郝 俊 張曉偉 宇光鋒

(河北省崇禮縣中醫(yī)院骨傷科，河北 崇禮 076350)

針刀治療腰椎間盤突出癥84例臨床研究※

郝 俊 張曉偉 宇光鋒

(河北省崇禮縣中醫(yī)院骨傷科，河北 崇禮 076350)

外治法；小刀針；腰椎；椎間盤移位；針灸療法

腰椎間盤突出癥主要是腰椎間盤退行性改變，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)或脊髓，導(dǎo)致脊神經(jīng)或脊髓周圍神經(jīng)根和部分組織發(fā)生無菌性炎癥、水腫、粘連，從而產(chǎn)生以根性坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的一系列癥候群，是臨床常見病和多發(fā)病，多發(fā)于青壯年[1]。目前，治療腰椎間盤突出癥的方法很多，常見的保守療法有牽引、推拿、理療、中藥、藥物穴位注射或局部封閉等，這些方法的優(yōu)點(diǎn)是安全、副作用小，確能有效緩解疼痛，但遠(yuǎn)期療效不理想；西醫(yī)外科對本病的處理多采用部分椎板切除或開窗式椎間盤切除術(shù)，但手術(shù)復(fù)雜，損傷和風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期療效也不理想，而且住院時間長，費(fèi)用高，大多數(shù)患者不愿意接受[2]。針刀療法融合了中、西醫(yī)學(xué)的長處，在治療多種慢性軟組織損傷性疾病方面取得了令人滿意的效果，在治療腰椎間盤突出癥中也獲得了良好的效果。2009-01—2013-11，我們采用針刀治療腰椎間盤突出癥84例，并與腰椎牽引法配合中藥口服治療84例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部168例均為我院骨傷科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組84例，男43例，女41例；年齡36～66歲，平均(51.3±13.8)歲；病程最長10年，最短7 d，平均(5.1±0.5)年。對照組84例，男42例，女42例；年齡35～68歲，平均(51.5±12.7)歲；病程最長9年，最短10 d，平均(4.5±0.5)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)生于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重；④脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇指背伸力減弱；⑥X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用小針刀療法。多采用松解神經(jīng)管外口為主，以病變節(jié)段為主，上下相鄰節(jié)段神經(jīng)管外口一并松解，依據(jù)體表標(biāo)志準(zhǔn)確定點(diǎn)后，用甲紫溶液做標(biāo)記，常規(guī)消毒后，鋪無菌巾，以0.50%～0.75% 鹽酸利多卡因注射液、7號80 mm針頭進(jìn)行穿刺。在定點(diǎn)處垂直進(jìn)針直至橫突骨面，如果進(jìn)針深度已達(dá)50～70 mm，則停止進(jìn)針后退出至皮下，調(diào)整針頭角度，針尖稍斜向頭側(cè)一個小角度再刺入，必達(dá)橫突骨面，確認(rèn)無誤，回吸無血液，將藥液注入。一般每點(diǎn)用量約2 mL[4]。麻醉滿意后，針刀(3.5號，北京華夏針刀醫(yī)療器械廠)按四步法[5]進(jìn)針，注意避開重要的血管神經(jīng)，不同位置操作方法有所區(qū)別，在淺筋膜、深筋膜及深層組織遇到硬性結(jié)節(jié)狀物應(yīng)切割松解[6]。向橫突、椎間孔處進(jìn)針刀時，針刀體與皮膚垂直或稍外斜，達(dá)橫突骨面轉(zhuǎn)移針刀柄90 °，在橫突骨面靠下緣切3～4刀，此時痠脹感直達(dá)疼痛部位，然后調(diào)轉(zhuǎn)針刀90 °向椎間孔處上緣靠攏達(dá)骨面，此時無神經(jīng)串痛麻感，調(diào)整刀口線與椎間孔外緣骨面平行，沿椎間孔外側(cè)骨面平行切開剝離2～3刀。另在關(guān)節(jié)囊處應(yīng)提插針刀并行“十”字切割[7]，手下感覺松動或剝離至骨面光滑無阻力即出針。術(shù)畢以創(chuàng)可貼覆蓋針眼，壓迫止血。每周治療1次，連續(xù)2次為1個療程。2個療程后評定療效。

1.3.2 對照組 采用腰椎牽引配合中藥口服治療。腰椎自動牽引床(DFD-3000b1型，張家港市德豐醫(yī)療設(shè)備有限公司)牽引，一般牽引20～30 min/d，最大牽引力為患者體質(zhì)量的1/2[8]。中藥辨證分型內(nèi)服，氣滯血瘀方用身痛逐瘀湯加減，風(fēng)寒濕痹方用獨(dú)活寄生湯加減，腎虛方用杜仲散[9]加減。均每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2周為1個療程，每個療程之間休息3 d，2個療程后評定療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70 °以上，能恢復(fù)原來工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；未愈：癥狀、體征無改善[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療組84例，治愈48例，好轉(zhuǎn)27例，未愈9例，總有效率89.29%；對照組84例，治愈26例，好轉(zhuǎn)37例，未愈21例，總有效率75.00%。2組資料經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

3.1 針刀療法治療機(jī)制 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥多因肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕邪侵襲或勞損扭傷侵襲腎府，致筋脈失養(yǎng)，經(jīng)脈瘀滯，不通則痛[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的根本原因是腰部的動態(tài)失調(diào)及力平衡失調(diào)，人體20歲以后椎間盤開始自然退變，當(dāng)退變到一定程度，由于軟組織損傷、椎間盤退行性變、小關(guān)節(jié)錯位等因素，導(dǎo)致脊椎內(nèi)外組織動態(tài)平衡失調(diào)，人體正常力學(xué)平衡被破壞，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫硬膜囊、神經(jīng)根。椎間盤突出后，椎間隙變窄，使得后縱韌帶產(chǎn)生皺褶現(xiàn)象，并與周圍軟組織產(chǎn)生粘連，致使部分神經(jīng)受壓，惡性循環(huán)導(dǎo)致脊柱內(nèi)外的動態(tài)平衡失調(diào)，而出現(xiàn)腰腿疼痛為主的腰椎間盤突出癥[11]。

朱漢章[12]經(jīng)過大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，通過剝離粘連、松解攣縮、疏通堵塞、刮除瘢痕等方法可消除慢性軟組織損傷的四大病理因素，恢復(fù)軟組織的動態(tài)平衡。通過調(diào)節(jié)力平衡及動態(tài)平衡、促進(jìn)補(bǔ)充和釋放能量、促進(jìn)體液循環(huán)和微循環(huán)來發(fā)揮作用。即改善局部血液循環(huán)，解除粘連的纖維組織對神經(jīng)根的牽拉和壓迫，改變突出的椎間盤與神經(jīng)根的相互位置，使椎旁肌肉、韌帶、筋膜、神經(jīng)的病理狀態(tài)得以糾正，以達(dá)到解痙止痛、緩解癥狀、恢復(fù)功能的目的[5]。柴曉峰等[6]認(rèn)為，通過糾正小關(guān)節(jié)紊亂，改善脊柱畸形，恢復(fù)腰椎正常序列，使椎間孔和神經(jīng)根的位置得以改善，進(jìn)一步解除神經(jīng)根的壓迫。

牛耀杰等[11]通過臨床研究指出，當(dāng)針刀刺激椎管外側(cè)椎間小關(guān)節(jié)處的韌帶等軟組織時，此處的神經(jīng)血管感受器必將引起椎管內(nèi)和椎間周圍神經(jīng)血管相應(yīng)的保護(hù)性修復(fù)。這種多孔道的小創(chuàng)傷不僅為新生的小血管開創(chuàng)了新的通道，同時也使局部病灶產(chǎn)生新的創(chuàng)傷性、化學(xué)性和免疫性反應(yīng)，從而調(diào)整了病變處的不良反應(yīng)，促使神經(jīng)根處炎性水腫的吸收和病變椎間盤的修復(fù)，從而達(dá)到脊椎內(nèi)外組織的動態(tài)平衡和生物力學(xué)平衡。針刀治療后可明顯緩解患者局部疼痛，也就是說針刀也有鎮(zhèn)痛作用，這可能與下述機(jī)制有關(guān)：①針刀對病變組織的機(jī)械刺激，產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)釋放和局部能量代謝增加，這些可能促使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流量增加，微循環(huán)通暢，局部病灶的血運(yùn)豐富后，能迅速帶走病變部位堆積的致痛物質(zhì)，如5-羥色胺、緩激肽、乳酸等。②腰椎間盤突出后，腰部各組織的解剖位置發(fā)生微細(xì)的錯動，從而破壞了組織間的動態(tài)平衡，產(chǎn)生組織間的充血、水腫、粘連、結(jié)瘢的病理變化。而人體自身的保護(hù)性作用對病變處進(jìn)行修復(fù)，日久產(chǎn)生“能量”的堆積。經(jīng)針刀松解、疏通、剝離，對這些堆積“能量”進(jìn)行釋放，敏感壓痛點(diǎn)隨之消失。鄢衛(wèi)平[13]也認(rèn)為，針刀治療還有調(diào)節(jié)局部能量平衡，調(diào)節(jié)力平衡、體液平衡，使人體生物電恢復(fù)平衡，促進(jìn)局部細(xì)胞的新陳代謝。通過對周圍神經(jīng)的刺激，引起神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)，影響大腦皮層和皮層邊緣系統(tǒng)，以及下丘腦或高級中樞，通過中樞內(nèi)部功能聯(lián)系，傳出達(dá)軀體神經(jīng)，引起了體液因素的參加。此外，蔣麗霞[14]認(rèn)為，該法阻斷粘連組織處的無菌性炎癥反應(yīng)對神經(jīng)末梢的化學(xué)刺激，同時創(chuàng)傷也誘導(dǎo)、加強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬作用，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，改善局部血液循環(huán)，加速代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)。

綜上所述，小針刀治療腰椎間盤突出癥可不切除椎間盤而達(dá)到消除癥狀的目的，具有療效高、后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)。同時相對高額外科手術(shù)費(fèi)，其治療費(fèi)用低廉所帶來的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，以及減少患者痛苦的社會效益方面都有較好的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步應(yīng)用推廣。

3.2 存在問題與展望 針刀作為一種新的臨床治療方法，已被越來越多的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識，并用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但仍存在一些問題：①針刀治療在臨床上雖然有很好療效，但由于社會認(rèn)知度不夠，其病例總數(shù)還與社會醫(yī)療需求有較大差距，使針刀治療適應(yīng)證的患者未得到及時的治療；②有關(guān)軟組織疾病、骨科病例報(bào)道較多，其他科疾病報(bào)道相對較少，可能與有關(guān)這類疾病療法的推廣較晚有關(guān)。文獻(xiàn)中雖然治療內(nèi)、外、兒、皮膚科雜病的病例較少，但報(bào)道療效都比較好，是針刀臨床治療很有發(fā)展前景的領(lǐng)域；③臨床研究的文章較多，基礎(chǔ)研究的文章較少，今后需要進(jìn)一步開展各項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)以深入機(jī)制研究；④目前由于盲視操作偶爾會造成不必要的醫(yī)療損失，要改進(jìn)針刀器械及治療手段，規(guī)范操作方法，將針刀手術(shù)可視化，進(jìn)一步形成技術(shù)規(guī)范，提高針刀治療的安全性，盡量減少受術(shù)者痛苦[15]。

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(本文編輯：曹志娟)

※ 項(xiàng)目來源：河北省張家口市2012年度科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃社發(fā)領(lǐng)域自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目(編號：1221003D)

郝俊(1968—)，男，主任醫(yī)師，學(xué)士。從事骨傷科診療工作。研究方向：殘指延長技術(shù)及針刀技術(shù)的臨床應(yīng)用。

R245-33；R323.4；R681.530.5

A

1002-2619(2014)01-0080-03

2013-09-18)