仲 謹

心力衰竭是不同原因所致的各種心血管疾病的最終結(jié)果。盡管心力衰竭的治療有了很大的進步，但其病死率依然很高［1］。臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞、體液潴留，最終導(dǎo)致患者的工作能力和生活質(zhì)量下降［2］。生活質(zhì)量是軀體機能、精神狀態(tài)、社會能力等方法的主觀評價，是個人心理狀態(tài)的全面反映［3］。眾多研究通過對不同國家、地區(qū)心力衰竭患者的問卷調(diào)查與正常人群的對比分析發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者生活質(zhì)量較正常人偏低。一項對社區(qū)居民的大規(guī)模調(diào)查顯示，慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量低于任何其他心血管疾病和慢性支氣管炎/支氣管炎、關(guān)節(jié)炎、抑郁等慢性疾病患者［4］。以往研究認為，心力衰竭患者不建議運動，所有類型及各階段的心力衰竭患者均被限制體力活動，主張臥床休息，減少心肌氧耗量［5］。但長期臥床及制動對外周系統(tǒng)及心臟帶來的負面影響卻是不容忽視的［6］，如肺部感染、便秘、下肢深靜脈血栓等疾病以及焦慮、抑郁、敏感等負面情緒，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。美國心臟協(xié)會和美國健康和人類服務(wù)部門已確定康復(fù)運動治療作為慢性穩(wěn)定型心力衰竭的常規(guī)療法［7］?，F(xiàn)將康復(fù)運動對提高慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的研究綜述如下。

1 康復(fù)運動方案

1.1 康復(fù)運動的禁忌證 (1)不穩(wěn)定型心絞痛。(2)靜息時收縮壓＞200 mmHg或靜息時舒張壓＞110 mmHg，應(yīng)逐個病例評估。(3)體位性血壓降低＞20 mmHg，并伴隨癥狀。(4)嚴重主動脈狹窄(收縮壓峰值梯度＞50 mmHg，且對于中等體型的個體主動脈瓣口面積＜0.75 cm2)。(5)急性全身系統(tǒng)疾病或發(fā)熱。(6)未控制的房性或室性心律失常。(7)未控制的室性心動過速(＞120 bpm)。(8)失代償?shù)男牧λソ摺?9)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(未裝起搏器)。(10)活動期的心包炎或心肌炎。(11)近期栓塞史。(12)血栓性靜脈炎。(13)靜息是ST移位大于2 mm。(14)未控制的糖尿病(靜息時血糖大于22.2 mmol/L)。(15)嚴重的體位改變性低血壓、導(dǎo)致禁止運動的問題。(16)嚴重的精神障礙。(17)其他代謝問題，如急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足［8］。

1.2 康復(fù)運動形式及運動量 患者運動類型分為耐力性運動和力量性運動。耐力性運動為中等強度、較長時間的運動，是有氧代謝性運動，如步行、慢跑、走跑交替、游泳、自行車、上下樓梯、跑步行走、騎功率自行車等。力量性運動是肌力增強運動，利用器械或治療師完成主動運動或抗阻運動，可以分為等長運動、等張運動、等速運動的方式進行［9］。心功能I級最大活動水平:持續(xù)活動20.93 J，間斷活動27.63 J，最大METs(能量代謝當量，表達活動量的客觀參數(shù))為6.5，主觀勞累計分在13～15，可采用上述各種方法。Ⅱ級:最大持續(xù)活動水平為10.47 J，間歇活動時為 16.75 J，最大 METs 為 4.5，主觀勞累計分為9～11?？刹捎蒙鲜龈鞣N方法，但活動強度應(yīng)明顯較小，活動時間不宜過長，活動時心率增加一般不超過20次/min。Ⅲ 級:最大持續(xù)活動水平為8.37 J，間歇活動時為11.3 J，最大 METs為3.0，主觀勞累計分為7。以靜氣功、腹式呼吸、放松療法為宜，可作不抗阻的簡單四肢活動，活動時間一般為數(shù)分鐘?；顒訒r心率增加不超過10～15次/min。每次運動的時間可以達到30 min，至少每周活動3次。Ⅳ級:最大持續(xù)活動水平6.28 J，間歇活動時為8.37 J，最大 METs為1.5，只做靜氣功、腹式呼吸和放松療法之類不增加心臟負荷的活動，可作四肢被動活動?；顒訒r心率和血壓一般應(yīng)無明顯增加，甚至有所下降。

1.3 康復(fù)運動評價指標

1.3.1 心率 正常人運動負荷每增加1MET，心率增加8～12次/min。運動適宜心率=180(170)－年齡，其中60歲以上或體質(zhì)較差的用170－年齡［10］。一般來講，患者進行訓(xùn)練時，心率的增快應(yīng)控制在10～20次/min，心率增快少于10次/min，可以增加運動強度;大于20次/min，或心率不隨強度增多而增多，甚至減少時，應(yīng)停止當前訓(xùn)練［11］。

1.3.2 血壓 運動時收縮壓隨運動負荷的增加而逐步升高，舒張壓一般沒有顯著變化，甚至可以明顯下降，說明血管舒張機能良好。運動負荷每增加1 MET，收縮壓相應(yīng)增高5～12 mmHg。收縮壓一般可以達到180～220 mmHg。運動時收縮壓達到250 mmHg，舒張壓120 mmHg為高限。如運動中收縮期血壓不升或升高不超過130 mmHg，或血壓下降，甚至低于安靜水平，提示心臟收縮功能儲備力很小。

1.3.3 心輸出量 運動時每搏量逐步增加，心輸出量也逐漸增大，最高可達安靜時的2倍左右。但到40%～50%最大吸氧量時，每搏量不再增加，此后心輸出量增加主要依靠心率加快。

1.3.4 兩項乘積(RPP)指心率和收縮壓的乘積，代表心肌耗氧相對水平，其數(shù)值一般用10－2表達。運動中RPP越高，說明冠狀血管儲備越好，而較低的RPP提示病情嚴重。

1.3.5 ST段 正常ST段應(yīng)該始終保持在基線。運動中ST段出現(xiàn)明顯偏移為異常反應(yīng)，包括ST段下移和上移。如果ST段在運動中和運動后2 min均無偏移，而在2 min之后才出現(xiàn)下移，病理意義不大。

1.3.6 運動性心律失常運動性心律失常的原因與交感神經(jīng)興奮性增高和心肌需氧量增加有關(guān)。室性期前收縮是運動中最常見的心律失常，其次是室上性心律失常和并行心律。運動中和運動后一過性竇性心律失常和良性游走心律也較常見。竇性停搏偶見于運動后即刻，多為嚴重缺血性心臟病患者。

1.3.7 癥狀 正常人在亞極量運動試驗中應(yīng)無癥狀;極量運動試驗時可有疲勞，下肢無力，氣急并可伴有輕度眩暈、惡心和皮膚濕冷。這些癥狀如發(fā)生在亞極量運動時應(yīng)作為異常。胸痛、發(fā)紺、極度呼吸困難發(fā)生在任何時期均屬于異常。運動中發(fā)生的胸痛如果符合典型心絞痛，可以作為診斷冠心病的重要指征。

1.3.8 主觀疲勞程度分級法 根據(jù)患者運動過程中主觀感受疲勞程度，可以確定運動強度是否適宜。此方法簡便特別適用于家庭和社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練。主觀疲勞程度有兩種計分法，10級計分法或15級計分法，其中15級計分法較常用，其優(yōu)點是將得分乘以10即為此疲勞級別的心率［12］。

1.4 康復(fù)運動注意事項:老年心血管疾病患者康復(fù)運動首要考慮的是安全，在運動前要充分了解自身病情，以確?；颊呤欠襁m宜進行康復(fù)運動［13］。在每次運動前患者都要做好熱身運動(15 min左右)，以防止運動過程中不必要的損傷和立即停止活動造成的低血壓等現(xiàn)象。老年人運動過程中要有家屬陪伴或在醫(yī)師、護士指導(dǎo)下完成，一旦出現(xiàn)不適，應(yīng)及時終止運動并進行處理。運動后至少做5～10 min的放松活動，心率恢復(fù)到比靜息時高10～15次/min的水平，不能突然停止運動［14］。

2 康復(fù)運動對機體的影響

2.1 康復(fù)運動對運動系統(tǒng)的影響 (1)肌肉適應(yīng)性改善。長期運動訓(xùn)練后肌肉毛細血管密度和數(shù)量增加，運動時毛細血管開放的數(shù)量和口徑增加，肌肉運動時血液－細胞氣體交換的面積和效率相對增加，外周骨骼肌氧攝取能力提高，動靜脈氧差增大。(2)運動肌氧利用能力和代謝能力改善。肌細胞線粒體數(shù)量、質(zhì)量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增強。肌細胞胰島素受體開放數(shù)量增加，葡萄糖進入細胞的速率和數(shù)量增加，從而運動能量代謝效率改善，血流需求相對減少［15］。

2.2 康復(fù)運動對呼吸功能的影響 心力衰竭患者稍活動或休息下出現(xiàn)疲勞及呼吸困難與最大攝氧量(VO2max)的降低呈正相關(guān)。按Fick公式(VO2=心排血量×動靜脈氧差)，心力衰竭患者的攝氧功能無障礙，因此最大心排血量增加，必將導(dǎo)致的下降VO2max［16］。大量研究已證明，康復(fù)運動可改善心力衰竭患者的最大心排血量，從而提高VO2［17］。進行有選擇性的呼吸肌訓(xùn)練，可改善呼吸肌的耐力，改善呼吸功能及最大運動量［18］。

2.3 康復(fù)運動對腸道功能的影響 心力衰竭患者，由于長時間臥床，活動量減少，使腸蠕動減慢，結(jié)腸平滑肌張力減弱;胃腸道瘀血，使食欲減退，易引起便秘。腹部按摩能調(diào)整植物神經(jīng)及胃腸功能，加強胃腸蠕動，促進食物殘渣運行。同時，借助于手法外力的作用，腸管及內(nèi)容物隨之活動起來，加快了食物殘渣的運行。腹部按摩可增加腹肌和腸平滑肌的血流量，提高胃腸內(nèi)壁肌肉的張力及淋巴系統(tǒng)功能，使胃腸等臟器的分泌功能活躍，明顯改善大小腸蠕動功能，從而加強對食物的消化、吸收和排泄，防止和消除患者的腹脹或便秘［19］。

2.4 康復(fù)運動對預(yù)防深靜脈血栓的影響 適當肢體活動可以通過肌肉泵的作用促進靜脈血流，預(yù)防DVT發(fā)生［20］。進行踝泵運動，通過屈伸踝關(guān)節(jié)，促進下肢肌肉的收縮放松運動。腳尖的下踩活動收縮小腿三頭肌，放松脛骨前肌;腳尖上勾收縮脛骨前肌，放松小腿三頭肌。通過這兩組肌肉的循環(huán)運動擠壓促進血液、淋巴液回流和更新。在保持整個軀體小范圍運動中，促進整個下肢的肌肉運動和內(nèi)循環(huán)。簡單易行，安全可靠，對預(yù)防深靜脈血栓的作用明顯［21］。

2.5 康復(fù)運動對神經(jīng)激素系統(tǒng)的影響 慢性心力衰竭患者因心排血量減少而導(dǎo)致重要臟器的低灌注，使身體處于低血容量狀態(tài)，這將導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素活性增加以及大量神經(jīng)激素釋放增加，包括醛固酮、血管緊張素Ⅱ、心鈉素、抗利尿激素等增加［22］。有規(guī)律的康復(fù)運動可以使交感神經(jīng)激活的程度下降和迷走神經(jīng)激活的程度加強［23］。還有一些研究表明［24］，通過運動訓(xùn)練可以明顯降低血管緊張素Ⅱ、心鈉素、醛固酮及抗利尿激素。2.6 康復(fù)運動對心臟的影響 康復(fù)運動可提高心臟功能性貯備，改善冠脈微循環(huán)，擴張血管，并減少冠心病或慢性心力衰竭患者的癥狀，使體重明顯下降，血脂水平、胰島素抵抗，血壓和凝血功能均得到改善［25，26］，另外長期訓(xùn)練使血液兒茶酚胺濃度下降，交感神經(jīng)興奮性下降，心率減慢，心肌耗氧下降，從而有利于心功能的改善［27］。

3 討論

康復(fù)運動在提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量中起到了重要的作用。有很多關(guān)于康復(fù)運動改善心力衰竭患者生活質(zhì)量的研究。其中有對35個隨機對照試驗進行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示，463例心力衰竭患者經(jīng)運動康復(fù)后生活質(zhì)量改善了，28%［28］。Giannuzzi等［29］對 90 例穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者進行運動鍛煉試驗，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量伴隨著活動耐量的增加得到了明顯改善。目前我國大多數(shù)醫(yī)院中康復(fù)治療師的數(shù)量不足，醫(yī)師、護士忙于患者的治療和護理，臨床醫(yī)師雖然也在向患者和大眾宣傳運動的好處，并不斷地開出運動處方，但是遺憾的是更多人能堅持服藥，而不能堅持運動［30］?；颊邔\動存在誤解，認為只有在健身房才能算是運動，在加上人們的懶惰心理、懶惰情節(jié)等使運動習(xí)慣不能很好地推廣［31］。隨著研究的不斷深入，人們對心臟康復(fù)運動的認識會更加清晰。提高醫(yī)護人員與患者共同參與到康復(fù)運動過程以及對患者康復(fù)運動知識的普及是今后工作的重點。我們希望康復(fù)運動能夠成為慢性心力衰竭患者的一項常規(guī)醫(yī)囑，從患者入院后即開始，能像其他治療同樣引起醫(yī)師、護理、患者的重視。通過康復(fù)運動改善心功能，提高運動耐量、縮短住院時間、降低再入院率和死亡率，以提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量。

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