王玉艷，楊秀芳，楊洋

(1.南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，江蘇南京210002)

·護理·

一例腹繭癥合并營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)支持護理

王玉艷1，楊秀芳2，楊洋2

(1.南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，江蘇南京210002)

腹繭癥；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)支持；護理

腹繭癥(Abdominal cocoon，AC)是一種臨床罕見、病因不明、由纖維膜包裹部分或全部小腸造成完全性或不全性腸梗阻，以腹部包塊為主要表現(xiàn)的腹部疾病，其特點是腹腔全部或部分臟器被一層致密灰白色形似蠶繭、質(zhì)韌的纖維膜所包裹。AC由Foo等[1]于1978年首先報道并命名。長期以來，由于臨床認(rèn)識不夠，術(shù)前漏診、誤診較多。近年來，隨著社會環(huán)境的變化和人們生活方式的改變，發(fā)病率有升高趨勢[2]。由于反復(fù)發(fā)作的腸梗阻常導(dǎo)致患者體重減輕甚至營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持的護理在病程中起著至關(guān)重要的作用。南京軍區(qū)總醫(yī)院普外科收治腹繭癥合并營養(yǎng)不良患者一例，經(jīng)過積極的營養(yǎng)支持、手術(shù)及精心的護理后，患者治愈出院?，F(xiàn)將該患者的營養(yǎng)支持護理介紹如下：

1 臨床資料

患者男，46歲，因“反復(fù)腹痛、嘔吐1年余”于2012年6月28日入院?；颊哂?011年無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性全腹脹痛，可自行緩解，疼痛與體位無關(guān)，進食后加重，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，混有膽汁，無發(fā)熱，腹痛發(fā)作時無排便，給予禁食、靜脈補液支持治療后疼痛可緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。2012年3月因腹痛、嘔吐再發(fā)，保守治療不能緩解，于外院行“剖腹探查”，術(shù)中見腹腔內(nèi)臟器表面包繞一層結(jié)締組織膜，行“腸粘連松解術(shù)”。出院后仍反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，為求進一步治療收住入院。入院時查體：一般情況可，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹未觸及包塊，無壓痛反跳痛，腸鳴音正常；體重為45 kg，期間體重減輕10 kg，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為15.76，NRS2002評估≥3分，白蛋白31.2 g/L。入院后經(jīng)胃鏡放置鼻腸管給予營養(yǎng)支持治療，無不適，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受后予以出院行家庭營養(yǎng)支持治療。11月19日體重增至50.7 kg，為手術(shù)治療再次入院，11月20日全麻下行腸粘連松解、闌尾切除、腸排列術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予營養(yǎng)支持、抗感染、止痛、止血、抑酸等治療。12月14日測得體重51 kg，白蛋白41.4 g/L。12月19日治愈出院。

2 營養(yǎng)支持護理

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)護理

2.1.1 EN的途徑及時機2012年6月29日患者經(jīng)胃鏡下放置鼻腸管，且經(jīng)消化道造影提示消化道通暢后給予腸內(nèi)營養(yǎng)；第二次12月14日術(shù)后腸道功能恢復(fù)后經(jīng)造影后提示消化道通暢后開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.1.2 EN的輸注護理腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注遵循“容量從少到多，速度由慢到快，濃度由低到高”的原則?；颊卟捎肊N輸注泵進行輸注。第一天鼻飼糖鹽水500 ml后未出現(xiàn)惡心、嘔吐，無腹脹腹痛；第二天采用能全力500 ml，使用EN輸注泵，25 ml/h；第三天將輸注速度增至50 ml/h；第四天將能全力增至1 000 ml，輸注速度增至75 ml/h；并進食少量流食。營養(yǎng)液輸注時用輸液恒溫器加溫，夾在距輸注管末端5～10 cm處，同時注意防止?fàn)C傷。研究結(jié)果顯示，當(dāng)輸注速度為50 ml/h，恒溫器夾持在距輸注管末端10 cm時，或當(dāng)速度為75 ml/h，恒溫器夾持在距輸注管末端5 cm時，可達到37℃左右[3]。輸注開始、結(jié)束和輸注過程中，每隔4 h用溫開水30 ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管1次。輸注管道24 h更換1次。此患者EN過程中未發(fā)生腹痛、腹瀉、堵管等并發(fā)癥。

2.1.3 加強口腔護理每天早晚刷牙，保持口腔清潔，術(shù)后嚼口香糖每日2～4次，促進腸蠕動的恢復(fù)。

2.2 腸外營養(yǎng)(PN)護理在術(shù)后腸道功能未恢復(fù)前腸外營養(yǎng)在疾病的恢復(fù)中起著重要的作用，患者于2012年11月27日開始使用腸外營養(yǎng)。為了增加患者的活動范圍、提高生活質(zhì)量，采用循環(huán)輸注法，即上午九時到晚九時進行輸注。同時注意：①嚴(yán)格無菌操作：營養(yǎng)液的配制和中心靜脈管道的護理由普外科研究所的營養(yǎng)配制中心統(tǒng)一配制和護理。②病情的觀察：輸注過程中嚴(yán)密觀察有無高、低血糖，脫水或水過多等，以便及時處理。③指導(dǎo)患者增加活動量，因為適當(dāng)?shù)倪\動能促進身體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，改善全身情況。患者PN期間未發(fā)生機械、代謝、感染等并發(fā)癥。

2.3 家庭腸外營養(yǎng)(HEN)護理出院前由營養(yǎng)支持小組的人員詳細(xì)介紹HEN的護理知識，讓患者及家屬掌握HEN的自我保護和自我護理知識。出院以電話隨訪形式進行。于患者出院后第3天進行第1次電話隨訪，第一個月電話隨訪2次，以后每個月1次。再次詳細(xì)告知患者和家屬維護管道注意事項[4]。2012年12月21日進行電話回訪時患者訴腹脹，經(jīng)過了解，患者在活動時進行腸內(nèi)營養(yǎng)，用輸液恒溫器不方便就自行停用。營養(yǎng)支持小組的護士指導(dǎo)其在沒有電源的情況下可以用溫度在37℃左右的熱水袋置于輸注導(dǎo)管上加溫。12月24日回訪時患者無不適。

2.4 心理護理患者因為生病導(dǎo)致家里負(fù)債累累，且長期不能正常進食，覺得活著是負(fù)擔(dān)；而且病程中一度病情反復(fù)，失去治療的信心。護理過程中，加強患者的心理護理，耐心講解積極的心理對疾病恢復(fù)的重要性，同時充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用，讓患者的子女經(jīng)常打電話鼓勵患者積極配合治療。

2.5 運動指導(dǎo)患者術(shù)后第一天，責(zé)任護士協(xié)助其在床上進行少量活動；第二天在責(zé)任護士的指導(dǎo)下下床活動促進腸道功能恢復(fù)，同時注意各種管道的安全，防滑脫，防扭曲。依次循序漸進延長活動時間，并鼓勵家屬參與，增強患者體質(zhì)，減少挫敗感。

3 討論

3.1 腹繭癥的病因及發(fā)病機制腹繭癥是一種罕見疾病，病因并不十分明確，大致可以分為先天性和后天性兩大類因素；前者國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為胚胎發(fā)育過程中腹膜發(fā)生變異構(gòu)成此病，大網(wǎng)膜缺如演變成繭狀包裹，該患者考慮為此類型。后天性腹繭癥有相對明確的原因，由于腹腔內(nèi)某種因素如結(jié)核、外傷、炎性反應(yīng)、腹水、過敏及異物刺激引起纖維蛋白滲出增多，纖維組織形成包膜。該病發(fā)病機制目前并不明確，有研究[5]認(rèn)為腹繭癥是因腹膜先天性發(fā)育異常而導(dǎo)致的一種病理過程，在該過程中腹膜發(fā)育異常并且繼發(fā)過度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致臟層腹膜外廣泛纖維化，促使纖維薄膜形成，該膜包裹小腸，并且壓迫小腸，導(dǎo)致機械性腸梗阻。

3.2 腹繭癥的病理改變腹繭癥的特點是腹腔全部或部分臟器被一層致密灰白色形似蠶繭、質(zhì)韌的纖維膜所包裹，其壁厚1～10 mm，可包裹部分小腸或全部小腸，甚至可包裹整個腹腔的臟器。整個腫塊能活動，不受壁層腹膜的影響，腫塊與腹膜壁層可有疏松的纖維樣結(jié)締組織粘連，易于分離。由于小腸被局限包裹，小腸長度往往較正常短。腸系膜亦較短，并可有腸壁增厚、腸腔狹窄和擴張等。本例患者進腹后可見腹膜內(nèi)一層厚2～4 mm的包膜將結(jié)腸、小腸包裹，上至上緣、下至盆腔，并形成分隔與部分小腸及小腸系膜粘連。近端空腸腸壁增厚，輕度擴張，距回盲部10 cm回腸粘連形成狹窄。

3.3 腹繭癥的治療對于腹繭癥的治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情決定，可分為手術(shù)和非手術(shù)治療。癥狀較輕者，可給予胃腸減壓、營養(yǎng)支持、肥皂水灌腸等治療。對于腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀明顯或出現(xiàn)消化道梗阻癥狀者，應(yīng)積極行手術(shù)治療。該患者首次入院行非手術(shù)治療，只是予以營養(yǎng)支持治療。第二次入院后為求根治予以手術(shù)治療及營養(yǎng)支持治療。

4 小結(jié)

由于部分腹繭癥患者的病史可達數(shù)年不能緩解，導(dǎo)致患者消瘦、體質(zhì)衰弱，全身營養(yǎng)狀況較差[6]，而通過適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，使患者體質(zhì)恢復(fù)后才能耐受手術(shù)治療。腹繭癥術(shù)后并發(fā)癥主要是復(fù)發(fā)腸梗阻[7]，所以術(shù)后仍需注意營養(yǎng)支持的護理，要避免不適當(dāng)?shù)娘嬍臣又毓Ｗ?，以致加重病情。本例患者由于疾病的反?fù)發(fā)作導(dǎo)致營養(yǎng)不良，經(jīng)過近5個月EN支持，全身營養(yǎng)狀況改善后，才行手術(shù)治療；術(shù)后予以PN支持，至腸道功能恢復(fù)后，繼續(xù)EN支持。出院后，本例患者仍要進行HEN支持，HEN的隨訪工作也是不可忽視的環(huán)節(jié)?？傊?，營養(yǎng)支持在整個病程中起著舉足輕重的作用，相應(yīng)的護理工作也起著非常重要的作用。

[1]Foo KT,Ng KC,Rauff A,et al.Unusual small intestinal obstruction in adolescent girls:the abdominal cocoon[J].Br J Surg,1978,65: 427-430.

[2]程邦君,趙登秋,鄔葉鋒.腹繭癥的臨床特點及診療進展[J].中華消化雜志,2012,32(2):68-70.

[3]倪元紅,王慧,彭南海.輸液恒溫器在腸內(nèi)營養(yǎng)連續(xù)輸注中加溫效果的觀察[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(2):127-128.

[4]黃迎春,王新穎,彭南海.家庭腸內(nèi)營養(yǎng)電話隨訪結(jié)果分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(2):125-126.

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[6]劉玉芬.8例腹繭癥患者手術(shù)前后的觀察和護理[J].中華護理雜志,2004,39(9):663.

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R473.5

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1003—6350（2014）01—0153—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0059

2013-06-07)

楊秀芳。E-mail：yangxiufang2008@sina.com