黎小芳，王小蔓

（瓊海市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 瓊海 571400）

植入性胎盤20例臨床分析

黎小芳，王小蔓

（瓊海市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 瓊海 571400）

目的探討胎盤植入的相關(guān)因素、診斷、治療及預(yù)防方法。方法回顧性分析我院2004年08月至2012年12月期間收治的20例植入性胎盤患者的臨床診治資料。結(jié)果20例中采用保守性治療10例，9例行子宮次全切除，1例行全子宮切除，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院1 d后死亡。結(jié)論植入性胎盤的發(fā)生，宮腔內(nèi)手術(shù)為其主要誘因，產(chǎn)前診斷較困難，治療應(yīng)根據(jù)植入類型、年齡及生育要求，采取不同的治療方法。對于粘連性、植入面積較小、年齡較輕及再生育要求者，盡量采取保留子宮的保守性治療，對于植入面積較大、穿透性胎盤植入者宜果斷行子宮切除術(shù)。

胎盤植入；診斷；保守治療；子宮切除；預(yù)防

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因其缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征和實驗室檢查，產(chǎn)前診斷較為困難，多在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難才得到診斷，常引起嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血，或繼發(fā)感染，甚至危及產(chǎn)婦的生命。近年來，因人流率及剖腹產(chǎn)率的升高，胎盤植入的發(fā)病率亦隨之上升[1]。本文回顧性分析我院2004年8月至2012年12月期間收治的20例植入性胎盤患者的臨床診治資料，探討胎盤植入的相關(guān)因素、診斷、治療及預(yù)防方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡19～37歲，平均28歲。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦12例(其中有剖腹產(chǎn)史8例)。本組中前置胎盤7例，其中剖腹產(chǎn)史合并前置胎盤5例。本組病例中均有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，8例既往有剖宮產(chǎn)史(其中2例為2次剖宮產(chǎn)史)，1例為雙角子宮，1例為三胎妊娠，1例為巨大兒，1例為臀位，1例為妊高征。

1.2 臨床診斷 以在胎兒娩出后胎盤剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁間無間隙或不能完整剝離或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮肌層，術(shù)后送病理檢查明確診斷為標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組病例中因疤痕子宮(8例)、前置胎盤并發(fā)產(chǎn)前出血(1例)、巨大兒(1例)、三胎妊娠(1例)、雙角子宮(1例)、臀位(1例)、妊高征(1例)而行剖宮產(chǎn)術(shù)14例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胎盤植入。6例經(jīng)產(chǎn)道自然分娩時因胎盤滯留，手取胎盤困難而發(fā)現(xiàn)為胎盤植入。其中子宮下段植入13例(其中7例在原剖宮產(chǎn)疤痕處植入)，宮體植入5例，宮角植入2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 20例病例中13例產(chǎn)前無癥狀，7例產(chǎn)前經(jīng)B超診斷為前置胎盤，其中1例有孕期出血。14例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤不能完全剝離，行人工剝離，剝離不全，檢查發(fā)現(xiàn)部分胎盤與子宮肌層無間隙，診斷為胎盤植入，6例經(jīng)產(chǎn)道自然分娩時因胎盤滯留，手取胎盤困難，結(jié)合B超檢查診斷為胎盤植入。所有病例中出血量1 000～1 500 ml 10例，1 500～2 000 ml 3例，出血量＞2 000 ml 7例。

1.4 治療方法 手術(shù)治療10例，出血超過1 500 ml以上行子宮切除或次全切除術(shù)，術(shù)后加強抗感染治療。保守治療10例，4例剖宮產(chǎn)術(shù)中因植入面積小，而行徒手剝離胎盤，出血小于1 500 ml，于植入部位縫扎止血，局部楔形切除以及結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支而成功保留子宮；6例均為陰道分娩徒手剝離胎盤失敗后行鉗刮術(shù)，術(shù)中鉗刮出胎盤組織，術(shù)后B超檢查4例宮腔內(nèi)無組織殘留，每周隨訪人絨毛膜促性腺激素(HCG)1個月后正常，2例B超檢查提示胎盤殘留，給予甲氨蝶呤20 mg肌注，1次/d，共3 d，同時使用宮縮劑、生化湯活血化瘀，使缺血壞死胎盤組織自行脫落排出，同時使用抗生素預(yù)防感染，此2例均于產(chǎn)后1個月左右排出殘留胎盤組織，并復(fù)查B超未見異常。

2 結(jié) 果

20例病例中10例出血量超過1 500 ml以上，其中9例行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后傷口感染3例；1例因出血過多，考慮為羊水栓塞，行全子宮切除，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，經(jīng)搶救無效，1 d后死亡。保守治療10例，4例于植入部位縫扎、局部楔形切除以及結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支止血，6例陰道分娩者行鉗刮術(shù)，配合甲氨蝶呤(MTX)、宮縮劑、生化湯及抗感染治療，觀察期間無一例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血及感染。

3 討 論

3.1 病因 胎盤植入的發(fā)生機制主要是由于底蛻膜缺乏，其次是底蛻膜損傷。各種造成子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素，如人流刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù)、手取胎盤、前置胎盤、子宮內(nèi)膜炎等，均易引起子宮內(nèi)膜修復(fù)不完善，造成蛻膜發(fā)育缺陷，而導(dǎo)致胎盤植入[2]。本組病例中既往均有人工流產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)史8例，前置胎盤7例，符合以上的觀點。

3.2 診斷 胎盤植入缺乏典型的臨床特征，產(chǎn)前診斷較為困難，大部分是在分娩時胎盤剝離困難而發(fā)現(xiàn)。目前產(chǎn)前可通過檢測孕婦血清中肌酸激酶(CK)、甲胎蛋白(AFP)、游離胎兒DNA、母血中胎盤游離mRNA及基因芯片等方法進行篩查。彩色多普勒、MRI對胎盤植入的診斷具有極高的價值，尤其是MRI，準(zhǔn)確率極高。Chou等[3]提出彩色多普勒超聲成像判斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)：(1)廣泛胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流：其特征為胎盤回聲暗區(qū)厚度大于1 cm，內(nèi)含多個小暗區(qū)(即血池)，占據(jù)胎盤基板到絨毛板的全層；加大頻率后可見到脈沖式或?qū)恿魇窖鳎ケP與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界線不清，非胎盤組織內(nèi)可見擴大的帶有脈沖搏動的血管；(2)局灶胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流。(3)膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管；(4)胎盤基底可見明顯靜脈叢；(5)胎盤基底血流信號消失。本組病例在產(chǎn)前均未被及時診斷，與產(chǎn)科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及醫(yī)技科醫(yī)師的操作水平有關(guān)。病理學(xué)檢查是產(chǎn)后確診胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于一部分采取保守性治療的患者無病理標(biāo)本，故應(yīng)根據(jù)臨床癥狀，在胎兒娩出后，徒手剝離胎盤時進行臨床診斷。本組病例中14例術(shù)后經(jīng)病理檢查確診，根據(jù)臨床癥狀診斷6例。

3.3 治療 胎盤植入的治療應(yīng)根據(jù)植入類型、年齡及生育要求，采取不同的治療方法。對于粘連性、植入面積較小、年齡較輕及再生育要求，盡量采取保留子宮的保守性治療。目前，胎盤植入的保守治療方法有：藥物保守治療(MTX、米非司酮等)、手術(shù)保守治療(盆腔動脈結(jié)扎、介入栓塞、局部楔形切除等)、期待治療(生化湯、抗感染、促子宮收縮)。另有報道稱可用宮腔鏡檢查及電切術(shù)治療胎盤植入[4]。但對于采用何種保守治療，尚有爭議，且需根據(jù)患者具體情況決定。經(jīng)陰道分娩者若發(fā)現(xiàn)胎盤不完全植入時，不可強行剝離，應(yīng)在充分備血的情況下進行鉗夾術(shù)，若術(shù)中出血過多時應(yīng)及時進行剖腹探查術(shù)；若考慮胎盤完全植入，亦可將胎盤留置子宮腔內(nèi)，產(chǎn)后監(jiān)測血HCG值及彩超監(jiān)測胎盤血流情況，加強抗感染及促進子宮收縮、肌注MTX，待其自行剝離，如在觀察過程中出血多或者出現(xiàn)感染應(yīng)及時清宮。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入時，若植入面積較小、淺、出血少，可用刮匙掻刮或切除植入部位殘余胎盤，行“8”字縫合創(chuàng)面或貫穿縫合，術(shù)后使用藥物加強子宮收縮治療。對于胎盤植入深、面積大、穿透性胎盤植入、出血過多并發(fā)休克者或年齡大、無再生育要求者，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。

3.4 預(yù)防 植入性胎盤是引起產(chǎn)后出血的一種較少見的病因，國內(nèi)發(fā)生率為6.4/萬，高于國外的0.95/萬，主要與近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率、刮宮率較高有關(guān)，且有上升趨勢，故應(yīng)引起高度注意[5]。因胎盤植入主要與人流刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù)、手取胎盤、前置胎盤、子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素有關(guān)，缺乏典型的臨床特征，產(chǎn)前診斷較困難，處理不當(dāng)容易造成大出血，病情兇險，嚴(yán)重者甚至?xí)斐僧a(chǎn)婦死亡，所以應(yīng)該重視此病的預(yù)防，并提高產(chǎn)前的診斷率，充分認識其可能的發(fā)病機制及相關(guān)的高危因素。首先應(yīng)做好計劃生育宣傳工作，宣傳正確的避孕措施，盡量避免人流或刮宮，掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖腹產(chǎn)率，是胎盤植入的預(yù)防關(guān)鍵。其次，對有胎盤植入高危因素的孕婦，應(yīng)提高重視，產(chǎn)前常規(guī)進行彩色多普勒超聲或磁共振等相關(guān)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)胎盤植入。而如除外胎兒異常，母血清AFP值較正常孕婦高2～5倍即應(yīng)高度注意此病[6]，此方法可用于篩查。對產(chǎn)前已明確診斷或懷疑胎盤植入的孕婦，應(yīng)在有復(fù)蘇搶救能力的醫(yī)療機構(gòu)進行手術(shù)，分娩時多科室協(xié)作，準(zhǔn)備好充足的血源，需有豐富臨床經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生參加手術(shù)，必要時請泌尿外科、血管外科、新生兒科醫(yī)生協(xié)助處理?？蛇M行膀胱鏡檢查以判斷胎盤是否侵入膀胱組織，必要時放置輸尿管導(dǎo)管，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，植入性胎盤的發(fā)生，宮腔內(nèi)手術(shù)為其主要誘因，產(chǎn)前診斷較困難，故預(yù)防及提高產(chǎn)前的診斷率尤為重要，治療上應(yīng)根據(jù)植入類型、年齡及生育要求，采取不同的治療方法。對于粘連性、植入面積較小、年齡較輕及再生育要求者，盡量采取保留子宮的保守性治療，對于植入面積較大、穿透性胎盤植入者宜果斷行子宮切除術(shù)。

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R714.46+2

B

1003—6350（2014）14—2156—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0836

2013-11-17)

黎小芳。E-mail：wuningbb@163.com