齊丹青， 姚濟(jì)榮， 杜漢萍， 張 雪， 薄雅萍， 唐 虹

隨著血管內(nèi)介入診療的深入開(kāi)展，有關(guān)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的報(bào)道也日益增多，如血腫，假性動(dòng)脈瘤等。如果最初忽視對(duì)這些并發(fā)癥的觀察，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者殘疾或危及患者生命［1-2］。因此早期預(yù)防并采取積極有效的干預(yù)措施非常必要。本研究中提出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，以期降低股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部血腫的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取我院介入科、神經(jīng)內(nèi)科、血管外科2010年2月—2011年5月行股動(dòng)脈穿刺診療的605例患者為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性分析。干預(yù)組為上述病區(qū)2011年6月—2012年10月322例行股動(dòng)脈穿刺診療的患者。主要包括：血管造影術(shù)、血管腔內(nèi)成形術(shù)、支架植入術(shù)、腫瘤介入治療、出血性疾病止血、動(dòng)脈置管溶栓術(shù)等患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施 術(shù)前1 d作健康宣教，以口頭形式為主，內(nèi)容多為注意事項(xiàng)等。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)后沙袋壓迫6～8 h，臥床24 h，穿刺側(cè)大腿伸直并制動(dòng)，每隔1～2 h觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血、血腫、皮溫、皮色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、繃帶有無(wú)移位、松解等。

1.2.2 干預(yù)組除實(shí)施常規(guī)護(hù)理外，還需完成以下預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施

1.2.2.1 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估觀察表：（1）采用自行設(shè)計(jì)的《股動(dòng)脈穿刺患者血腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估觀察表》（簡(jiǎn)稱A表）及 《股動(dòng)脈穿刺發(fā)生血腫患者評(píng)估觀察表》（簡(jiǎn)稱B表）。A表為股動(dòng)脈穿刺術(shù)患者通用表，B表為穿刺術(shù)后發(fā)生血腫患者專(zhuān)用表。A表包括：①患者一般信息：姓名、年齡、體重指數(shù)等；②危險(xiǎn)因素：高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥等病史，依從性、術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、咳嗽、排尿困難等；③ 術(shù)中情況；④ 觀察項(xiàng)目：重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后30min，術(shù)后1、2、3、6、24和48 h等；重點(diǎn)觀察內(nèi)容為血壓、穿刺點(diǎn)情況、腿圍、組織張力、皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、沙袋壓迫、主訴及心理等；⑤評(píng)價(jià)。B表與A表不同點(diǎn)為增加了發(fā)生血腫的觀察、處理情況及結(jié)果等。（2）評(píng)估觀察方法：為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后連續(xù)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估及觀察。要求責(zé)任護(hù)士術(shù)前完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后病情平穩(wěn)每日評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估3 d。根據(jù)評(píng)估情況，給予高危預(yù)警。針對(duì)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，有重點(diǎn)的觀察與護(hù)理。每次評(píng)估觀察后做好記錄，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師。

1.2.2.2 護(hù)士規(guī)范化專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)：有計(jì)劃的對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括疾病相關(guān)的介入診療知識(shí)、護(hù)理評(píng)估觀察、專(zhuān)科護(hù)理、健康宣教、心理護(hù)理、典型病例討論及評(píng)估觀察表的使用等，并通過(guò)考核。

1.2.2.3 實(shí)施個(gè)體化健康指導(dǎo)：要求責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體情況，制訂健康宣教計(jì)劃，實(shí)施個(gè)體化、分時(shí)段、多次強(qiáng)化及反饋效果的健康指導(dǎo)。在圍手術(shù)期的不同時(shí)段做好相應(yīng)的宣教，提高患者的依從性。制作《健康教育宣傳手冊(cè)》，每個(gè)房間存放1、2本供患者及其家屬學(xué)習(xí)。

1.2.2.4 改進(jìn)護(hù)理工具：選用1 kg沙袋外包一次性治療巾，使其清潔緊致，放入帶有4條固定帶的沙袋套內(nèi)，便于加壓固定。沙袋套污染后及時(shí)更換，使用后用8-4液浸泡消毒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 13.0 For Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料 本研究中對(duì)照組年齡為11～91歲，平均年齡60歲。干預(yù)組年齡為14～90歲，平均年齡61歲，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組基礎(chǔ)疾病和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果情況見(jiàn)表1和表2，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 對(duì)照組與干預(yù)組臨床資料比較 （例）

表2 對(duì)照組與干預(yù)組臨床資料比較 （例）

2.3 兩組血腫發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生血腫31例，占5.12%（31/605）。干預(yù)組血腫發(fā)生7例，占2.17%（7/322），經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組血腫發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組血腫發(fā)生嚴(yán)重程度比較

干預(yù)組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)有一定差異，經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩組發(fā)生血腫的例數(shù)少有關(guān)，見(jiàn)表3。

3 討論

股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)圍手術(shù)期并發(fā)癥目前仍是股動(dòng)脈穿刺介入診療中的常見(jiàn)問(wèn)題［3］。Monreal等［4］指出應(yīng)用低分子肝素介入治療后皮下血腫是較常見(jiàn)的并發(fā)癥。Collet等［5］指出，早期觀察及預(yù)防可以有效預(yù)防皮下血腫等并發(fā)癥。張福先等［6］報(bào)道穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率為1%~9%，其中出血和血腫較為常見(jiàn)。李郁芳等［7］報(bào)道股動(dòng)脈穿刺置鞘拔出后引起血腫的發(fā)生率為6%。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置鞘進(jìn)行介入診療術(shù)后，血腫發(fā)生率在對(duì)照組5.12%，干預(yù)組為2.17%，與上述報(bào)道大體一致。

表3 對(duì)照組與干預(yù)組血腫發(fā)生嚴(yán)重程度比較

既往研究顯示，發(fā)生血腫的危險(xiǎn)因素有高血壓、凝血障礙、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、應(yīng)用抗凝藥物等［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組發(fā)生血腫的31例患者中，均存在多項(xiàng)發(fā)生血腫的危險(xiǎn)因素，其中24例患有高血壓，20例同時(shí)存在動(dòng)脈硬化。干預(yù)組7例血腫患者中5例術(shù)前有高血壓病史，3例同時(shí)存在動(dòng)脈硬化。提示高血壓、動(dòng)脈硬化患者是股動(dòng)脈穿刺介入診療術(shù)后發(fā)生血腫的高危人群。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，早期識(shí)別患者發(fā)生血腫的危險(xiǎn)因素，給予重點(diǎn)護(hù)理，預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)并采取措施干預(yù)，可以有效地降低股動(dòng)脈穿刺介入診療術(shù)后血腫的發(fā)生率，同時(shí)也是降低致殘率和病死率的有效手段［8-10］。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，是護(hù)士針對(duì)患者的具體病情進(jìn)行綜合分析，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可以有效地防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，建立股動(dòng)脈穿刺患者血腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估觀察表，將不同時(shí)段觀察要點(diǎn)表格化，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，使護(hù)理更為程序化、規(guī)范化［12］，有效降低了血腫的發(fā)生率。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施要求護(hù)理人員具有前瞻性、主動(dòng)性護(hù)理服務(wù)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，專(zhuān)業(yè)的、全面的評(píng)估技術(shù)以及對(duì)病情的綜合判斷和分析能力。護(hù)士通過(guò)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐培訓(xùn)，可增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而提高護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化水平。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及觀察，分析股動(dòng)脈穿刺術(shù)后發(fā)生血腫的可能性，采取有效措施，使血腫得到早期控制，有效降低血腫發(fā)生率。介入診療術(shù)前患者多有焦慮心理，此時(shí)灌輸大量信息，對(duì)宣教內(nèi)容很難理解記憶。實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，從入院開(kāi)始進(jìn)行健康宣教，并且貫穿診療全過(guò)程，使其了解相關(guān)知識(shí)，建立起積極正確的信念及態(tài)度，提高依從性，主動(dòng)配合治療及護(hù)理，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究改進(jìn)護(hù)理方法，應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，有效的降低了股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部血腫的發(fā)生率，是一項(xiàng)值得推廣的護(hù)理措施。

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