張偉耀

(中山市小欖人民醫(yī)院普外科，廣東中山528415)

·臨床經(jīng)驗·

后入路修補法治療特殊類型疝的體會

張偉耀

(中山市小欖人民醫(yī)院普外科，廣東中山528415)

目的探討后入路腹膜前修補術(shù)治療復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝、股疝、滑疝、隱匿疝、老年雙側(cè)疝等特殊類型疝的優(yōu)勢、操作要點及手術(shù)效果。方法回顧性分析2009年6月至2013年6月期間我院普外科85例采用改良Kugel法修補術(shù)治療腹股溝區(qū)特殊疝患者的臨床資料。觀察手術(shù)時間、出血量、伴發(fā)疝的診治率、術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。結(jié)果手術(shù)時間30～100 min，平均(45±10)min，除1例發(fā)生血腫外其余出血量均在10 ml以下。術(shù)后1 d能下床活動，術(shù)后均未使用止痛劑，術(shù)后住院時間3～6 d。2例巨大直疝術(shù)后腹股溝區(qū)積液，無特殊治療，4周內(nèi)腫脹消失，1例肥胖患者皮下脂肪輕度液化，無切口感染發(fā)生，隨訪1個月至4年，無腹股溝區(qū)異物感、慢性疼痛等不適，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論改良Kugel法后入路疝修補術(shù)具有相對微創(chuàng)、無張力、免縫合、疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，而且能同期發(fā)現(xiàn)、處理伴發(fā)疝，不會造成遺漏疝，在治療復(fù)發(fā)疝等特殊類型疝方面優(yōu)勢明顯。

特殊疝；后入路；修補；無張力；優(yōu)勢

疝是指體內(nèi)某個臟器或者組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位的情況[1]，從這個定義可以看出，存在薄弱點、缺損或孔隙是疝發(fā)生的先決條件和關(guān)鍵因素。近年來，隨著對腹股溝區(qū)解剖研究的深入，提出了“恥骨肌孔”[2]的概念，這一理論是對腹股溝疝成因的根本解釋，也成為后入路疝修補術(shù)的理論基礎(chǔ)。本文所指特殊類型疝包括復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝、股疝、滑疝、隱匿疝、老年疝中的一種或多種。近百年來，國內(nèi)外的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)者、外科醫(yī)生對疝的發(fā)生及手術(shù)做了大量的研究，隨著對腹股溝解剖研究的不斷深入以及疝修補材料的研發(fā)，術(shù)式五花八門，各有優(yōu)劣。其中，以Kugel's為代表的后入路術(shù)式因其更針對疝發(fā)生的原理及更貼近腹股溝區(qū)生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢，正逐漸成為主流術(shù)式。筆者從事疝外科多年，深刻體會到后入路修補對處理前述特殊類型疝的優(yōu)勢和便利，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年6月至2013年6月期間我院普外科采用改良Kugel法修補術(shù)治療腹股溝區(qū)特殊疝85例，其中男性67例，女性18例，年齡21～88歲，60歲以上50例，平均66歲。雙側(cè)原發(fā)性腹腔溝疝26例，雙側(cè)復(fù)發(fā)性疝16例，單側(cè)復(fù)發(fā)性疝43例，其中1例經(jīng)過2次手術(shù)后復(fù)發(fā)，股疝9例，合并隱匿性疝6例，滑疝12例，同側(cè)并存2種以上疝22例。基礎(chǔ)疾病有前列腺增生癥18例，慢性便秘25例，糖尿病11例，高血壓病23例，腦血管意外后遺癥5例，輕度心功能不全10例，慢性支氣管炎肺氣腫20例。其中10例伴有兩種以上基礎(chǔ)疾病。

1.2 修補材料只要足夠大、能覆蓋全恥骨肌孔的網(wǎng)片即可，常用Prolene網(wǎng)片、3D網(wǎng)片，后期常用輕質(zhì)型網(wǎng)片。

1.3 手術(shù)方法雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝、股疝均留置尿管，硬膜外麻醉。(1)常規(guī)后入路法：取頭低足高稍傾向健側(cè)，內(nèi)環(huán)上方1 cm順皮紋橫切口，長5 cm，切開皮膚皮下組織，沿腹膜外間隙(Bogras間隙)向腹股溝區(qū)分離，非復(fù)發(fā)患者此間隙極易分離，復(fù)發(fā)者由于存在粘連稍增加難度，用紗墊將壁層腹膜壓向內(nèi)上方，以利顯露。游離范圍：內(nèi)側(cè)達恥骨后，外側(cè)達髂前上棘水平，顯露髂恥束、恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)、精索、疝囊，整個恥骨肌孔，平整植入網(wǎng)片，止血，關(guān)創(chuàng)；(2)如雙側(cè)疝，取下腹正中縱向切口，恥骨聯(lián)合上方l cm向上約5 cm，按層依次切開皮膚、皮下組織，切開腹直肌前鞘，從腹白線進入，向兩側(cè)牽開腹直肌顯露腹橫筋膜，縱形切開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，向患側(cè)充分游離腹膜前間隙，在解剖建立腹膜前間隙的過程中即可發(fā)現(xiàn)疝的存在并確定疝的類型，后續(xù)操作同方法1；(3)如巨大直疝，前面步驟同方法1，但需處理“假疝囊”，適當(dāng)修補腹橫筋膜缺損，再放入網(wǎng)片。一般不強調(diào)縫線固定網(wǎng)片。

2 結(jié)果

本組患者均治愈，未發(fā)生重大意外，手術(shù)時間30～100 min，平均(45±10)min，除1例發(fā)生血腫外其余病例出血量均在10 ml以下。術(shù)后6～12 h能下床活動，術(shù)后疼痛感輕，無需使用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后住院時間3～6 d，平均4.5 d。創(chuàng)面或陰囊均未放置引流管或膠片，2例巨大直疝術(shù)后腹股溝區(qū)積液，無特殊治療，4周內(nèi)腫脹消失，1例肥胖患者皮下脂肪輕度液化，無切口感染，無急性睪丸炎或缺血壞死萎縮，隨訪1個月至4年，無腹股溝區(qū)異物感、慢性疼痛等不適，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。1例單切口行雙側(cè)手術(shù)患者，因視野局限止血不徹底，加上患者術(shù)后頻繁咳嗽，術(shù)后24 h術(shù)野自深部形成血腫，B超及CT提示約有80 ml，經(jīng)保守治療迅速控制并在1周內(nèi)吸收消散，手術(shù)療效未受影響。在伴發(fā)疝的診治率方面，術(shù)前診斷腹股溝斜疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)合并直疝12例，合并明顯股疝和隱匿性股疝各6例，同時并存斜疝、直疝、股疝1例；經(jīng)下腹部正中單切口確診對側(cè)斜疝2例、直疝1例，均一并處理。85例中，術(shù)后隨訪76例，2例老年患者死于其他疾病終結(jié)隨訪，此外，7例因地址、電話等原因失訪，隨訪率為91.8%。

3 討論

腹外疝是普外科常見病，其中腹股溝疝占絕大多數(shù)，手術(shù)方法種類繁多，總體可分為前入路、后入路兩類，討論的焦點是如何修補更符合生理。解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)的深層僅有一層薄薄的腹橫筋膜覆蓋，相當(dāng)薄弱，被法國的Fruchaud醫(yī)生描述為恥骨肌孔(Myopectineal orifice，MPO)。人類直立行走后此區(qū)域是腹腔最低點，是承受腹內(nèi)壓力最大的區(qū)域，所以成為腹股溝疝(包括股疝)的好發(fā)區(qū)域。隨著對恥骨肌孔的深入理解，越來越多的學(xué)者推崇腹膜前修補(Preperitoneal)，認同每一種腹股溝疝都應(yīng)加強腹橫筋膜修補[3]。Kugel手術(shù)就是后入路的代表性術(shù)式。

3.1 與傳統(tǒng)前入路修補、腹腔鏡修補的比較優(yōu)勢前入路的修補范圍不超越疝環(huán)最深面，而后入路的修補范圍從腹膜前至腹膜后，包括了各個疝孔。與其說后入路，不如稱為“內(nèi)臟囊加強術(shù)、恥骨肌孔覆蓋術(shù)”更準確、形象，更易于被理解。經(jīng)后入路修補后，股環(huán)、海氏三角、腹股溝深環(huán)等薄弱區(qū)已經(jīng)被遮擋、封閉了，即使內(nèi)臟及腹膜有膨出趨勢，“疝”也沒有出路，無處可去，這更符合人體工程學(xué)原理，也可能是術(shù)后疝復(fù)發(fā)率低的主要原因。

開放式后入路手術(shù)具備許多優(yōu)點：對于復(fù)發(fā)疝，特別是上次前入路者，后入路可避開疤痕和粘連帶，減少神經(jīng)損傷，也不必強行取出上次手術(shù)放置的網(wǎng)片；對于復(fù)合疝，一舉兩得，一張網(wǎng)片可完整遮蔽整個恥骨肌孔；對于老年疝，老年患者腹橫筋膜的膠原蛋白含量隨年齡的增長而減少，普遍肌肉萎縮、腱膜松弛，疝體積大，外環(huán)口嚴重破壞變形，而且容易合并直疝，所以有必要采用后入路，也降低了手術(shù)難度。解剖層面是單一的空間，沒有那么多“條索”，容易窺見各種疝的“廬山真面目”。所有腹外疝第一層都是疝囊，即腹膜層，這是“扳機點”，因此，后入路腹膜外修補更貼近壓力的始發(fā)地，直接修補了“疝環(huán)”，而不是在疝的外面通道通上修補，這與“木桶原理”也是吻合的。補片放置在腹膜前不必縫合，借助腹內(nèi)壓的作用即可固定而不致移位，同時還可加速補片與周圍組織的纖維浸潤結(jié)合，加強腹股溝區(qū)后壁。對于股疝的診斷、治療也十分方便，傳統(tǒng)方法不管經(jīng)股部還是經(jīng)腹股溝入路，術(shù)野的暴露困難、局限、操作不便、顧此失彼，易遺漏或修補不確切，采用后入路，空間的分離線直達股環(huán)以下，即股疝的發(fā)生區(qū)域在空間范圍之內(nèi)，只要按手術(shù)操作規(guī)范分離空間就必定能發(fā)現(xiàn)股疝，甚至對隱匿疝、閉孔疝也可一并發(fā)現(xiàn)。股疝嵌頓者最多，高達60%，應(yīng)特別注意[4]。如果難以復(fù)位，因后入路建立空間開闊，由外至內(nèi)呈“NAVL(分別是股神經(jīng)、動脈、靜脈和股管)”順序，可從內(nèi)側(cè)切開腹股溝韌帶，損傷股神經(jīng)、股動靜脈的潛在風(fēng)險明顯降低。對于腹股溝斜疝嵌頓絞榨、滑疝，因后入路的切口位置較高，橫向，經(jīng)此切口分離、切除腸管十分便捷，游刃有余。

試想，即便前述各種疝都集聚于同一患者身上，如一老年患者，復(fù)發(fā)性斜疝，因病程長，成為滑疝，同時合并直疝或隱匿性股疝，通過后入路建立足夠大的空間，完整顯露全恥骨肌孔，所有這些疝可由一張大網(wǎng)片迎刃而解?？梢哉f，用此方法明顯降低了股疝手術(shù)治療的難度，有助于外科醫(yī)生跨越技術(shù)壁壘。不必如傳統(tǒng)理念，術(shù)前一定要鑒別直疝斜疝，術(shù)中也不必考究所謂腹股溝管的前壁抑或后壁缺損，對于“復(fù)發(fā)疝”也不必刻意鑒別復(fù)發(fā)、新發(fā)或遺留[1]。因為缺損區(qū)域均屬“恥骨肌孔”范圍，用該術(shù)式可以“一網(wǎng)打盡”。疝術(shù)后的頑固性疼痛是個十分棘手的問題，因為其難以補救和解決。Poobalan等[5]認為，疼痛分為軀體性、神經(jīng)性和內(nèi)臟性三種，其中神經(jīng)性疼痛主要是由于髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的損傷。而后入路突出特點是切口和分離全程橫向，與該區(qū)域髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支三條的走行方向近似平行[6]97，操作時較少涉及神經(jīng)走行區(qū)，創(chuàng)傷較小，損傷概率小，神經(jīng)得以最大限度的避免，術(shù)后不發(fā)生劇烈疼痛、肌萎縮。

廣義來說，腹腔鏡下疝修補術(shù)TAPP、TEP、IPOM也屬后入路，但腹腔鏡手術(shù)需全麻，對患者身體條件要求較高，而老年人往往伴隨的疾病基礎(chǔ)疾病較多，如糖尿病、心腦血管病等；腹腔鏡下疝修補術(shù)經(jīng)濟費用大，特別是IPOM的防粘連網(wǎng)片，價格高昂，與基層缺醫(yī)少藥的國情不符；對于疝術(shù)后多次復(fù)發(fā)或下腹部其他手術(shù)史者，腹膜前間隙的粘連會增加腹腔鏡下操作的難度，容易造成疝囊、腹膜的破損，封閉破損相對不便，而開放式手術(shù)分離粘連與修補腹膜破損要容易很多；開放式后入路術(shù)式學(xué)習(xí)曲線短，易于在各級醫(yī)院開展，安全便捷，可達到與腹腔鏡手術(shù)類似的效果，因為它們的核心原理是相同的——向下后看是修補恥骨肌孔，向內(nèi)上看是加強內(nèi)臟囊。從本組病例的結(jié)果也證實了該術(shù)式的療效。

總之，后入路方法對腹股溝區(qū)域恥骨肌孔可以一目了然，更好地理解疝發(fā)生的原因，對腹股溝疝的治療也能一步到位。

3.2 操作要點

3.2.1 準確進入分離層面標(biāo)志是腹膜外脂肪，在腹膜外脂肪淺面分離腹橫筋膜，制造間隙，注意應(yīng)在腹壁下血管深面分離出腹膜前及腹膜外間隙，稱為Bogros間隙，是放置網(wǎng)片的天然位置[7]。這是確保手術(shù)完成及其療效的最關(guān)鍵一步。可用濕紗布墊輕柔的向下、內(nèi)、后、外分離，此位置是一個充滿脂肪和腹橫筋膜的疏松間隙(Bogros和Retzius間隙)，如若層次正確，將十分輕易。如為后入路術(shù)后復(fù)發(fā)或局部有手術(shù)史，粘連較重時，可用電刀銳性分離。主要標(biāo)志有恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、恥骨疏韌帶、髂恥束、股環(huán)、腹股溝韌帶、髂血管、精索、疝囊、腹膜下后弧形邊緣，如這些標(biāo)志已全部顯露在術(shù)野，則說明空間的建立已完成，即恥骨肌孔已完全暴露，可以恰到好處的容納網(wǎng)片了。

3.2.2 精索的游離與保護游離的重點在于由疝囊底或橫斷點自下而上將疝囊與精索分離，甚至要超越疝囊頸部直至其上方約2 cm，將精索與后腹膜分離，以確保網(wǎng)片放置的深度足以覆蓋整個恥骨肌孔，否則，即使空間足夠大，網(wǎng)片也會被精索“架在半空中”。被盆壁化以后的精索如“鐵索橋”由后下蜿蜒前上出外環(huán)，網(wǎng)片長軸則垂直貼于其上方。

3.2.3 避免出血與徹底止血盆壁小靜脈多，該術(shù)式分離面廣，容易滲血，預(yù)防出血的關(guān)鍵在于找準分離層面，輕柔、緩慢、順序、自然的分離腹橫筋膜。對視野可見的活動性出血，務(wù)必徹底止血，術(shù)后可用沙袋壓迫，酌情應(yīng)用止血藥物，反對活血藥物，主張術(shù)后6 h股部適當(dāng)制動，可按摩小腿防深靜脈血栓。

3.2.4 防副損傷首先，注意保護腹壁下血管、輸精管血管、髂血管和輸精管，還有異位的閉孔動脈，不要裸化髂血管前壁，即在分離空間時從腹膜下后緣與腹橫筋膜間進入，使髂血管表面覆有筋膜，以防網(wǎng)片直接壓迫血管壁；其次，留置尿管，既可避免把膀胱誤判為疝囊而切開，又能防止充盈的膀胱與網(wǎng)片接觸；再次，仔細辨認腸管，尤其是處理滑疝時，若腹膜破損，務(wù)必封閉，否則，可致腸粘連、腸瘺等災(zāi)難性后果。

3.2.5 疝囊的處理后入路修補術(shù)發(fā)生血腫(血清腫)較常見，因而后入路更需防治血腫(血清腫)。最重要的影響因素就是疝囊的處理，小的斜疝疝囊直接剝除，大者橫斷、敞開、疏針鎖邊縫合(類似鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù))，邊緣予電凝止血，防止術(shù)后腹股溝或陰囊積液，有作者主張創(chuàng)腔放置膠管引流。但筆者認為，此舉有招致外源性感染之虞，不宜作為常規(guī)采用。即使發(fā)生積液時，用注射器抽吸，一般2～4周可痊愈。早期發(fā)生2例巨大直疝術(shù)后腹股溝區(qū)積液，分析原因考慮是疝囊外腹橫筋膜形成的“假疝囊”殘存所致，改進方法，予部分剝除并翻轉(zhuǎn)縫合，后未再發(fā)生腹股溝或陰囊積液。此外，需要指出，巨大直疝術(shù)后早期腹壓增加時局部還會隆起，主要原因是直疝是直接從腹壁薄弱處海氏三角突出，術(shù)后網(wǎng)片與周圍組織未形成堅固的纖維板，應(yīng)向患者說明，以消除其“修補失敗”的疑慮。如適當(dāng)修補腹橫筋膜缺損再放入網(wǎng)片，可避免。

3.2.6 網(wǎng)片的放置、固定網(wǎng)片的移位、回縮是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要影響因素，因此，這是手術(shù)效果的最后一道保障，先決條件是充分、完整的暴露空間，選用足夠大的網(wǎng)片，使網(wǎng)片與空間、恥骨肌孔完全吻合。巨大直疝患者可將囊狀腹橫筋膜即“假疝囊”折疊縫合，老年巨大斜疝內(nèi)環(huán)嚴重破壞變形時，應(yīng)適當(dāng)縮小、重建內(nèi)環(huán)，防止網(wǎng)片移位。使用深部S拉鉤向上牽開內(nèi)臟囊，配合頭低足高稍向健側(cè)體位，將網(wǎng)片大致展開后恢復(fù)體位，囑患者咳嗽，利用腹壓協(xié)助展平?？梢娋W(wǎng)片與空間融為一體，完全覆蓋整個恥骨肌孔。

3.3 單切口治療雙側(cè)疝的可行性手術(shù)入路的基本原則是既要滿足手術(shù)的需求，又要盡可能減少創(chuàng)傷。單切口治療雙側(cè)疝就是如此，特別適用于老年人，對于雙側(cè)復(fù)發(fā)疝患者尤為適用，因為老年人肌肉、腱膜松弛，切口易于向兩側(cè)牽拉依次顯露兩側(cè)術(shù)野；老年人出現(xiàn)雙側(cè)疝的幾率明顯增高，特別是直疝主要見于老年患者，即使雙側(cè)疝不屬于同一類型，也完全不受影響，因為雙側(cè)手術(shù)空間的建立是一樣的；老年人其他下腹部手術(shù)如膀胱前壁或前列腺手術(shù)較多，只要符合無菌等要求，可一并行疝修補術(shù)。具體方法已如前述。在臍下4～5 cm處，腹直肌鞘后層呈現(xiàn)弓狀游離下緣，即弓狀線，此線以下，腹直肌直接與腹橫筋膜相貼，因此，從恥骨聯(lián)合向上約5 cm切開，從腹白線進入，牽開腹直肌后可輕松進入腹橫筋膜深面，創(chuàng)建空間，操作簡單，手術(shù)時間短，減少了手術(shù)入路本身的創(chuàng)傷。而對于重度肥胖者、難復(fù)性疝、股疝、嵌頓絞窄性疝，由于操作視野深在，術(shù)野的顯露困難，手術(shù)難度增大，初學(xué)者如無腹腔鏡疝修補基礎(chǔ)，會感到難以勝任，建議仔細研讀TEP手術(shù)圖解及視頻，加深理解空間內(nèi)各解剖標(biāo)志的位置關(guān)系。

綜上所述，后入路修補術(shù)因其具備可同時兼治各種類型腹股溝區(qū)疝、對患者條件要求不高、對器械和麻醉無需特殊要求、對手術(shù)醫(yī)生來說學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，應(yīng)該成為治療腹股溝區(qū)疝(包括股疝)的主流術(shù)式，特別是應(yīng)成為治療復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝等特殊類型疝的首選術(shù)式，尤其適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Posterior approach to repair special types of hernia.

ZHANG Wei-yao.Department of General Surgery,Xiaolan People's Hospital of Zhongshan,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy of the posterior approach preperitoneal repair for special types of hernia such as recurrent hernia,complex hernia,femoral hernia,sliding hernia,occult hernia,elderly bilateral hernia.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 85 cases with special hernia treated by modified Kugel method for repair of inguinal region in Department of General Surgery in two hospital from June 2009 to June 2013.The operation time,bleeding volume,rate of diagnosis and treatment of accompanying hernia,postoperative pain,postoperative recovery,complications and recurrence rate were to observed.ResultsThe operation time was 30 min～100 min,(45±10)min in average;the bleeding volume was less than 10 ml except one case of hematoma; the patients were able to get out of bed 1 d after surgery;no analgesics was used;postoperative hospitalization time was 3～6 d.Two cases of huge direct hernia were found with postoperative groin effusion,with no special treatment employed,and swelling disappeared after 4 weeks.One case of subcutaneous fat in obese patients was found with mild liquefaction,with no incision infection.All the cases was followed up from 1 month to 4 years,with no foreign sensation discomfort or chronic pain in groin regiont,no recurrence were found.ConclusionThe improved method of Kugel posterior hernia repair is minimally invasive,with no tension,no suture,slight pain,fast recovery,low recurrence rate,which can find and handle accompanying hernia at the same time,and will not cause the omission of hernia.

Special hernia;Posterior approach;Repair;Tension-free;Advantage

R656.2

A

1003—6350（2014）01—0074—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0027

2013-06-22)

張偉耀。E-mail：Youthleader123@163.com