任 鴻

(河北省唐山市第十醫(yī)院骨三科，河北 唐山 063001)

中醫(yī)調(diào)盆整脊法治療腰椎間盤突出癥376例

任 鴻

(河北省唐山市第十醫(yī)院骨三科，河北 唐山 063001)

椎間盤移位；腰椎；推拿，脊柱

腰椎間盤突出癥是傷科常見病，多數(shù)臨床醫(yī)生在該病的診療中重視突出間盤混合物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，認(rèn)為局部突出物是引發(fā)臨床癥狀的病因，而忽視間盤突出前后脊柱力的失衡對(duì)臨床癥狀的影響。2008-01—2011-10，我們以中醫(yī)整體觀認(rèn)知脊柱并運(yùn)用調(diào)盆整脊手法治療腰椎間盤突出癥376例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》腰椎間盤突出癥[1]診斷。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。③脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。④下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑤X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤脫出、腰椎滑脫、骨橋形成或合并心腦血管疾病不適宜手法者不在統(tǒng)計(jì)及討論之列；除外嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤、結(jié)核、精神病、妊娠期、年齡>70歲的患者及不愿手法治療者。

1.2 一般資料 全部376例均為我院骨三科門診患者，男243例，女133例；年齡18～66歲，平均36.5歲；病程1 d～15年；僅腰痛28例，左下肢麻痛為主者169例，右下肢麻痛為主者138例，累及雙下肢者41例；CT示腰椎(L)3～4椎間盤突出11例，L4～5椎間盤突出146例，L5～骶椎(S)1椎間盤突出158例，L4～5、L5～S1混合突出61例；中央型突出55例，偏左側(cè)型突出186例，偏右側(cè)突出135例；合并椎管狹窄53例。

1.3 治療方法

1.3.1 中醫(yī)調(diào)盆整脊法 所有患者經(jīng)檢查確診后均采用中醫(yī)調(diào)盆整脊法進(jìn)行門診康復(fù)治療，中醫(yī)調(diào)盆整脊法流程：確診(含腰椎、骨盆X片、腰椎CT或核磁)必要時(shí)加拍頸椎開口位及側(cè)位X片→臨床查體確定脊柱失穩(wěn)椎體及骨盆旋轉(zhuǎn)方向，確定正骨的力點(diǎn)及方向并記錄→準(zhǔn)備手法→調(diào)盆(含骶髂關(guān)節(jié)及腰骶關(guān)節(jié))→正脊(以下位椎體為準(zhǔn)，矯正旋轉(zhuǎn)的患椎)→選擇性肌肉等長收縮訓(xùn)練→患者自主功能鍛煉。一般每次手法需要10～15 min，手法后臥床休息10～30 min，佩帶腰圍離院，回家臥硬板床休息，每日按要求進(jìn)行自主腰背肌、腹肌功能鍛煉。

1.3.2 操作手法 ①確定脊柱失穩(wěn)椎體及骨盆旋轉(zhuǎn)方向：患者俯平臥于正脊床上，術(shù)者立于患者床頭采用三指觸診法[2]順脊柱觸診，找到陽性反應(yīng)點(diǎn)(椎旁觸及的結(jié)節(jié)、條索、小關(guān)節(jié)偏歪等)并定位患椎及旋轉(zhuǎn)的髂骨或骶骨，記錄患椎、髂骨及骶骨的偏移方向，確定正骨手法的力點(diǎn)、方向及順序。由于椎骨為不規(guī)則骨，椎體的后關(guān)節(jié)與椎間盤關(guān)節(jié)也不在一個(gè)平面，所以椎體的位移均是不在一個(gè)平面的角運(yùn)動(dòng)，所以判斷椎體的位移應(yīng)結(jié)合棘突的偏移及橫突的旋轉(zhuǎn)方向來推定，力點(diǎn)為橫突與椎板結(jié)合部并與橫突旋轉(zhuǎn)方向相反；髂骨的旋轉(zhuǎn)以腰三角為準(zhǔn)，觸診點(diǎn)為髂后上棘，力點(diǎn)為髂后上棘或坐骨結(jié)節(jié)；骶骨的傾斜以X線攝片的腰骶角及骶骨縱軸來定，力點(diǎn)為S1結(jié)節(jié)或S3結(jié)節(jié)。②松解手法采用按、揉、推、拿等手法放松腰背、臀部及下肢肌肉3～5 min。③調(diào)盆手法：包括髂骨及骶骨的矯正，一般旋轉(zhuǎn)方向分為髂骨向前向上或向后向下，骶骨向下或向上并可合并左右的旋轉(zhuǎn)。髂骨向后向下旋轉(zhuǎn)者使患者側(cè)臥位患髖在上，醫(yī)者立于床側(cè)，一手固定患者肩部，一手以掌根固定患髖的髂后上棘部并向前向上發(fā)力即可矯正；髂骨向前向上旋轉(zhuǎn)者使患者側(cè)臥位患髖在上，醫(yī)者立于床側(cè)，一手固定患者肩部，一手以掌根固定患髖的坐骨結(jié)節(jié)部并向前發(fā)力即可矯正。骶骨的調(diào)整，患者取俯臥位，向下傾斜者術(shù)者向下緩慢按壓骶骨上端，向上傾斜者術(shù)者向下緩慢按壓骶骨下端即可分別矯正；若合并左右旋轉(zhuǎn)則向下按壓時(shí)并向旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)推按骶骨即可矯正。骨盆調(diào)整成功以腰三角恢復(fù)，患者下肢后伸功能明顯改善為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。④正脊手法：找到偏歪的患椎，術(shù)者以拇指或掌根固定偏歪的患椎，使患者側(cè)臥患側(cè)在上，健側(cè)下肢伸直，將患者患側(cè)屈膝屈髖臀部固定使力線傳至調(diào)整的患椎部，囑患者頭后伸當(dāng)感覺力線傳導(dǎo)于患椎手下時(shí)，推按患椎橫突與椎板結(jié)合部即可感到患椎的移動(dòng)，正脊手法完成，必要時(shí)可以雙側(cè)正脊。對(duì)于部分直腿抬高改善不理想，合并頸椎偏歪明顯，觸診局部疼痛明顯，加拍頸椎X線攝片除外手法禁忌后給予定點(diǎn)復(fù)位，一般復(fù)位后可查到患肢直腿抬高角度明顯改善。⑤選擇性肌肉力量訓(xùn)練及自主腰背腹肌功能鍛煉：一般包括腰椎前后維肌肉(腹直肌、髂腰肌及骶脊肌)及大腿前后肌肉(股四頭肌、腘繩肌及臀大肌)及對(duì)骶骨傾斜影響較大的梨狀肌松解訓(xùn)練。具體操作應(yīng)根據(jù)腰椎曲度判斷脊柱力的失衡方向并選擇力量較弱者，囑患者進(jìn)行該肌肉的定點(diǎn)定向等長收縮-對(duì)抗訓(xùn)練30 s并重復(fù)3次，以提高肌肉力量，增加腰椎關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。并囑患者進(jìn)行腰背肌或腹肌的功能鍛煉以加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定，恢復(fù)腰骶關(guān)節(jié)的位置及力線，重建脊柱力學(xué)平衡。

1.3.3 療程 連續(xù)治療6次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70 °以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；未愈：癥狀、體征無改善[1]。

2 結(jié) 果

本組376例，治愈163例，好轉(zhuǎn)201例，未愈12例；總有效率96.81%。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是引發(fā)臨床腰腿痛最常見的病因之一，由于腰椎間關(guān)節(jié)包括椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，一旦椎間盤突出，椎間隙變窄，勢(shì)必影響后關(guān)節(jié)，造成小關(guān)節(jié)的角狀交鎖，出現(xiàn)椎板的傾斜位移，腰椎曲度的變直、側(cè)彎，腰椎縱軸力線的位移[3]，造成椎管及神經(jīng)根管變窄，影響椎管及神經(jīng)根管的循環(huán)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引發(fā)腰腿痛麻等臨床癥狀。如果不予及時(shí)糾正將繼發(fā)關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶松弛肥厚、鈣化、退行性椎管狹窄[4]。椎間盤突出后由于神經(jīng)炎癥絕大多數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性的前屈側(cè)彎，使椎板間黃韌帶緊張，相對(duì)增加椎管的容積和后側(cè)椎間隙，相應(yīng)使后縱韌帶緊張，促進(jìn)部分椎間盤組織還納，腰椎前屈側(cè)彎也使骨盆兩側(cè)發(fā)生不對(duì)稱的旋轉(zhuǎn)以松弛緊張的坐骨神經(jīng)，以減輕臨床癥狀，同時(shí)腰椎前屈，腰大肌變短攣縮，腰椎曲度減小或變直，骶骨后傾腰骶角變小，而骨盆的旋轉(zhuǎn)傾斜必將影響脊柱作為人體中樞骨的整體平衡。因此，椎間盤突出導(dǎo)致的脊柱力學(xué)失衡不能僅局限于突出的階段而是整個(gè)脊柱。我們臨床發(fā)現(xiàn)部分腰扭傷的患者對(duì)頸部的陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行臨床整復(fù)可有效緩解腰部癥狀，也佐證脊柱力學(xué)失衡上下的關(guān)聯(lián)性[5]。另外，不良姿勢(shì)、外傷等原因?qū)е鹿桥璧霓D(zhuǎn)位也是腰椎間盤突出癥的重要原因，骨盆旋轉(zhuǎn)后在強(qiáng)大髂腰韌帶、腰骶韌帶的不對(duì)稱牽拉下勢(shì)必引發(fā)下腰椎的旋轉(zhuǎn)繼而引發(fā)椎間盤突出的相應(yīng)臨床癥狀。因此，對(duì)腰椎間盤突出癥手法的治療應(yīng)全面考慮椎板的移位、骨盆的旋轉(zhuǎn)、骶骨的傾斜、周圍相關(guān)肌肉肌攣縮及重建脊柱力學(xué)平衡的問題。

由于骨盆是脊柱基石，為保證脊柱的穩(wěn)定性，提高治療的療效，應(yīng)整體看待脊柱，并按從下至上的順序：骨盆、骶骨、椎骨，實(shí)行定點(diǎn)、定位、定方向整脊矯正，消除脊柱的異常應(yīng)力，并充分利用患者拮抗肌以降低手法力度，提高手法的安全性，保障手法的精準(zhǔn)性。中醫(yī)調(diào)盆整脊法以中醫(yī)整體觀看待脊柱并抓住拮抗肌力的失衡是導(dǎo)致脊柱力學(xué)失穩(wěn)這一實(shí)質(zhì)問題，筋骨并重，利用手法使旋轉(zhuǎn)的骨盆及位移的椎板復(fù)位，解決神經(jīng)根卡壓及粘連問題，為神經(jīng)松綁，并遵循平行四邊形法則[3]對(duì)脊柱兩側(cè)的肌肉應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行手法松解以消除脊柱異常內(nèi)應(yīng)力，同時(shí)選擇性利用肌肉等長、等張收縮解決髂腰肌、骶脊肌、梨狀肌、股四頭肌、腘繩肌等肌肉的痙攣及力學(xué)失衡問題，充分發(fā)揮了患者的能動(dòng)性，利用拮抗肌進(jìn)行等長收縮和交叉抑制，有效地降低過高的肌肉張力，延長肌肉中短縮的筋膜，增加關(guān)節(jié)周圍組織的延展性，增加活動(dòng)受限關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，促進(jìn)局部炎癥的吸收[6]，并有利于脊柱平衡再建立。該手法充分考慮腰椎間盤突出后脊柱力學(xué)特點(diǎn)，利用肌肉生理特性以減輕手法的力度，提高手法的目的性、時(shí)效性，針對(duì)性強(qiáng)，手法輕松，療效確切，再配合個(gè)性化的功能鍛煉達(dá)到“骨正筋柔”，有效治療及預(yù)防腰椎間盤突出癥，減少復(fù)發(fā)率，值得臨床借鑒。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：201-202.

[2] 王遵來.特色脊診整脊[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2007：123.

[3] 韋以宗.中國整脊學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：127-413.

[4] 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：196-197.

[5] 任鴻，翁智勇，劉大志，等.頸椎陽性點(diǎn)整復(fù)治療腰椎間小關(guān)節(jié)紊亂癥12例[J].河北中醫(yī)，2010，32(3)：400-401.

[6] Thomas Hendrickson.骨科疾病的矯形按摩[M].葉偉勝，萬瑜，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2004：52-58.

(本文編輯：徐偉超)

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河北省即將開展無償獻(xiàn)血相關(guān)人用血費(fèi)出院即報(bào)試點(diǎn)工作

近日，河北省衛(wèi)生廳印發(fā)通知，定于12月1日起，在河北醫(yī)大四院、石家莊市第一醫(yī)院、欒城縣醫(yī)院首批3家醫(yī)院開展無償獻(xiàn)血相關(guān)人用血后血費(fèi)出院即報(bào)試點(diǎn)工作。試點(diǎn)工作開始后，我省無償獻(xiàn)血者本人及其配偶、父母、子女，在試點(diǎn)醫(yī)院臨床用血，經(jīng)過醫(yī)院對(duì)用血者提供的相關(guān)血費(fèi)報(bào)銷材料進(jìn)行初審和信息上傳，省血液中心或各市中心血站對(duì)獻(xiàn)血者信息進(jìn)行復(fù)核和反饋等程序，即可在出院時(shí)報(bào)銷血費(fèi)。今后，省衛(wèi)生廳將根據(jù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，讓更多患者享受到無償獻(xiàn)血惠民便民政策。

任鴻(1972—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：脊柱相關(guān)疾患及骨關(guān)節(jié)病的康復(fù)。

R681.533.105

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1002-2619(2014)01-0033-02

2013-01-08)