王 坤,劉 柱

暈厥是全大腦半球及腦干血液供應(yīng)突然減少，導(dǎo)致發(fā)作性短暫意識(shí)喪失，伴有暈倒，能自行恢復(fù)。暈厥不是一種疾病，而是臨床上常見(jiàn)的癥狀。住院患者發(fā)生率1%～6%，急診患者發(fā)生率3%以上，老年人發(fā)生率約6%，大于70歲發(fā)生率高達(dá)23%[1]。老年暈厥的發(fā)生率高于兒童和青少年。不同年齡階段患者暈厥的常見(jiàn)原因不同，臨床特征亦不相同。本文就2010年1月-2012年12月我院收治的26例老年暈厥的病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)老年暈厥患者的常見(jiàn)原因、臨床特征、治療原則及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組26例暈厥患者中，男15例，女11例，年齡65～82歲。17例首次發(fā)作，9例反復(fù)發(fā)作2次以上。10例有高血壓病或(和)糖尿病史，6例有冠心病史，2例有腦供血不足病史，2例患者在咳嗽時(shí)發(fā)作，1例患者在排尿末發(fā)作,5例患者在臥位轉(zhuǎn)直立位時(shí)發(fā)作。

1.2臨床特征 暈厥發(fā)作起病突然、迅速，持續(xù)時(shí)間短。臨床發(fā)作多無(wú)先兆。本組17例無(wú)先兆，9例臨床特征典型。典型者分三期(1)發(fā)作前期：發(fā)作前有倦怠、頭暈、惡心、面色蒼白、出汗等癥狀。(2)發(fā)作期：突發(fā)黑朦，短暫性意識(shí)喪失，面色蒼白，大汗、血壓下降、脈細(xì)弱，瞳孔擴(kuò)大等，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多陰性。(3)恢復(fù)期：意識(shí)多快速自行恢復(fù)，休息數(shù)分鐘后不留任何后遺癥。

1.3輔助檢查 根據(jù)病史及臨床特征選擇性檢查。(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均接受血常規(guī)，生化常規(guī)檢查，結(jié)果患者無(wú)1例貧血，發(fā)現(xiàn)6例血糖異常，17例血脂輕度或明顯異常，3例心肌酶譜異常。6例D-二聚體檢查結(jié)果正常值范圍。(2)心電圖或(和)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查：3例心電圖呈典型心肌梗死動(dòng)態(tài)演變，3例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，2例病態(tài)竇房結(jié)綜合征，2例短陣性室性心動(dòng)過(guò)速。(3)超聲心動(dòng)圖：2例提示左室舒縮功能減退。(4)腦彩超或TCD:2例提示椎-基底動(dòng)脈供血不足。(5)CT或MRI:2例有腔隙性腦梗塞。

1.4診斷原則 按照初評(píng)：詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖檢查→可疑診斷：進(jìn)一步檢查→確定診斷和針對(duì)治療的步驟進(jìn)行暈厥的診斷[1]。排除了癲癇、TIA、癔病、覺(jué)醒猝倒，猝倒發(fā)作等疾病。

2 結(jié)果

2.1病因診斷 24例老年暈厥病因診斷基本明確,2例暈厥原因不明。反射性暈厥占10例占38.5%，其中血管迷走性暈厥2例(20.0% 2/10)，咳嗽性暈厥2例(20.0% 2/10)，排尿性暈厥1例(10.0% 1/10)，直立性低血壓性暈厥5例(50.0% 5/10)；心源性暈厥12例占46.1%，其中心律失常7例(58.3% 7/12)，急性心肌梗死3例(25.0% 3/12)，心力衰竭2例(16.7% 2/12)；腦源性暈厥2例占7.7%；不明原因暈厥2例占7.7%。

2.2治療及預(yù)后 根據(jù)暈厥的不同病因及發(fā)病機(jī)制，針對(duì)性給予治療，有助改善預(yù)后，延長(zhǎng)生命，減少?gòu)?fù)發(fā)，防止暈厥猝倒造成的軀體意外傷害。10例反射性暈厥以宣傳教育暈厥知識(shí)為主，適當(dāng)給予補(bǔ)充鹽水，增加血容量對(duì)癥治療。心源性暈厥患者中，2例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯和1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者接受了心臟起搏器治療，1例急性心肌梗塞患者給予冠脈支架植入術(shù)。其余8例心源性暈厥患者針對(duì)病因分別給予擴(kuò)冠脈、抗凝，預(yù)防血小板聚集、強(qiáng)心、抗心律失常等藥物治療。2例腦源性暈厥給予擴(kuò)張腦血管，改善腦血供，慎用較強(qiáng)擴(kuò)張腦血管藥物，以防加重動(dòng)脈盜血。2例不明原因性暈厥按反射性暈厥治療原則處理。26例暈厥患者治療后均有不同程度好轉(zhuǎn)或改善，無(wú)1例死亡。暈厥在老年人群中較常見(jiàn),以心源性暈厥居多。年齡大于45歲、有心臟病史、心電圖異常及暈厥時(shí)無(wú)前驅(qū)癥狀是暈厥預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

3 討論

暈厥是由短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，發(fā)生突然迅速、短暫，平均持續(xù)5～22 s，自行完全恢復(fù)意識(shí)，超過(guò)20 s易發(fā)生抽搐[1]。《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》納入新的流行病學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致暈厥的原因不同，患者年齡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平差異，診斷條件，診斷流程的不同都可能影響暈厥的病因診斷。下面有關(guān)暈厥病因的看法已被廣泛認(rèn)可[2]：(1)迷走性暈厥是暈厥的最常見(jiàn)原因，以年輕人多見(jiàn)。(2)心源性暈厥是第2位原因，尤其多見(jiàn)于老年患者。(3)40歲以下患者發(fā)生直立性低血壓性暈厥的可能性較小。(4)個(gè)別患者的病情較復(fù)雜，把一些非暈厥的意識(shí)喪失誤認(rèn)為暈厥發(fā)作。本組病例符合上述流行病學(xué)特點(diǎn)。臨床上依據(jù)病因及發(fā)病機(jī)制不同可分4類[3]：反射性暈厥 因血壓調(diào)節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經(jīng)功能不全導(dǎo)致血壓急劇下降、心輸出量突然減少所致。包括血管迷走性暈厥，直立性低血壓性暈厥，情景性暈厥等。以血管迷走性暈厥最常見(jiàn)，可發(fā)生于任何年齡，年輕體弱的女性多見(jiàn)。多在情感刺激、疼痛、恐懼、悶熱、見(jiàn)血等誘因下發(fā)作。心源性暈厥 發(fā)生迅速，無(wú)先兆，與直立體位無(wú)關(guān)。包括心律失常，急性心腔排出受阻，肺血流受阻。以心律失常較常見(jiàn)。腦源性暈厥 “鎖骨下竊血”和椎基底動(dòng)脈竊血均可出現(xiàn)意識(shí)喪失，但是，意識(shí)喪失一般伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征。頸動(dòng)脈相關(guān)的短暫性腦缺血不引起短暫性意識(shí)喪失。在2009年版《暈厥的診斷與治療指南》中，暈厥的判斷流程中將腦血管性暈厥剔除[2]。通過(guò)病史詢問(wèn)，臨床特征，結(jié)合心電圖，超聲心動(dòng)圖，TCD，傾斜試驗(yàn)等檢查多可作出明確診斷。但是，老年暈厥的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及心血管科、神經(jīng)科等多個(gè)學(xué)科，臨床特征不典型，本身合并癥多，使得暈厥的病因診斷較困難，少數(shù)患者出院時(shí)尚未能明確診斷。暈厥的病因不同，直接影響患者的治療結(jié)果和預(yù)后。

暈厥治療的主要目標(biāo)是防止暈厥再發(fā)作，減少死亡率，防治暈厥猝倒造成的軀體意外傷害。(1)反射性暈厥的治療以教育為主，讓患者了解暈厥的基本知識(shí)及如何避免誘因，早期識(shí)別前驅(qū)癥狀，及時(shí)采取某些動(dòng)作終止發(fā)作。實(shí)施早期干預(yù)，不僅可以防止暈厥再發(fā)作，而且可將軀體意外傷害的發(fā)生降至最低限度[4]。藥物方面，臨床適當(dāng)增加水和電解質(zhì)的攝入，癥狀性治療，而無(wú)特效用藥。(2)心源性暈厥的治療要兼顧基礎(chǔ)病的治療，減少心臟性猝死的發(fā)生。心律失常性暈厥的治療以置入起搏器為主，但對(duì)于農(nóng)村老年患者，因考慮高齡，經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題，起搏器的置入率低，大部分患者及家屬選擇單純的藥物治療。其他心臟病均按照診療指南和規(guī)范診治。(3)腦源性暈厥的治療要慎用擴(kuò)張腦血管藥物，考慮介入治療。暈厥預(yù)后與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度而非暈厥本身相關(guān)[5]。年輕無(wú)器質(zhì)性或電生理異常性心臟病的反射性暈厥患者，預(yù)后較好；中老年有器質(zhì)性或電生理異常性心臟病的暈厥患者，病情重，預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)較大。早期識(shí)別心源性暈厥及高危心電圖，及時(shí)采取干預(yù)措施是有效防止心源性暈厥發(fā)生的關(guān)鍵[6]。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:294-307.

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[3] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2004:24-25.

[4] 鄭慧芬，王 成，薛小紅，等.不明原因暈厥相關(guān)性軀體意外傷害[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007,27(2):97-100.

[5] 宗文納，盧新政.2009年歐洲暈厥診治指南解讀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010,31(1):23-26.

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