李 皓

(武漢市武昌醫(yī)院骨外科，武漢430063)

馬尾綜合征(cauda equina syndrome,CES)是一種臨床發(fā)病率較低的疾病，根據(jù)患者既往外傷史、體格檢查、CT、磁共振成像以及脊髓組織造影等予以確診，如果臨床診斷延遲或出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆性損害[1]。腰椎外傷可使腰神經(jīng)根受到明顯壓迫而產(chǎn)生CES，當(dāng)神經(jīng)受到嚴(yán)重?cái)D壓后，可出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)，鞘膜內(nèi)炎性因子表達(dá)水平上調(diào)，使得毛細(xì)血管通透性上升，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜出現(xiàn)嚴(yán)重水腫而損害神經(jīng)系統(tǒng)的生理學(xué)功能[2]。目前對于CES患者是否應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)治療仍存在不同意見。本研究擬比較急診手術(shù)與擇期手術(shù)治療腰椎創(chuàng)傷致CES的療效，以判斷手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2005年2月至2012年2月來武漢市武昌醫(yī)院就診的腰椎創(chuàng)傷致CES患者64例，患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查(正側(cè)位X線片，CT、磁共振成像以及造影檢查)均符合CES的診斷?；颊甙词中g(shù)時(shí)期選擇不同分為兩組，其中急診手術(shù)組32例，男24例、女8例，年齡34～44(38.8±4.6)歲，腰椎創(chuàng)傷時(shí)間2～48 h；擇期手術(shù)組32例，男26例、女6例，年齡32～43(37.6±5.2)歲，腰椎創(chuàng)傷時(shí)間>48 h。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意參加本研究，且已簽署知情同意書。

1.2治療方法 腰椎爆裂性骨折或脫位者采取腰椎后路半/全椎板切除術(shù)治療，受到嚴(yán)重壓迫的馬尾神經(jīng)和(或)神經(jīng)根徹底減壓。在撐開椎體并復(fù)位椎體時(shí)應(yīng)在硬膜前方部位復(fù)位突向椎管內(nèi)的骨組織碎片，使得椎管壁盡量變得平整，待椎體完全復(fù)位，并給予充分減壓處理后，使用椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定處理，將碎骨組織塊作橫突間的植骨融合術(shù)治療。

后柱保持完整狀態(tài)的腰椎骨折脫位者可選擇后路手術(shù)，也可選擇經(jīng)腹膜后入路行椎體次全切除術(shù)予以減壓、前柱組織結(jié)構(gòu)重建內(nèi)固定法處理。腰椎間盤創(chuàng)傷性脫出但未發(fā)生骨折脫位現(xiàn)象者，采用腰椎后路半椎板切除術(shù)或椎板間開窗，椎間盤髓核組織摘除術(shù)治療，必要時(shí)可采用椎弓根釘棒系統(tǒng)予以內(nèi)固定術(shù)處理。手術(shù)結(jié)束后使用生理鹽水溶液沖洗手術(shù)創(chuàng)口，并置入引流管，1 d后將其拔除，術(shù)后患者需臥床休息。

1.3療效評定 兩組患者的術(shù)后隨訪時(shí)間為12個(gè)月，腰椎脊髓神經(jīng)損傷程度根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評估[3-4]：美國脊柱損傷協(xié)會神經(jīng)功能分級，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dability Index,ODI)，疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale/Score,VAS)，尿失禁調(diào)查問卷簡表(international conference on information quality,ICIQ)。改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29分-治療前評分)]×100%。改善率>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效。

2 結(jié) 果

2.1兩組腰椎創(chuàng)傷致CES患者治療后神經(jīng)功能的改善情況 急診手術(shù)組患者術(shù)后2周及12個(gè)月后神經(jīng)功能的顯效率顯著高于擇期手術(shù)組(P<0.05)，且兩組患者術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能的顯效率顯著高于術(shù)后2周(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腰椎創(chuàng)傷致CES患者神經(jīng)功能改善情況的比較 [例(%)]

2.2兩組腰椎創(chuàng)傷致CES患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)ODI、VAS及ICIQ評分的比較 急診手術(shù)組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)，ODI及ICIQ評分較擇期手術(shù)組明顯降低(P<0.05)，而兩組患者VAS比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組腰椎創(chuàng)傷致CES患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)ODI、VAS和ICIQ評分的比較 (分)

3 討 論

CES是各種原因?qū)е碌鸟R尾神經(jīng)受到嚴(yán)重壓迫而引起下腰疼痛不適、坐骨神經(jīng)痛、下肢運(yùn)動無力、鞍區(qū)神經(jīng)感覺明顯消失以及大小便生理功能嚴(yán)重障礙等的復(fù)雜綜合征。目前，對于是否應(yīng)采用急診手術(shù)治療CES仍存在較大爭議[5-6]。

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)神經(jīng)組織表面壓力>50 mm Hg，且持續(xù)作用2 min即可形成異常水腫現(xiàn)象，進(jìn)而抑制軸突運(yùn)輸狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)功能出現(xiàn)明顯障礙[7]。近來，越來越多的研究人員認(rèn)為CES必須采用急診手術(shù)進(jìn)行治療[2,5]，以解除馬尾神經(jīng)受壓狀態(tài)，為神經(jīng)組織的盡快恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。國外研究認(rèn)為，手術(shù)治療CES的臨床療效與解除馬尾神經(jīng)壓迫的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，且急性發(fā)病24 h內(nèi)采取手術(shù)治療的效果最為理想[8]。此外，患者預(yù)后情況與馬尾神經(jīng)組織的損傷程度及病程密切相關(guān)[9]。

本研究結(jié)果顯示，急診手術(shù)組患者術(shù)后2周及術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能顯效率均顯著高于擇期手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)ODI和ICIQ評分較擇期手術(shù)組顯著降低(P<0.05)，而VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果提示，雖然兩組患者的疼痛程度相似，但急診手術(shù)組可充分減壓并解除馬尾神經(jīng)的壓迫癥狀，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)生理功能的恢復(fù)，最終縮短患者的康復(fù)時(shí)間。馬尾神經(jīng)受到嚴(yán)重壓迫后，隨著損傷時(shí)間的逐漸延長，缺血、缺氧狀態(tài)明顯加重，故盡快解除馬尾神經(jīng)的壓迫狀態(tài)顯得極為關(guān)鍵，手術(shù)過程動作需輕柔，避免馬尾神經(jīng)損害程度的進(jìn)一步加重[10]。

[1] Findlay G.Meta-analysis and the timing of cauda equina surgery[J].Br J Neurosurg,2008,22(1):137-138.

[2] DeLong WB,Polissar N,Neradilek B.Timing of surgery in cauda equina syndrome with urinary retention:metaanalysis of observational studies[J].J Neurosurg Spine,2008,8(4):305-320.

[3] 趙紅衛(wèi),方煌.脊髓損傷患者神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(5):306-308.

[4] 高蘇寧,陸曉哲,趙紅軍,等.腰椎間盤突出致馬尾綜合征的手術(shù)療效分析[J].東南國防醫(yī)藥,2009,11(3):218-220.

[5] Jerwood D,Todd NV.Reanalysis of the timing of cauda equina surgery[J].Br J Neurosurg,2006,20(3):178-179.

[6] 曹其亮,湯健.影響腰椎間盤突出癥伴馬尾綜合征手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)因素[J].頸腰痛雜志,2011,32(6):466-467.

[7] 王紅建,張分明,姜星明,等.腰椎間盤突出癥并馬尾神經(jīng)綜合征的外科治療[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(4):16-17.

[8] 賀德行.腰椎間盤脫出合并馬尾綜合征40例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(34):36-37.

[9] 譚俊銘,史建剛,賈連順,等.馬尾綜合征的病因?qū)W[J].頸腰痛雜志,2009,30(6):534-537.

[10] 聶海,歐云生,權(quán)正學(xué),等.急診手術(shù)治療腰椎創(chuàng)傷后不完全性馬尾綜合征的療效觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué),2010,30(6):491-494.