孫根柱

高度近視合并白內(nèi)障患者的視力較低，生活質(zhì)量較差，解除患者病痛，提高生活質(zhì)量是醫(yī)師的職責(zé)。白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入有治療白內(nèi)障和改變屈光的雙重作用，對(duì)此類患者有明顯的治療作用。但此類患者由于眼軸長(zhǎng)、鞏膜薄、視網(wǎng)膜變性等影響，使手術(shù)難度加大，且較易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著超聲乳化治療白內(nèi)障手術(shù)的開展及普及，對(duì)治療高度近視合并白內(nèi)障的手術(shù)也逐步成熟。我院2010年1月－2012年6月對(duì)46 例(65 眼)高度近視合并白內(nèi)障患者實(shí)施了超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的治療，隨訪8 個(gè)月～2年，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院共收集高度近視合并白內(nèi)障患者共46例(65 眼)，其中男27 例(36 眼)，女19 例(29 眼);A－B 超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度25.5～32.4 mm，平均眼軸長(zhǎng)度28.4 mm。其中，眼軸長(zhǎng)度25.5～28.5 mm 39 眼(A 組)，29.0～32.4 mm 26 眼(B 組);年齡44～78 歲，平均年齡64.5 歲。按Emery 核硬度分級(jí)法進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí)核9 眼(13.8%)，Ⅱ級(jí)核12 眼(18.5%)，Ⅲ級(jí)核31 眼(47.7%)，Ⅳ級(jí)核13 眼(20.0%);術(shù)前矯正視力:指數(shù)～0.5。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位醫(yī)師操作。術(shù)前3 d 用妥布霉素滴眼液滴雙眼，生理鹽水沖洗淚道，均通暢，未見(jiàn)膿液。術(shù)前1 h 用0.5%復(fù)方托比卡胺滴眼液充分散瞳，用0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉3 次。開瞼器開瞼，10～11 點(diǎn)位做透明角膜切口，3 點(diǎn)位做角膜輔助切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5～6.0 mm，水分離，超聲乳化吸除晶體核，I/A 吸除殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入折疊式人工晶體于囊袋內(nèi)，I/A 抽吸出囊袋內(nèi)及前房粘彈劑，水化封閉切口，結(jié)膜下注射妥布霉素20 mg+地塞米松2 mg，典必殊眼膏涂結(jié)膜囊，包扎術(shù)眼，術(shù)后滴碘必殊滴眼液1～2 周。本次研究采用χ2檢驗(yàn)，P 界值取0.05。采用SPSS13.0 軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6月視力恢復(fù) A 組的39 眼中，視力恢復(fù)≥0.5 者33 眼(84.6%);B 組的26 眼中視力恢復(fù)≥0.5 者17 眼(65.4%)，2 組比較，A 組的患者視力恢復(fù)明顯優(yōu)于B 組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中后囊膜破裂2 例，均為B 組患者。1 例人工晶體植入睫狀溝，1 例未植入人工晶體，術(shù)后2月，行睫狀溝人工晶體懸吊術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)至0.3.術(shù)后角膜水腫5 例，其中A 組2 例，B 組3 例，均于術(shù)后對(duì)癥治療后2 周恢復(fù)透明。后囊膜輕度混濁4 例，均不需后囊膜激光切開治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3 例因晶狀體核較硬，呈黑色，無(wú)法行超聲乳化術(shù)，改為小切口方式摘除白內(nèi)障，并植入人工晶體，術(shù)畢切口均縫合一針。隨訪期間未見(jiàn)人工晶體移位及夾持，無(wú)視網(wǎng)膜脫離等其他并發(fā)癥。

3 討論

高度近視患者并發(fā)白內(nèi)障時(shí)，不僅有嚴(yán)重的屈光不正，而且屈光間質(zhì)也不透明，對(duì)視力造成嚴(yán)重?fù)p傷。采用白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，有糾正屈光不正及去除白內(nèi)障的雙重作用。但此類白內(nèi)障主要為核性白內(nèi)障，晶狀體核硬度大，且眼軸變長(zhǎng)，鞏膜壁薄，且多伴玻璃體液化、變性，術(shù)中易出現(xiàn)后囊膜破裂、玻璃體脫出及脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫離及人工晶體不能植入等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，故被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。超聲乳化手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、不需縫合、反應(yīng)輕、恢復(fù)快、眼內(nèi)壓相對(duì)平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用治療此類白內(nèi)障。

因高度近視造成的特殊的眼球結(jié)構(gòu)的改變，如眼球壁張力低，懸韌帶松弛、脆弱，晶體后囊膜薄而松弛，術(shù)中術(shù)后更容易出現(xiàn)后囊膜破裂、角膜水腫、術(shù)后眼壓不穩(wěn)等并發(fā)癥，使得此類白內(nèi)障手術(shù)難度更大，對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作嫻熟程度要求更高。在本研究中我們體會(huì)到，高度近視眼合并早期白內(nèi)障患者的治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，可減少術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥的出現(xiàn)及提高手術(shù)質(zhì)量:(1)麻醉要充分，避免術(shù)中患者不配合，造成術(shù)中誤損傷周圍組織，必要時(shí)可行球后麻醉;(2)兩處的手術(shù)切口要規(guī)整，避免術(shù)后切口滲漏，造成眼壓不穩(wěn)，甚至眼內(nèi)炎;亦能減少醫(yī)源性的角膜散光;(3)要確保連續(xù)完整環(huán)形撕囊，大小保持在6 mm，減少術(shù)中超聲乳化時(shí)造成囊袋扣撕裂或因囊袋內(nèi)壓力大造成后囊裂開;(4)充分的水分離及皮質(zhì)間的水分層，使抽吸殘留皮質(zhì)變得容易，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率;(5)利用粘彈劑保持術(shù)中前房的穩(wěn)定，對(duì)眼球后段的影響較小，減少了后囊膜破裂的幾率，即使后囊膜破裂，也明顯減少了玻璃體大量脫出的危險(xiǎn)性［1］。術(shù)中盡量一次超聲乳化完成，減少器械來(lái)回進(jìn)入眼內(nèi)的次數(shù)，減少對(duì)玻璃體的擾動(dòng)，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率;(6)高度近視眼白內(nèi)障術(shù)后的后發(fā)障發(fā)生率高，且出現(xiàn)時(shí)間早、進(jìn)展快［2］。后囊膜的拋光會(huì)減少后發(fā)障的出現(xiàn);(7)徹底吸除殘留在眼內(nèi)的粘彈劑，防止術(shù)后高眼壓的發(fā)生;(8)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與晶狀體摘除的術(shù)式有很大關(guān)系［3］。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體核較硬，用超聲乳化粉碎難度較大時(shí)，要盡早改變手術(shù)方式，取出晶狀體核，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，減輕術(shù)后角膜水腫。

術(shù)前應(yīng)盡量完善相關(guān)檢查，排除合并有視神經(jīng)萎縮及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的大面積萎縮等眼底嚴(yán)重并發(fā)癥。周棟等［4］研究認(rèn)為:眼軸越長(zhǎng)(近視度數(shù)越深者)，眼底病變?cè)街?，術(shù)后視力越差。本研究顯示:眼軸＜28.5 mm 患者的術(shù)后視力優(yōu)于眼軸＞29.0 mm 患者，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所以，術(shù)前應(yīng)向患者及家人詳細(xì)交代病情，降低患者的期望值，取得術(shù)后較高的滿意度。另外，高度近視合并白內(nèi)障患者摘除白內(nèi)障術(shù)后，玻璃體前移，從而對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉，加劇了視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離可能［5］，所以術(shù)中保持后囊膜的完整，并植入人工晶體相當(dāng)重要，能起到白內(nèi)障摘除術(shù)后眼的玻璃體與前房間的屏障作用，減少術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前人工晶體度數(shù)的正確測(cè)量、計(jì)算和選擇也是保證手術(shù)取得成功的非常重要的因素之一［6］。術(shù)前根據(jù)A－B 超反復(fù)測(cè)量結(jié)果，并結(jié)合患者的年齡、職業(yè)需要、個(gè)人生活習(xí)慣、要求以及另一只眼的屈光狀態(tài)等因素，保留－2.0D 以內(nèi)，來(lái)選取人工晶體度數(shù)，使患者保持原來(lái)近視狀態(tài)的生活習(xí)慣，保證術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合折疊人工晶狀體植入治療高度近視合并白內(nèi)障的患者，具有手術(shù)效果良好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，比較適用于此類患者，值得臨床推廣應(yīng)用。但要求術(shù)者必須熟練掌握超聲乳化技術(shù)及相關(guān)的手術(shù)技巧，有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。眼軸短的患者視力恢復(fù)總體優(yōu)于眼軸長(zhǎng)的患者，且眼軸長(zhǎng)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更大;對(duì)于核較大、較硬的患者，如用超聲乳化手術(shù)摘除白內(nèi)障，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，最好是改為小切口的手術(shù)方式，直接取出白內(nèi)障，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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