(dǎo)致局部腹痛[14]。護(hù)士采用定時(shí)間（14：00—22：00—6：00）問詢方式來了解該患者疼痛的狀況，根據(jù)長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)估量表來評(píng)分，最高評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑予鹽酸山莨菪堿注射液10 mg肌內(nèi)注射，注射后30 min,疼痛緩解，疼痛評(píng)分為1分。后遵醫(yī)囑予5%葡萄糖鹽水500 mL+鹽酸山莨菪堿注射液10 mg靜脈滴注，1次/d。匹維溴銨片（得舒特）50 mg餐前30 min口服，2次/d。該患者術(shù)后疼痛得到緩解，疼痛評(píng)分波動(dòng)在0～1分。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患者及家屬肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀腺癌是黏液性膽管上皮細(xì)胞瘤中預(yù)后相對(duì)較好的亞型,手術(shù)后5年生存率達(dá)到100%[15]，出院后定期復(fù)查。建立隨訪檔案，做好延續(xù)護(hù)理，以便了解該患者的長(zhǎng)期療效。詳細(xì)向患者及家屬交待“T”管的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，教會(huì)其更換引流袋的方法，若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等情況，及時(shí)就醫(yī)。該患者于術(shù)后第50天，行“T”管造影后拔除“T”管，后無不適。飲食指導(dǎo)：告知患者以進(jìn)食高維生素、高蛋白、低脂飲食為主，避免油膩、辛辣、刺激的食物，保持大便通暢。

[1]張 浩.肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀膽管細(xì)胞癌13例診治分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2013,1(1)：65-67.

[2]Cfippa S,Falconi M.Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of The Biliary and Pancreatic Ducts·a Shape Shifting Outlook Into an In-Creasingly Recognized Disease[J].Dig Liver Dis,2012,44(3)：183-184.

[3]Takanami K,Yamada T,Tsuda M,et al.Intraduetal Papillary Mucininous Neoplasm of The Bile Ducts：Muhimodality Assessment with Pathologic Correlation[J].Abdom Imaging,2011,36(4)：447-456.

[4]Rocha F G,Lee H,Katabi N,et al.Intraductal Papillary Neoplasm of The Bile Duct：a Biliary Equivalent to Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas?[J].Hepatology,2012,56(4)：1352-1360.

[5]Tanaka M,Fukushima N,Noda N,et al.Intraductal Oncocytic Papillary Neoplasm of The Bile Duct：Clinicopathologic and Immu-Nohistochemical Characteristics of 6 Cases[J].Hum Pathol,2009,40(11)：1543-1552.

[6]Bickenbach K,Galka E,Roggin K K.Molecular Mechanisms ofCholangiocar-Cinogenesis：AreBiliaryIntraepithelial Neoplasia and Intraductal Papil-Lary Neoplasms of the Bile Duct Precursors to Cholangiocarcinoma?[J].Surg Oncol Clin N Am,2009,18(2)：215-224.

[7]Tu J F,Zhu G B,Jiang F Z,et al.Diagnosis and Treatment of Mucobilia：Rep-ort of 8 Cases[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2003,2(1)：106-109.

[8]Kuo C m,Changchien C S,Wu K L,et al.Mucin-Producing Cholangiocarcinoma：Clinical Experience of 24 Cases in 16 Years[J].Scang J Gastroenterol,2005,40(4)：455-459.

[9]Brown M A,Sakpal S V,Chamberlain R S.Mucobilia：Current Aspects in the Management of a Rare Cause of Malignant Biliary Obstruction[J].J Hepatobili-Ary Pancreat Sci,2010,17(3)：205-210.

[10]Masayuki Ohtsuka,Fumio Kimura,Hiroaki Shimizu,et al.Surgical Strategy for Mucin-Producing Bile Duct Tumor[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(3)：236-240.

[11]Vibert E,Dokmak S,Belghiti J.Surgical Strategy of Biliary Papillo-Matosis in Western Countries[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(3)：241-245.

[12]李莉莉,蒙美英,劉蘭英,等.10例經(jīng)陰道純自然腔道內(nèi)鏡腎切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48（3）：205-207.

[13]Tanaka S,Hirohashi K,Tanaka H,et al.Incidence and manage-ment of Bile Leakage after Hepatic Resection Nmlignant Hepatic Tumors[J].J Am Coll Surg,2002,195(4)：484-489.

[14]霍 紅,劉 嬈.持續(xù)腹腔沖洗治療胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺致腹腔出血的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(1)：178-179.

[15]Yeh T S,Tseng J H,Chen T C,et al.Characterizatiion of Intrahepatic Cholangiocarcinoma of the Intraductal Growh-Type and Its Precursor Lesions[J].Hepatology,2005,42(3)：657-664.