吳中和

(通城縣人民醫(yī)院外科，湖北 通城 437400)

足踝部創(chuàng)面在骨科臨床實踐中經(jīng)常會遇到，常伴有骨及肌腱外露，易感染，組織自行修復(fù)困難，處理比較棘手。采用吻合血管的游離皮瓣修復(fù)，術(shù)中需吻合血管，操作難度大，創(chuàng)傷及風(fēng)險高，且犧牲主要血管。交腿皮瓣修復(fù)術(shù)后患者體位難以接受，而采用負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)仍需二期植皮或行皮瓣修復(fù)術(shù)，住院時間長，費用高，不利于早期功能鍛煉。自王云亭[1]報道以腓腸神經(jīng)為蒂的島狀皮瓣臨床應(yīng)用以來，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為修復(fù)足踝部創(chuàng)面提供了一種新的方法。我們2010年6月至2013年12月，應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面6例，取得滿意的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男5例，女1例，年齡22～38歲，平均28歲，摩托車撞傷、石塊砸傷后1～6h入院，均伴有骨及肌腱外露，外踝部創(chuàng)面1例，足跟部1例，足背4例，其中1例跟骨部分骨缺損，1例伴有跗骨骨折，4例患者有不同程度的肌腱損傷，創(chuàng)面大小約3.0cm×6.0cm～5.0cm×8.0cm。

1.2 手術(shù)方法 6例患者均清創(chuàng)后行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)，止血帶控制下不驅(qū)血手術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉成功后，常規(guī)刷洗消毒鋪巾，雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)口，0.1%新潔爾滅浸泡5min，再次生理鹽水沖洗，剪除失活及污染組織，修剪皮緣，肌腱損傷予以修復(fù)，跗骨骨折復(fù)位克氏針固定，跟骨部分缺損根據(jù)缺損大小取髂骨植骨，螺釘固定，再次沖洗創(chuàng)口后設(shè)計皮瓣大小，一般皮瓣面積比創(chuàng)面約大20%，本組6例患者切取皮瓣面積4.0cm×7.5cm～6.0cm×10.0cm。皮瓣設(shè)計以腓腸神經(jīng)體表投影(腘窩中點與外踝內(nèi)側(cè)緣連線)為軸線，外踝上6cm為旋轉(zhuǎn)點，測量皮瓣長度，旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端的距離，皮瓣直線距離加長1～2cm，先做皮瓣上方弧形切口，找到腓腸神經(jīng)，即可見到神經(jīng)周圍伴行血管支，勿損傷進(jìn)入皮瓣的血管支，將腓腸神經(jīng)及血管支包含在皮瓣內(nèi)，縫合深筋膜與皮下組織，近端切斷腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管，包含小隱靜脈在內(nèi)，腓腸肌淺層分離，皮瓣兩側(cè)切開分離至蒂部，蒂寬約4cm，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，無張力下縫合，放置半管引流，亦可切開旋轉(zhuǎn)點到創(chuàng)面皮膚，轉(zhuǎn)移后蒂部全厚皮片覆蓋縫合，不需打包，小腿后側(cè)供區(qū)游離植皮。

2 結(jié) 果

6例皮瓣術(shù)后均存活，未出現(xiàn)血管危象。所有患者隨診3月至2年，皮澤、彈性正常，2例皮瓣臃腫，術(shù)后6月行皮瓣修薄后外觀滿意，均基本恢復(fù)保護(hù)性感覺，供區(qū)愈合良好，足踝功能恢復(fù)良好，行走正常。

3 討 論

3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 皮神經(jīng)皮瓣血供來源于皮神經(jīng)節(jié)段動脈。鐘世鎮(zhèn)[2]認(rèn)為，在腓腸神經(jīng)走行中有兩條縱形血管網(wǎng)伴行，血管網(wǎng)發(fā)出分支與相鄰筋膜血管網(wǎng)吻合，為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣提供血供。皮瓣的靜脈回流是經(jīng)伴行靜脈、深筋膜靜脈網(wǎng)交通支通過蒂部穿支歸于深靜脈系統(tǒng)[3]。

3.2 手術(shù)操作注意事項 手術(shù)在止血帶控制下不驅(qū)血進(jìn)行，不用電刀，切取皮瓣前應(yīng)徹底清創(chuàng)，仔細(xì)止血。一般皮瓣面積應(yīng)大于創(chuàng)面10%～20%，以免因皮瓣切取后皮膚回縮致皮瓣張力大影響血運。旋轉(zhuǎn)點應(yīng)位于外踝上6cm，皮瓣蒂部寬度不小于3cm，皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)后蒂部不能受壓，皮下隧道應(yīng)寬松，在深筋膜下分離，并注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣內(nèi)的神經(jīng)、血管支[4]。術(shù)后抬高患肢，抗凝治療。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點與臨床應(yīng)用 由于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的旋轉(zhuǎn)點位于外踝上6cm，皮瓣切取面積不宜過大，否則不利于修復(fù)內(nèi)踝及足背遠(yuǎn)端創(chuàng)面，術(shù)后常伴有局部感覺障礙[5]。皮瓣切取過程中不需吻合血管，不犧牲小腿主要血管，血管支的發(fā)出分布較恒定，操作簡單，皮瓣成活率高。結(jié)果證明，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是基層醫(yī)院修復(fù)足踝部創(chuàng)面的較好選擇。

[1]王云亭，林朋，李子榮，等.遠(yuǎn)端為蒂的帶腓腸神經(jīng)伴行血管島狀皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損[J].中華骨科雜志，1999，19(8)：477

[2]鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長滿，等．皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名[J]．中華顯微外科雜志，1999，22(1)：37

[3]康安，熊明根，張世民，等.遠(yuǎn)端蒂皮瓣靜脈回流[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，19(2)：163

[4]裴斌，胡居華，李德勝，等．腓腸神經(jīng)伴行血管蒂島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J]．中國修復(fù)重建外科雜志，2000，14(4)：224

[5]李榮文，郭煒，蘇濤，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用中的幾個問題[J].中華顯微外科雜志，2003，26(4)：295