鄭萬(wàn)斌，鄧麗華，呂 微

(哈爾濱市第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150010)

1 概述

醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程是醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)患者所患病癥進(jìn)行診斷、處置和干預(yù)的過(guò)程，是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)活動(dòng)。這過(guò)程充滿了風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，而且需要患方的支持與配合，常常涉及患方的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療行為的醫(yī)療執(zhí)業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵守說(shuō)明與告知義務(wù)［1］。醫(yī)師告知義務(wù)是指醫(yī)師在其執(zhí)行醫(yī)療行為的過(guò)程中將其診療對(duì)象(患者)的有關(guān)疾病診斷、診療措施以及疾病發(fā)展和治療措施所面臨的風(fēng)險(xiǎn)向患者本人或其家屬說(shuō)明的義務(wù)［2］。

2 目前我國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)

2.1 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者及時(shí)解答其咨詢(xún)。但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。

2.2 《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定:醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意。

2.3 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》33條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人的同意簽字，無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或關(guān)系人在場(chǎng)或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處理方案取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。

2.4 《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等，并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到義務(wù)造成患者損害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.5 此外還有衛(wèi)生部頒布的部門(mén)規(guī)章，各地政府頒布的地方政府規(guī)章以及地方衛(wèi)生行政部門(mén)頒布的各種規(guī)范性文件，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何履行告知義務(wù)也作了相應(yīng)的規(guī)定。

3 告知的內(nèi)容

3.1 治療的目的和性質(zhì)，患者目前病情、檢查的方法，包括無(wú)創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查優(yōu)缺點(diǎn)及價(jià)格、可能的診斷等。

3.2 可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由，藥物治療要告知藥物的名稱(chēng)、療效和價(jià)格，手術(shù)治療:手術(shù)過(guò)程中可能帶來(lái)的危險(xiǎn)及不良后果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及后遺癥及預(yù)防、避免和補(bǔ)救方法［3］。

3.3 采取的治療措施的理由、內(nèi)容、成功的幾率、預(yù)期的效果及診療過(guò)程中可能產(chǎn)生的副作用、個(gè)體反應(yīng)的差異。

3.4 患者在診療活動(dòng)當(dāng)中應(yīng)當(dāng)履行的配合方式和方法，患者拒絕檢查和治療時(shí)可能引起的后果

3.5 出院后應(yīng)注意的事項(xiàng)、服藥的方法和藥品的保存、復(fù)診的時(shí)間、需復(fù)診時(shí)攜帶的資料。

3.6 在診療過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)病情變化需調(diào)整治療方案時(shí)應(yīng)及時(shí)告知。

3.7 在治療條件不具備或治療效果不理想的情況下需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的應(yīng)及時(shí)告知。

3.8 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療方法的理論依據(jù)、成熟程度、風(fēng)險(xiǎn)幾率和其他臨床試驗(yàn)的結(jié)果等信息。

在特定情況下醫(yī)生可以不告知患者，常見(jiàn)以下幾種情況:告知可能給患者本人造成不利影響如惡性腫瘤，但應(yīng)告知患者家屬，因患者精神或體質(zhì)特殊無(wú)法預(yù)料的病情變化或不能控制的意外情形所致的各種危害后果;醫(yī)療行為的危險(xiǎn)性微乎其微而且發(fā)生的可能性極小沒(méi)有告知的必要;即使不告知患者也能知道的傳統(tǒng)治療、常規(guī)治療的固有風(fēng)險(xiǎn);患者明確表示無(wú)需向他告知的。法律法規(guī)的特殊規(guī)定，如結(jié)核病的防治、預(yù)防接種等強(qiáng)制治療措施。

4 當(dāng)前存在的主要問(wèn)題

4.1 當(dāng)前的法律法規(guī)對(duì)醫(yī)師告知義務(wù)的規(guī)定不完善?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》是當(dāng)前對(duì)規(guī)范醫(yī)師告知義務(wù)和保障患者知情同意方面規(guī)定最為全面的，但也存在著一定的缺陷，包括:行政法規(guī)的局限性?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》是國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，不屬于民事法律規(guī)范。它存在著行政干預(yù)色彩過(guò)于濃厚的不合理性無(wú)法使醫(yī)患雙方的權(quán)力得到充分的保障，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》只對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛的賠償問(wèn)題進(jìn)行了界定，其僅僅是糾紛發(fā)生后的一種行政手段，現(xiàn)實(shí)中的許多醫(yī)患糾紛則是通過(guò)訴訟解決的，而某些規(guī)定有違民法的基本精神，如關(guān)于侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要素，民法的基本精神是只要具備侵權(quán)行為過(guò)錯(cuò)損害后果及因果關(guān)系即可，而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成醫(yī)療事故的才承擔(dān)賠償責(zé)任。

4.2 有關(guān)概念不清，告知的時(shí)機(jī)、方式、程度、告知范圍不具體。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在施行手術(shù)進(jìn)行特殊治療和特殊檢查時(shí)必須履行告知義務(wù)，但對(duì)“特殊檢查”和“特殊治療”并沒(méi)有具體定義。而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理細(xì)則》均原則規(guī)定了醫(yī)師的告知義務(wù)，但均未明確告知的具體范圍，從而導(dǎo)致對(duì)行為違法性的認(rèn)定困難，對(duì)于不同疾病的患者，醫(yī)師以何時(shí)機(jī)、方式告知到何種程度才能維護(hù)患者的知情同意權(quán)也無(wú)具體明確的法律規(guī)定。

4.3 對(duì)醫(yī)師告知義務(wù)與注意義務(wù)的沖突，我國(guó)現(xiàn)行的法對(duì)醫(yī)師有如實(shí)告知病情的義務(wù)和避免產(chǎn)生不利后果的注意業(yè)務(wù)。告知義務(wù)是為了保障患者及家屬的知情同意權(quán)，它是以承認(rèn)患者是其身體的主人，患者極其家屬是其身體疾病最為關(guān)切者為基礎(chǔ)的。當(dāng)醫(yī)師診斷出患者的相應(yīng)疾病時(shí)，不管是何疾病都應(yīng)告知不得隱瞞，尤其是患者及其家屬提出要求時(shí)，更應(yīng)告知。注意義務(wù)是為了保障患者的身心健康，即要求醫(yī)師在是否告知病情時(shí)，應(yīng)結(jié)合疾病的嚴(yán)重程度患者的身體和心理承受能力，當(dāng)時(shí)的環(huán)境等具體因素謹(jǐn)慎合理地分析如實(shí)告知可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良后果，并據(jù)此決定是否如實(shí)告知是否延遲告知及以何種方式告知等，也就是說(shuō)，若如實(shí)告知可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響的，醫(yī)師不得告知，否則即為醫(yī)師違反了其注意義務(wù)。法律規(guī)定的這兩項(xiàng)義務(wù)使醫(yī)方在享有較大自由裁量權(quán)的同時(shí)也使其陷入兩難境地。如不告知要承擔(dān)法律責(zé)任;如果告知，若產(chǎn)生不良后果也要承擔(dān)法律責(zé)任。

5 合理運(yùn)用告知義務(wù)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

盡管我國(guó)現(xiàn)行的法律法規(guī)存在缺失沖突不完善不確定等因素但臨床醫(yī)師履行告知義務(wù)是一項(xiàng)法定義務(wù)，正確履行告知義務(wù)也是目前醫(yī)院堅(jiān)持“以人為本”服務(wù)理念全面落實(shí)“以患者為中心”的工作方針，最大限度地保護(hù)患者利益，提高醫(yī)療質(zhì)量，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的重要措施。首先，加強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任心提高醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)很重要，一些醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療侵權(quán)案件表明，缺乏責(zé)任心、缺乏對(duì)社會(huì)對(duì)患者對(duì)自己的責(zé)任感是發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要原因。診療過(guò)程中嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍，不放過(guò)任何一個(gè)可疑癥狀、急救時(shí)機(jī)，使患者得到準(zhǔn)確及時(shí)的診治，高度的工作責(zé)任心和良好的醫(yī)療技術(shù)是避免醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要保障。其次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師行業(yè)的相關(guān)法律法規(guī)教育培訓(xùn)，使他們牢固樹(shù)立依法行醫(yī)的觀念，懂得用法律法規(guī)保護(hù)自己，通過(guò)對(duì)法律的學(xué)習(xí)，使醫(yī)師知道尊重患者的權(quán)利，認(rèn)真履行告知義務(wù)，如實(shí)告知患者的病情、醫(yī)療措施與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)耐心解答其咨詢(xún)，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第三，加強(qiáng)與患者極其家屬溝通，溝通是最好的橋梁，醫(yī)患雙方相互了解、尊重和溝通是知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的最好方式?；颊咭虿【歪t(yī)，醫(yī)師因患者主訴癥狀及相關(guān)檢查確定診斷，決定治療方式的過(guò)程其實(shí)就是醫(yī)患雙方充分交流和溝通的過(guò)程，主動(dòng)關(guān)心患者，耐心聽(tīng)取患者及家屬陳述，認(rèn)真回答患者提出的各類(lèi)問(wèn)題，讓患者及其家屬感到安全溫暖和信任，縮短醫(yī)患之間的距離。最終各種同意書(shū)的簽署應(yīng)該是患者充分理解其病情和所需要采取的醫(yī)療方案后的決定，是溝通的結(jié)果而不是形式。

通過(guò)醫(yī)患雙方的相互了解、尊重和溝通的過(guò)程，可以消除患者對(duì)疾病的無(wú)知與恐懼，理解治療方案的必要性，基于自主選擇接受或拒絕治療方案并自愿承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)師的醫(yī)療行為獲得合法的依據(jù)，避免了法律風(fēng)險(xiǎn)。并有助于形成良好的醫(yī)患關(guān)系，解除醫(yī)患之間的對(duì)立情緒，使醫(yī)患雙方共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)“知情同意”既是患方的一項(xiàng)法定權(quán)利也是醫(yī)方的法定義務(wù)，只有醫(yī)患互相尊重，雙方形成良性互動(dòng)，才能減少醫(yī)患糾紛和諧醫(yī)患關(guān)系［4］。

［1］ 劉鑫.醫(yī)事法學(xué)［M］.中國(guó)人民大學(xué)出版社，2009:111.

［2］ 曹艷春.違反醫(yī)療告知義務(wù)之侵權(quán)責(zé)任［J］.法學(xué)雜志，2005(06):80－82.

［3］ 李燕.醫(yī)師如何正確履行告知義務(wù)［J］.中外健康文摘，2010，36(03):57－61.

［4］ 李藝紅.落實(shí)知情同意原則構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，6(24):3264.