張文福

(長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院普外科 河南新鄉(xiāng) 453400)

近年來(lái)，賁門癌的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。對(duì)于大多數(shù)早期賁門癌患者，近端胃大部切除可達(dá)到較好的根治效果［1］。然而，手術(shù)入路在外科臨床實(shí)際操作中難以統(tǒng)一，但是對(duì)于經(jīng)腹入路手術(shù)能降低心肺并發(fā)癥已得到共識(shí)。長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院近年來(lái)采用左肋緣下斜切口入路治療賁門癌137例，認(rèn)為該術(shù)式有更多的優(yōu)越性，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院2009年5月至2013年5月期間經(jīng)左肋緣下切口行D2根治術(shù)治療的137例賁門癌患者作為研究對(duì)象，術(shù)前常規(guī)行上消化道造影、上腹部CT、胃鏡檢查、病理活檢明確診斷。其中男87例，女50例;年齡34～76歲，中位年齡59歲。其中65歲以上者56例，占40.88%。心肺合并癥:有心臟病病史者共25例(18.25%)，包括冠心穩(wěn)定期、左右束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常等;慢性支氣管炎及肺氣腫20例(14.60%)。術(shù)前胃鏡及上消化道造影提示:腹段食管受侵26例(18.98%)，侵犯長(zhǎng)度均＜2 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口選擇及處理:沿左肋緣下2～3 cm自劍突下向左外側(cè)與肋緣平行斜切口，切口內(nèi)上端在腹正中線，外下端在腋前線，依次切開(kāi)各層組織進(jìn)入腹腔，應(yīng)用懸吊拉鉤及鉗式牽開(kāi)器將切口撐開(kāi)。關(guān)腹時(shí)，先在切口內(nèi)側(cè)連續(xù)縫合腹直肌后鞘及腹膜，至切口外側(cè)將腹橫肌和腹膜一并縫合，腹直肌前鞘和腹內(nèi)斜肌筋膜間斷縫合，腹外斜肌筋膜、皮下組織和皮膚分層間斷縫合。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程:由遠(yuǎn)至近探查盆腔、腹腔各臟器和癌灶。切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，沿橫結(jié)腸系膜前葉向上剝離至胰腺下緣;游離結(jié)扎胃左動(dòng)脈，清掃第7、8、9組淋巴結(jié);游離結(jié)扎胃短動(dòng)脈，清掃脾門淋巴結(jié);沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈進(jìn)行分離，在其根部結(jié)扎、離斷，以清除第4組淋巴結(jié);沿脾動(dòng)脈向腹腔干游離，清除脾動(dòng)脈末端處淋巴結(jié)。離斷食管，重建消化道。胃切除范圍視腫瘤侵犯的范圍而定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)術(shù)式等情況。術(shù)后隨訪1～2 a，了解長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為102～135 min，平均手術(shù)時(shí)間為(116.3±8.5)min;術(shù)中出血量為100～205 ml，平均出血量為(165.1±22.7)ml。食管切除長(zhǎng)度均約在5 cm以上;近端胃切除98例，全胃切除39例;術(shù)后病理示腺癌101例，印戒細(xì)胞癌23例，其他類型癌13例;全部病例切緣均未見(jiàn)癌殘留，共清掃淋巴結(jié)3506枚。無(wú)術(shù)中死亡病例，吻合口瘺2例，切口感染1例，有心肺合并癥者1例，4例患者均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪 術(shù)后生存期限均大于1 a。術(shù)后6個(gè)月～1 a復(fù)查胃鏡示，反流性食管炎、輕中度吻合口炎21例(16.67%)，吻合口狹窄3例(經(jīng)擴(kuò)張后好轉(zhuǎn))。未發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)及腹腔轉(zhuǎn)移情況。137例隨訪126例，失訪11例，隨訪率為91.97%。

3 討論

賁門癌是食管癌高發(fā)區(qū)常見(jiàn)的消化道腫瘤，發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)［2］。如何治療、采用何種術(shù)式等成為目前研究的熱點(diǎn)，根治性手術(shù)切除是治療賁門癌的有效手段，其中手術(shù)徑路的選擇是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。常采用的手術(shù)入路為經(jīng)胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口3種途徑，在外科臨床中難以得到統(tǒng)一。合理的切口選擇應(yīng)滿足能較好暴露病變，便于切除原發(fā)腫瘤，能徹底清掃淋巴結(jié)，盡量減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，避免并發(fā)癥發(fā)生及提高術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量［3］。

左肋緣下斜切口上端較寬，聯(lián)合應(yīng)用懸吊拉鉤及鉗式牽開(kāi)器能充分顯露膈下視野，行根治切除時(shí)能更好地清除胃所屬淋巴結(jié)。術(shù)中可將脾托起，有效預(yù)防脾門撕裂和出血，并有利于處理胃短動(dòng)脈，尤其能保證第10、11、12組及第4組淋巴結(jié)視野清楚、清掃徹底。有研究顯示，某些區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率要明顯高于其他區(qū)域，賁門癌的淋巴引流主要沿胃左動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈和脾動(dòng)脈走行［4］。本組病例共清掃淋巴結(jié)3506枚，高于同期其他切口淋巴結(jié)清掃數(shù)。對(duì)橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜以及胰腺上緣腹膜后淋巴脂肪組織的整塊切除，此切口較腹部正中切口及左側(cè)腹直肌切口等常規(guī)方法都更加簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。無(wú)論行胃的游離、切除或脾、胰腺聯(lián)合臟器切除，還是游離及切除食管下段，均在直視下操作，便于游離賁門和食管下段，清掃食管下段和食管裂孔淋巴結(jié)。本組患者切除食管長(zhǎng)約在5 cm以上，切緣均未見(jiàn)癌殘留;食管-胃(空腸)吻合滿意，進(jìn)而減少吻合口狹窄和吻合口瘺的發(fā)生。本組65歲以上患者56例，占40.88%，多合并心肺功能不全，不進(jìn)胸減輕了對(duì)心肺功能的干擾，有利于術(shù)后咳嗽排痰和肺的膨脹，減少了肺不張及肺炎的發(fā)生，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。直視下游離胃，不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，長(zhǎng)度足夠，無(wú)張力，血運(yùn)佳，胃與腹膜反折處加強(qiáng)縫合不僅保證了吻合口無(wú)張力，而且對(duì)于防止反流也有一定的幫助。因此，該切口對(duì)老年體弱伴有心肺合并癥者尤為適合。

我們認(rèn)為經(jīng)左肋緣下斜切口手術(shù)治療賁門癌，術(shù)野暴露充分，手術(shù)創(chuàng)傷及副損傷小、出血少，腫瘤易于根治性切除，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，提高了患者術(shù)后生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率，特別是對(duì)于心肺功能差的老年患者、肥胖患者及肋角寬廣者是一種良好的手術(shù)路徑，值得進(jìn)一步推廣。

［1］楊宏，武愛(ài)文，李子禹，等.胃食管結(jié)合部癌514例外科治療結(jié)果及其預(yù)后分析［J］.中華外科雜志，2010，48(17):1289-1294.

［2］李守淼，張愛(ài)國(guó)，李保中，等.安陽(yáng)市10年來(lái)消化道腫瘤的發(fā)生趨勢(shì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(15):24-26.

［3］趙玉洲，韓廣森，任瑩坤，等.三階段全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃在胃癌治療中的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41(2):101-104.

［4］徐巖，孫哲，王振寧，等.胃癌不同部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及其臨床意義的研究［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，19(1):16-19.