施偉斌

隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高和人口老齡化進(jìn)程的加快，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，慢性非傳染性疾病(chronic noncommunicable diseases，NCD)的發(fā)病率和死亡率都在不斷增加。如1980-2008年，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率增長(zhǎng)約15倍［1］。NCD是一組由多因素引起的、無互相傳播特性且病程較長(zhǎng)的慢性疾病，其代表性的疾病有惡性腫瘤、高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等［2］。NCD不但給個(gè)人和家庭帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命安全，成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題［1］。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式以患者的救治為核心任務(wù)，忽視了對(duì)NCD的預(yù)防，特別是以預(yù)防危險(xiǎn)因素為主的一級(jí)預(yù)防，而要想讓醫(yī)療系統(tǒng)特別是占醫(yī)療系統(tǒng)絕大部分資源的大型醫(yī)院在短期內(nèi)迅速轉(zhuǎn)型是不太現(xiàn)實(shí)的［3］。在這種情況下，充分調(diào)動(dòng)小型(一級(jí)或二級(jí))醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心在NCD的危險(xiǎn)因素的預(yù)防和控制方面的作用顯得尤為重要。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的NCD階梯監(jiān)測(cè)和控制(STEPS)策略為解決這一問題指明了新思路。

1 NCD的共同危險(xiǎn)因素

雖然慢性病的危險(xiǎn)因素種類很多，但核心危險(xiǎn)因素卻屈指可數(shù)。所謂核心危險(xiǎn)因素是指在NCD發(fā)生中起關(guān)鍵作用的危險(xiǎn)因素［4］。核心危險(xiǎn)因素的選擇依據(jù)是:(1)它們對(duì)NCD的死亡率和發(fā)病率影響最大;(2)實(shí)施有效的一級(jí)預(yù)防是可能得到改善的;(3)已經(jīng)證明對(duì)這些危險(xiǎn)因素的測(cè)量是有效的;(4)按適宜的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是可以進(jìn)行測(cè)量的［4］。

常見的慢性病往往有共同的核心危險(xiǎn)因素，如吸煙、長(zhǎng)時(shí)間靜坐、酗酒、肥胖、高血壓、血脂異常等。WHO認(rèn)為:“絕大部分慢性病病例是數(shù)量不多的、已知的和可預(yù)防的危險(xiǎn)因素造成的，其中最主要的三個(gè)因素是吸煙、缺乏體力活動(dòng)、不合理膳食。在全球，隨著人們的飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)向高脂和高糖的食物，而且隨著人們的工作和生活情況包含更少的體力活動(dòng)，這些危險(xiǎn)因素正在加大，在發(fā)展中國家煙草的危害也在逐步增加”［5］。由于多種NCD具有共同的危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制這些共同的危險(xiǎn)因素，特別是核心危險(xiǎn)因素，往往可以控制多種疾病的流行和高發(fā)，只有抓住核心危險(xiǎn)因素，才能抓住NCD預(yù)防的關(guān)鍵，起到事半功倍的效果。

2 NCD的綜合控制策略與措施

預(yù)防NCD的首要步驟是識(shí)別NCD的核心危險(xiǎn)因素，特別是多種NCD的共同核心危險(xiǎn)因素，并將這些危險(xiǎn)因素控制在一定水平。WHO提出在資源許可的地方，通過分析收集的NCD資料，針對(duì)性地制定衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃和確定公共衛(wèi)生優(yōu)先領(lǐng)域。從一級(jí)預(yù)防的觀點(diǎn)來看，第一步是對(duì)已知的發(fā)揮關(guān)鍵作用的共同危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)［1］。美國疾病預(yù)防控制中心的評(píng)估資料顯示，通過改變行為可以預(yù)防47%的早死，通過控制環(huán)境因素可以預(yù)防17%的早死，而通過改變醫(yī)療手段可以預(yù)防的早死僅為11%［6］。另外，有證據(jù)表明人群舒張壓每升高5 mmHg，腦卒中危險(xiǎn)就增加46%，冠心病和腎臟疾病的危險(xiǎn)也同時(shí)增加，而收縮壓每降低9 mmHg或舒張壓每降低4 mmHg，主要心血管事件則可減少34%［7］。

WHO在總結(jié)了許多國家有關(guān)慢性病控制的研究及經(jīng)驗(yàn)后指出:通過綜合防治策略，慢性病是可防可治的。綜合防治策略包括:(1)綜合控制多種危險(xiǎn)因素，即通過整合的衛(wèi)生服務(wù)功能和基本的公共衛(wèi)生行動(dòng)，促進(jìn)降低慢性病的共同危險(xiǎn)因素，包括膳食不平衡和身體活動(dòng)不足，及以執(zhí)行煙草控制框架公約為契機(jī)的控制煙草行動(dòng);(2)整合一、二、三級(jí)預(yù)防，針對(duì)人群患病的高危程度，對(duì)慢性病的預(yù)防策略仍是三級(jí)預(yù)防原則策略。一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)是健康生活方式和合理膳食結(jié)構(gòu)的健康教育和健康促進(jìn);二級(jí)預(yù)防是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療;三級(jí)預(yù)防是防止病情惡化，減輕痛苦，減少致殘，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。對(duì)于NCD的預(yù)防策略，三級(jí)預(yù)防措施各有優(yōu)缺點(diǎn)，如一級(jí)預(yù)防范圍廣，受益人群多，但投入大、周期長(zhǎng)、見效慢;二級(jí)預(yù)防針對(duì)性更強(qiáng)，且較小相對(duì)較快，適合于已有慢性病傾向的重點(diǎn)人群;三級(jí)預(yù)防因直接針對(duì)患者，可能對(duì)減輕患者的痛苦和降低患者家庭及社會(huì)的醫(yī)療支出作用更加明顯，而對(duì)于疾病預(yù)防往往已經(jīng)錯(cuò)過最佳時(shí)期。因此三級(jí)預(yù)防措施不可相互割裂，而應(yīng)當(dāng)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，起到事半功倍的效果;(3)通過健康促進(jìn)及多部門和各學(xué)科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關(guān)危險(xiǎn)因素。根據(jù)WHO的指導(dǎo)思想，按照WHO提出的人類健康的四大基石“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”原則［1］，要求從單純的疾病治療轉(zhuǎn)向疾病治療與預(yù)防相結(jié)合，堅(jiān)持以一級(jí)預(yù)防為主，一、二、三級(jí)預(yù)防相結(jié)合的方針。

3 慢性病的階梯監(jiān)測(cè)和干預(yù)方案

WHO通過多年在多個(gè)國家和地區(qū)的研究，摸索出了一整套適合不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件和不同機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)和控制的NCD階梯監(jiān)測(cè)和干預(yù)方案，即WHO全球監(jiān)測(cè)策略。該策略的內(nèi)容包括:(1)按照WHO的定義，確定和描述慢性非傳染性疾病的主要危險(xiǎn)因素;(2)建立危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的協(xié)調(diào)方法，既堅(jiān)持科學(xué)原理，又有充分的靈活性以適應(yīng)當(dāng)?shù)睾偷貐^(qū)性的需要;(3)提供技術(shù)材料和工具，包括培訓(xùn)，支持監(jiān)測(cè)的實(shí)施;實(shí)施有效的通訊策略，為制定政策、干預(yù)項(xiàng)目、決策者、潛在的資金來源和公眾提供數(shù)據(jù)資料;(4)利用新技術(shù)在國內(nèi)和國家之間實(shí)現(xiàn)信息分享，以進(jìn)行相互比較［5］。

以人群為基礎(chǔ)的一級(jí)預(yù)防項(xiàng)目，是控制NCD流行的最符合成本效益的方法。對(duì)于一級(jí)預(yù)防，WHO提出了NCD階梯式監(jiān)測(cè)(STEPS)方案，將監(jiān)測(cè)模塊分為核心、擴(kuò)展、可選模塊組成，每個(gè)模塊均通過第1步:問卷調(diào)查收集主要危險(xiǎn)因素的信息;第2步:進(jìn)行簡(jiǎn)單的體格測(cè)量;第3步:收集血液標(biāo)本進(jìn)行生物化學(xué)評(píng)價(jià)。第1步監(jiān)測(cè)由于不需要特殊儀器和設(shè)備，往往在家庭和社區(qū)服務(wù)中心即可完成。第2步監(jiān)測(cè)一般需要在社區(qū)衛(wèi)生中心或地段醫(yī)院完成。第3步監(jiān)測(cè)一般需要在各級(jí)醫(yī)院完成，對(duì)于大量人群的初篩往往通過完成各級(jí)檢測(cè)的核心模塊即可達(dá)到目的，有條件時(shí)可在專業(yè)人員的指導(dǎo)下開展擴(kuò)展核心和可選項(xiàng)目模塊。在NCD的監(jiān)測(cè)中，無論是在社區(qū)衛(wèi)生中心還是各級(jí)醫(yī)院及體檢機(jī)構(gòu)，核心模塊的監(jiān)測(cè)是必不可少的，其他模塊可在核心模塊的基礎(chǔ)上根據(jù)條件進(jìn)行選擇［5］。值得注意的是，即使只進(jìn)行核心模塊的監(jiān)測(cè)，也可以了解被監(jiān)測(cè)個(gè)體的基本信息和核心危險(xiǎn)因素，而核心模塊的監(jiān)測(cè)是最容易普及實(shí)施的，因此對(duì)于社區(qū)和基層衛(wèi)生組織通過核心項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)，將整個(gè)人群分為不同風(fēng)險(xiǎn)的群體，對(duì)于不同人群可以采取不同預(yù)防和控制策略，就有可能以最小的投入獲取最大的效益，而真正使經(jīng)濟(jì)條件欠發(fā)達(dá)地區(qū)人口和貧困人口受益，這也是WHO實(shí)行階梯監(jiān)測(cè)的意義所在。

根據(jù)階梯監(jiān)測(cè)的結(jié)果，將整個(gè)人群根據(jù)危險(xiǎn)性的高低分為正常人群、低危人群、高危人群和病人，采取不同的控制策略和重點(diǎn)。對(duì)于一般人群應(yīng)廣泛開展各種形式的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，普及健康知識(shí)，提高人群對(duì)慢性病及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平，營(yíng)造有利于健康的支持環(huán)境;對(duì)于超重及肥胖、正常高值血壓、空腹血糖受損、血脂異常等高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的群體和個(gè)體化干預(yù)及動(dòng)態(tài)管理，確定高危個(gè)體主要的危險(xiǎn)因素和水平，通過各種有效方式，指導(dǎo)和幫助高危個(gè)體改善行為，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素變化情況，調(diào)整干預(yù)方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，提高早診、早治水平。對(duì)已確診的NCD患者，以國家發(fā)布的相關(guān)技術(shù)指南和規(guī)范為依據(jù)，實(shí)施分類指導(dǎo)、個(gè)體化干預(yù)和臨床治療，通過對(duì)病情和危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整治療和隨訪管理方案［6］。

發(fā)展階梯式監(jiān)測(cè)最大的挑戰(zhàn)之一是在保證工具和方法的標(biāo)準(zhǔn)化與能適用于各個(gè)不同國家或地方的靈活性之間找到平衡點(diǎn)。我國近年來在這方面也進(jìn)行了深入探索，如根據(jù)NCD基本健康管理項(xiàng)目、疾病檢測(cè)項(xiàng)目和治療項(xiàng)目不同需求，提出了慢性病基本衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)包的概念，該服務(wù)包既注重治療，更注重預(yù)防，并且根據(jù)該病危險(xiǎn)程度將整個(gè)人群分為一般人群、高危人群，使預(yù)防和治療更具針對(duì)性和可操作性。今后應(yīng)當(dāng)在充分借鑒世界各國在NCD預(yù)防和控制經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國的實(shí)際，充分發(fā)揮政府組織、非政府組織、各種學(xué)會(huì)和行業(yè)協(xié)會(huì)以及基層衛(wèi)生組織和社會(huì)體檢機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，通過不斷試點(diǎn)和總結(jié)，形成具有我國特色的NCD防控體系和策略，提高人們的健康水平。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國2型糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:1-8.

［2］Unwin N，Alberti KG.Chronic non-communicable diseases［J］.Ann Trop Med Parasitol，2006，100(5-6):455-464.

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［6］WHO.Diet，physical activity and prevention of chronic diseases［M］.Geneva:WHO，2003:57.