韋華清，林月雙，覃健英

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西貴港537100)

前列腺電切術(shù)后患者下尿路癥狀的研究進(jìn)展

韋華清，林月雙，覃健英

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西貴港537100)

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿系統(tǒng)常見病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是BPH患者的主要治療方法之一，術(shù)后仍有部分患者下尿路癥狀(LUTS)改善不良，本文對(duì)BPH患者TURP術(shù)后LUTS的病因、改善對(duì)策及效果進(jìn)行綜述。

前列腺增生癥；前列腺電切術(shù)；下尿路癥狀；改善；對(duì)策

良性前列腺增生癥(BPH)是困擾老年男性的常見病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前治療本病公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但仍有5%～35%的患者術(shù)后下尿路癥狀(LUTS)改善不良[2]，表現(xiàn)為拔除尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急以及暫時(shí)性的急迫性或壓力性尿失禁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短因人而異，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，較多學(xué)者對(duì)如何改善患者TURP術(shù)后LUTS進(jìn)行了研究，并取得了一定的成效。

1 TURP術(shù)后LUTS改善不良的原因及相關(guān)影響因素

(1)術(shù)前逼尿肌不穩(wěn)定(DI)是TURP術(shù)后LUTS改善不良的主要原因之一[3]。膀胱在儲(chǔ)尿期出現(xiàn)自發(fā)或誘發(fā)的不自主收縮，逼尿肌壓力波動(dòng)＞15 cmH2O，患者主要表現(xiàn)為尿頻、尿急，少部分患者在術(shù)后尿道壓相對(duì)降低時(shí)可發(fā)生急迫性尿失禁。術(shù)后隨著膀胱出口梗阻(BOO)的解除，大部份患者DI可逐漸消失。(2)術(shù)前逼尿肌收縮功能障礙及術(shù)后BOO是TURP術(shù)后LUTS改善不良的另一原因[3-4]。術(shù)前增生的前列腺壓迫尿道引起B(yǎng)OO，排尿阻力增加，進(jìn)而影響逼尿肌收縮功能。代償期，手術(shù)解除BOO后有望逐漸恢復(fù)逼尿肌功能；失代償期，術(shù)后排尿不暢、尿線無力及殘余尿量增多等癥狀改善不明顯[4]。顧劍峰等[5]亦提出了一致的觀點(diǎn)：BOO梗阻程度重而逼尿肌功能損害較輕，患者術(shù)后癥狀改善明顯，反之手術(shù)療效常不滿意。張鵬等[6]報(bào)道，逼尿肌收縮功能障礙導(dǎo)致BPH術(shù)后療效不良占44%。術(shù)后BOO主要與膀胱頸口瘢痕攣縮、腺體切除不全和前列腺尖部尿道瘢痕縮窄等因素有關(guān)，通過再次手術(shù)解除BOO及尿道擴(kuò)張術(shù)解除尿道狹窄后，癥狀得以緩解恢復(fù)[3]。(3)患者年齡與術(shù)后LUTS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。劉培正[7]研究表明增齡會(huì)加重中老年BPH患者LUTS發(fā)病率和病情嚴(yán)重程度。隨著年齡增加，中老年男性膀胱功能逐漸減退，排尿困難發(fā)生率隨之增高，最終加重LUTS。

2 TURP術(shù)后LUTS的改善對(duì)策

2.1 藥物療法既往研究證實(shí)，α受體介導(dǎo)機(jī)制能調(diào)控尿道壁張力和BPH患者的尿道壓力[8]。因此可應(yīng)用α受體阻滯劑或α受體阻滯劑聯(lián)合M受體阻滯劑等藥物改善TURP術(shù)后LUTS，降低后尿道壓力和前列腺平滑肌張力，提高尿流率，增加排尿量，減少殘余尿量，從而緩解排尿期癥狀。孫元明等[9]的研究也證實(shí)，BPH患者LUTS癥狀較輕，單用高選擇性α受體阻滯劑治療有效；而癥狀較重、病程較長(zhǎng)的頑固性下尿路癥狀者應(yīng)用坦索羅辛聯(lián)合托特羅定治療能更全面地緩解癥狀。我院對(duì)90例合并前列腺炎的BPH患者術(shù)后存在LUTS，在TURP術(shù)1個(gè)月后開始應(yīng)用植物制劑舍尼通片劑治療，給藥方案：舍尼通口服1片/次(含70 mg水溶性提取物P5及4 mg脂溶性提取物EA10)，2次/d，療程4周后實(shí)驗(yàn)組有效率為91.1%，明顯高于對(duì)照組(有效率為2.2%)，P＜0.05，且未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[10]。

2.2 盆底肌訓(xùn)練盆底肌訓(xùn)練是患者有意識(shí)地進(jìn)行以肛提肌為主的盆底肌肉自主收縮，通過強(qiáng)化盆底肌收縮，增加尿道關(guān)閉功能，使尿道保持高于膀胱內(nèi)壓的阻力，促進(jìn)創(chuàng)面局部炎性水腫的吸收，從而達(dá)到控制排尿的目的[11]。姜武佳等[12]對(duì)50例前列腺等離子電切術(shù)患者，護(hù)士在術(shù)前3 d開始指導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)的盆底肌鍛煉。方法：仰臥時(shí)，雙膝分開約45°，收緊會(huì)陰肌肉5～10 min/次，之后放松10 s，重復(fù)10次。坐位：全身自然放松坐在椅子上，雙膝微分(約與雙膝垂直)，上身稍前傾。雙手平放在大腿旁；骨盆底肌肉適量上抬椅面，收緊會(huì)陰肌肉至?xí)幖∪怆x開椅面，適量維持10 s，重復(fù)10次。站立時(shí)，雙腿微分與雙肩垂直，收緊會(huì)陰肌肉，維持10 s，然后放松，重復(fù)10次。術(shù)后臥床期間生命體征平穩(wěn)后，囑患者做肛門會(huì)陰的收縮運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)收縮30 s以上。每天早、中、晚鍛煉，每次連續(xù)縮肛100下，每次不少于30 s。結(jié)果患者在拔除導(dǎo)尿管后，尿失禁發(fā)生率為42%，而對(duì)照組在常規(guī)術(shù)后拔除尿管前無血尿情況下，定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能的尿失禁發(fā)生率為80%。說明系統(tǒng)、規(guī)范的盆底肌訓(xùn)練有助于預(yù)防和降低術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生，并可有效減少患者術(shù)后排尿障礙的發(fā)生。但筆者未提及鍛煉過程中血尿的發(fā)生率及膀胱痙攣發(fā)生的頻率是否增加，還有待我們進(jìn)一步研究。我院對(duì)TURP術(shù)后，在拔除尿管后存在LUTS的患者，無血尿的情況下，進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，訓(xùn)練方法、頻率同上述，觀察3個(gè)月患者排尿障礙癥狀明顯改善，且可減少在留置尿管期間因訓(xùn)練所導(dǎo)致膀胱痙攣和出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者的安全性。但盆底肌訓(xùn)練方法較抽象，部分患者(尤其是高齡患者)不易掌握正確的方法，同時(shí)因術(shù)后疼痛、疲乏及自身惰性等因素也會(huì)影響鍛煉的依從性。因此，為了保證療效，護(hù)士需做好健康教育，讓患者對(duì)鍛煉目的有正確的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)其掌握正確的訓(xùn)練方法，定期追蹤督促患者堅(jiān)持鍛煉，同時(shí)對(duì)患者鍛煉過程中遇到的困難加以指導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療信心，提高其鍛煉的依從性。

2.3 生物反饋療法該方法是一種無創(chuàng)性技術(shù)，通過特定的儀器將患者不能直接感知的生物信號(hào)轉(zhuǎn)化成患者能通過五官直接感覺的信號(hào)，如視覺或聽覺信號(hào)，以幫助患者建立相應(yīng)的反應(yīng)，鍛煉盆底肌肉群，從而達(dá)到治療尿失禁的目的，屬于主動(dòng)性盆底肌肉訓(xùn)練[13]。許錦蘭等[14]對(duì)44例患者術(shù)前1 d開始采用生物反饋治療儀聯(lián)合肛提肌鍛煉，觀察患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率及尿失禁持續(xù)時(shí)間。患者取側(cè)臥位，將BF型生物反饋治療儀的工作電極置入肛門，深度以表面電極恰好位于肛周為宜；位于肛門中的電極輸出電刺激由3個(gè)表面電極記錄盆底肌肉收縮的肌電圖，并顯示在電腦屏幕上；刺激參數(shù)設(shè)置為40 Hz，15～23 mA，以患者有刺激感而無疼痛為度，每次10 s，然后反饋的10 s指導(dǎo)患者立即收縮盆底肌肉，在下次刺激開始時(shí)放松，如此交替地做盆底肌肉收縮與放松運(yùn)動(dòng)，30 min/次，3次/d。提肛方法如下：仿照排尿時(shí)突然中斷，排尿收縮肛門括約肌3 s，然后緩慢放松3 s，每次收縮放松30下，30 min/次，3次/d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療效果優(yōu)于單純肛提肌鍛煉的46例患者，P＜0.05。但近期文獻(xiàn)亦有不同意見。李娟等[15]通過對(duì)207名患者在生物反饋指導(dǎo)下的盆底肌訓(xùn)練進(jìn)行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，半年后前列腺術(shù)后患者尿失禁的改善效果與單純盆底肌肉訓(xùn)練相比，并無明顯優(yōu)勢(shì)。

2.4 電磁刺激療法其原理通過電磁場(chǎng)發(fā)放脈沖時(shí)在組織中產(chǎn)生的渦流電誘導(dǎo)神經(jīng)軸突去極化，并能產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)向近側(cè)神經(jīng)和遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)。如果是終末運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突，那么神經(jīng)沖動(dòng)將傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)終板，引起乙酰膽堿的釋放，最終導(dǎo)致相應(yīng)肌纖維的去極化和收縮，成為尿失禁和尿路刺激癥狀患者的治療方法之一[16]。方法：患者除去身上任何金屬物品，坐上能產(chǎn)生脈沖電磁場(chǎng)帶刺激線圈的治療椅上。治療時(shí)給予的電磁脈沖為：60 s鐘持續(xù)刺激，間斷30 s，每次15～30 min，每周2次，持續(xù)6～8周。重復(fù)脈沖傳送持續(xù)時(shí)間短于100 us，頻率為10～50 Hz。有學(xué)者比較了電磁刺激治療和電刺激治療方法在逼尿肌不穩(wěn)定中的治療效果，結(jié)果顯示兩種治療方法都能有效地增加初始尿意容量和最大膀胱容量[17]。而且電磁刺激治療后最大膀胱容量提高更明顯。說明持續(xù)的電磁刺激對(duì)DI和急迫性尿失禁是有效的，且電磁刺激的副作用罕見。但由于需反復(fù)到診室治療，影響患者治療的依從性及存在靶向目標(biāo)不明確等缺點(diǎn)，且目前尚缺乏長(zhǎng)期電磁刺激臨床療效的前瞻性研究[16]。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合防治中醫(yī)理論認(rèn)為TURP術(shù)后產(chǎn)生的尿路刺激癥狀屬于“淋證”范疇。早期病因病理主要是因尿道創(chuàng)傷后氣滯血瘀、濕熱之邪內(nèi)侵，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿道澀痛和輕度血尿等，手術(shù)數(shù)天以后，由于手術(shù)耗氣傷血，給患者帶來損傷，術(shù)后表現(xiàn)多為氣血雙虧，或氣陰兩傷，或脾胃失調(diào)，早期表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿道澀痛和血尿等，主要是因尿道創(chuàng)傷后氣滯血瘀、濕熱之邪內(nèi)侵所致。此外，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，耗氣傷血，術(shù)后多表現(xiàn)為氣血雙虧，或氣陰兩傷，或脾胃失調(diào)。手術(shù)可認(rèn)為是祛邪瀉實(shí)，符合中醫(yī)“通”的作用。術(shù)后患者脾、腎虛表現(xiàn)更加突出，并容易夾雜“瘀”及“濕熱”[18]。閻應(yīng)祿[19]采用逐瘀通淋湯(當(dāng)歸15 g、川芎15 g、赤芍15 g、桃仁12 g、紅花12 g、滑石20 g、薏米15 g、瞿麥15 g，黃芪12 g，牛膝12 g、琥珀粉3 g。血尿明顯者加白茅根15 g、茜草根15 g；脾腎虧虛者加山藥20 g、熟地20 g等)聯(lián)合廣譜抗生素進(jìn)行治療，從拔除導(dǎo)尿管伴有尿路刺激癥狀開始，療程為7 d。結(jié)果患者排尿次數(shù)明顯減少、排尿量增多、尿路刺激癥狀減輕，總有效率為90.00%，明顯優(yōu)于只應(yīng)用廣譜抗生素治療的對(duì)照組(總有效率為76.67%)。

3 護(hù)士在改善TURP術(shù)后患者LUTS中的作用

3.1 護(hù)士是TURP術(shù)患者不良心理反應(yīng)的干預(yù)者手術(shù)治療的療效及轉(zhuǎn)歸的主要決定因素是患者的心理狀態(tài)[20]。而BPH患者多為老年男性，病程長(zhǎng)，因排尿障礙影響身體健康和生活質(zhì)量的同時(shí)，常伴發(fā)抑郁、焦慮等不良心理反應(yīng)，加之術(shù)后疼痛致功能訓(xùn)練依從性低及并發(fā)尿失禁引起尿濕衣褲、氣味腥臭影響社會(huì)活動(dòng)，導(dǎo)致精神負(fù)擔(dān)重，從而影響治療效果。護(hù)士在觀察病情時(shí)，傾聽患者主訴，第一時(shí)間掌握患者的情緒變化，并熟悉運(yùn)用心理療法及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，使患者積極主動(dòng)配合治療。徐冬花等[20]對(duì)170例擇期行TURP治療的BPH患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和心理護(hù)理組，心理護(hù)理組患者入院后予心理干預(yù)，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者進(jìn)行焦慮和抑郁評(píng)分，并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d兩組患者的SAS和SDS評(píng)分均明顯下降(P＜0.01或P＜0.05)，且心理護(hù)理組下降幅度更明顯(P＜0.05)；心理護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P＜0.01或P＜0.05)。

3.2 護(hù)士是TURP術(shù)后患者康復(fù)鍛煉的教育者和指導(dǎo)者盆底肌鍛煉能改善TURP術(shù)后LUTS，但其療效有賴于患者訓(xùn)練方法的正確與否及訓(xùn)練依從性的高低[21]。而BPH患者多為老年男性，理解和接受能力相對(duì)較差，因此，護(hù)士在康復(fù)鍛煉的教育和指導(dǎo)過程中要耐心、認(rèn)真，對(duì)患者及其家屬同步實(shí)施健康教育，使其對(duì)鍛煉目的有正確的認(rèn)識(shí)，并掌握正確的訓(xùn)練方法。出院后，護(hù)士以電話隨訪聯(lián)合患者返院復(fù)查方式，定期追蹤督促患者堅(jiān)持鍛煉，并對(duì)患者鍛煉過程中遇到的困難加以指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的信心，提高其鍛煉的依從性和療效。

3.3 護(hù)士是TURP術(shù)后患者LUTS改善措施的實(shí)施者和康復(fù)效果的評(píng)價(jià)者護(hù)士準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑予患者藥物改善LUTS外，還應(yīng)熟練掌握生物反饋療法、電磁刺激療法等改善措施。治療后，熟練配合醫(yī)生評(píng)價(jià)患者的康復(fù)效果。

4 展望

綜上所述，以上改善TURP術(shù)后患者LUTS的措施各有利弊。盆底肌訓(xùn)練雖不易掌握正確的方法，但創(chuàng)傷小且不受設(shè)備限制，宜優(yōu)先選擇，尤其適合基層醫(yī)院使用。但康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，出院后患者鍛煉方法的正確性及是否長(zhǎng)期堅(jiān)持，需通過護(hù)士電話隨訪聯(lián)合患者返院復(fù)查等方式進(jìn)行追蹤指導(dǎo)，并定期評(píng)價(jià)康復(fù)效果。同時(shí)，通過術(shù)后不同時(shí)間段患者康復(fù)訓(xùn)練的效果，訓(xùn)練的療程及依從性的高低與康復(fù)效果的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，得出其有效性和安全性等指標(biāo)，以更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，是我們醫(yī)護(hù)工作者今后研究的方向。

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1003—6350（2014）20—3036—03

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2014-03-25)

廣西貴港市科技局2013年基金項(xiàng)目(編號(hào)：貴科攻1305036)

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