馬翠平

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸中心，河北 唐山 063000)

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術圍手術期護理體會

馬翠平

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸中心，河北 唐山 063000)

痔；圍手術期護理

現(xiàn)代醫(yī)學認為，痔不是病，是人體正常的組成部分，只有痔合并出血、脫垂等不適癥狀時才稱為痔病，是人體正常解剖結構發(fā)生的病理性變化。痔病的病因學說很多，目前比較公認的學說主要是肛墊微循環(huán)障礙及肛墊懸吊組織退行變性(肛墊下移)學說[1]。基于肛墊理論，近年來開展起一種借助醫(yī)療器械治療痔病的新方法，即痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(PPH術)。PPH術治療痔病具有微創(chuàng)小、保護肛墊、患者住院時間短、恢復快、術后疼痛輕及并發(fā)癥少的優(yōu)點。做好圍手術期的護理工作可以最大限度的保障患者手術及術后恢復順利，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為2013-01—2013-03在我院肛腸中心住院患者，男36例，女32例；年齡18～65歲，平均47.5歲；病程5～22年，平均13.0年；Ⅲ期內痔24例，Ⅳ期內痔17例，環(huán)狀混合痔27例。均無手術禁忌證，麻醉均為腰俞麻醉。

1.2 診斷標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]確診。

1.3 護理措施

1.3.1 心理護理 手術是一個不良的刺激因素，患者一般對手術比較恐懼緊張，加之PPH術是一種比較新的術式，患者會擔心手術是否成功，尤其害怕術后傷口疼痛。另外，患者便血或伴有肛內腫物脫出也可給患者帶來恐懼，不明白自己患的什么病，有些人擔心是腸道腫瘤引起，也有些患者平日出血量多，身體虛弱，貧血，精神不振。PPH術器械昂貴，給一些患者帶來經(jīng)濟負擔。所以，我們針對不同患者的不同心理做好具體的心理指導：①熱情接待患者，做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，消除其對醫(yī)院的陌生恐懼感。②介紹手術的方式，詳細向患者講解手術的基本知識及優(yōu)點，手術的必要性及術后可能的并發(fā)癥，使患者及家屬對手術的基本情況有清晰的理解。請手術后患者現(xiàn)身說法，以消除患者對手術的恐懼及擔心。③患者擔心術后疼痛、出血及排便等問題，應針對性地講解手術的安全性及麻醉方法，使患者對術后可能出現(xiàn)的一些問題有較強的承受能力，更積極配合，減少恐懼和焦慮，增強自信心。

1.3.2 術前護理 ①做好術前檢查：主要有血常規(guī)、血凝系列、乙肝五項、梅毒、艾滋病、肝、腎功能及心電圖、X線胸片等，以評估患者對手術及麻醉的耐受能力。②腸道準備：術前1～2 d進食少渣、易消化的食物，保持大便通暢，術前12 h禁食，術日晨禁食、水，避免術中嘔吐誤吸。術前1日晚和術日晨以溫0.9%氯化鈉注射液(39～41 ℃)清潔灌腸，并告知患者灌腸后排空大便，便后溫水坐浴，減少術野污染。術前排空小便。③皮膚護理：術日晨肛周及會陰部備皮，保持肛周皮膚干凈，并清洗肛周。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 麻醉護理 術后去枕平臥位以免引起頭痛、嘔吐。6 h后取舒適臥位，可根據(jù)麻醉恢復情況適當下床活動。在麻醉未恢復前不提倡患者多飲水，以免膀胱過早充盈，出現(xiàn)排尿困難。

1.3.3.2 心理護理 術后患者意識清醒，加之有麻醉反應的，心理還有一定的壓力。護士要做心理疏導，做好術后宣教，耐心解答患者提出的問題，消除其恐懼心理，使其安心休息，利于傷口愈合。

1.3.3.3 飲食護理 術后禁食、水，6 h后可進流食，術后第 1 d改為普食，多食水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢，利于傷口愈合。忌辛辣油膩刺激性食物。

1.3.3.4 疼痛護理 PPH術較傳統(tǒng)手術患者術后疼痛明顯減輕，主要為肛門下墜感，便意感，偶伴下腹墜脹疼痛。主要為PPH術切除了直腸黏膜及黏膜下層，腸道牽拉而致，多數(shù)可自行緩解，少數(shù)給予止痛藥口服癥狀可基本緩解。護士要及時與患者溝通，了解其反應，多與患者交談轉移其注意力，減輕患者疼痛反應。

1.3.3.5 出血護理 出血是PPH術后的主要并發(fā)癥。出血有原發(fā)性出血，多為吻合口鈦釘脫落所致；繼發(fā)性出血，多為吻合感染。原發(fā)性出血多發(fā)生在術后24 h內，繼發(fā)性出血多發(fā)生在24 h后。PPH術后肛管一般置引流管，以便觀察引流物的顏色、性質及量，可以提示術后肛管有無出血。護士要密切觀察患者生命體征，每15～30 min觀察患者傷口敷料的顏色及滲液的多少，一旦發(fā)現(xiàn)出血立即報告醫(yī)師，積極配合治療。

1.3.3.6 尿潴留護理 術后尿潴留的發(fā)生與多種因素有關，包括患者年齡、輸液量及速度、麻醉影響及手術刺激等。術前囑患者排空尿液，注意控制術中及術后的補液量及速度。對于老年男性尤應了解其術前排尿是否順暢，是否合并泌尿系其他疾病。對于排尿困難者應首先予心理指導，使其減少對尿潴留的恐懼。術日晨予耳穴貼壓。具體操作：協(xié)助患者以溫水浸濕毛巾擦拭耳部以去除油脂，用酒精將耳部消毒后待干；患者取舒適臥位，再探查耳穴并用無菌棉簽按壓找出患者的反應點(痠、麻、痛最強的一點)，按壓片刻以按壓痕作為貼壓標記；核對后，以左手固定耳部，右手用止血鉗夾取粘有王不留行的膠布對準穴位標記處粘貼，并及時以拇指、示指指腹對壓至患者有痠、麻、脹、痛感為得氣。囑患者每日按壓3～5次，每次1～2 min。夏季保留1～3 d，冬季保留3～5 d。囑患者睡覺時避免受壓?；蛴眉琢蛩嵝滤沟拿髯⑸湟?上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準字H31022770)0.5 mg取足三里穴進行穴位注射。熱水袋在小腹部熱敷，囑患者用毛巾包裹熱水袋以防燙傷。讓患者聽流水聲等方法誘導排尿。以上方法均無效時，檢查膀胱充盈度，若膀胱充盈尿液較多，患者自覺排尿困難時，遵醫(yī)囑在無菌條件下給予保留導尿管，第1次放尿量不能超過1 000 mL，以免引起血尿。導尿后及時更換尿袋并妥善固定，觀察尿量、顏色、氣味等，及時沖洗膀胱，合理訓練排尿反射。導尿管一般保留1～3 d。

1.3.3.7 排便及坐浴護理 術后24 h患者即可以取出肛門處的敷料，排便，指導患者每晚及便后用祛毒洗劑(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院院內制劑，主要由馬齒莧、蒼術、花椒、防風、五倍子、芒硝、側柏炭等組成，冀藥制字Z20050833)坐浴。方法：坐浴盆中用祛毒洗劑100 mL加溫開水900 mL，溫度43～46 ℃，先熏后洗坐浴，坐浴時間15～20 min。溫熱的蒸汽和藥液熏洗可使局部氣血溫通，促進局部血液循環(huán)，減輕肛門直腸部位的充血，減輕水腫，提高局部組織的抗病能力，并可達到局部用藥的目的[3]。排便時勿用力努責、久蹲，以免引起水腫。

1.3.4 出院指導 指導患者進行適當?shù)捏w育鍛煉，保持大便通暢，多飲水，多食水果、蔬菜及富含粗纖維的食物。養(yǎng)成定時排便的習慣。排便是對肛門括約肌的鍛煉，便時不努責，勿久蹲。保持肛周清潔，便后坐浴，適當做提肛運動，防止大便失禁。術后1周復查，3個月禁止重體力勞動。如有便秘或出血及時就診。

2 結 果

本組68例患者均順利完成手術，術后痊愈出院，住院時間7～16 d，傷口愈合時間平均(9.2±2.3) d。術后并發(fā)癥：疼痛7例，肛門墜脹17例，尿潴留7例，經(jīng)有效護理后均消失。

3 討 論

PPH術原理是用圓形吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除直腸下端黏膜的同時，將黏膜對段吻合，而不切除痔及肛管內組織。由于切除了部分直腸下端黏膜，對端吻合后將下端脫垂的內痔組織向上提到肛管內，并在一定程度上阻斷了痔的血液循環(huán)，痔核縮小，以及術后纖維組織增生痔核不易脫出肛門外。PPH術由于不累及齒線及皮膚，故手術后疼痛輕，氣、便分辨能力不受影響[4]，術后并發(fā)癥少。

本組68例患者術后疼痛7例，但與傳統(tǒng)手術比較明顯較輕。我們通過心理護理，解除其思想顧慮，講解手術的過程，使患者理解該手術優(yōu)勢，患者疼痛可基本緩解。由于手術使用吻合器，患者術后常有墜脹的感覺，共發(fā)生17例。我們通過心理護理及出院指導，出院隨訪3個月基本恢復正常。尿潴留是術后常見并發(fā)癥，多因心理緊張，患者不習慣床上排便，麻醉尚未消失，手術刺激和術后肛門敷料填塞壓迫尿道，輸入液體過多過快等因素有關，本組共發(fā)生尿潴留7例。我們通過綜合護理，有效地促進了排尿。另外，運用祛毒洗劑熏洗，取馬齒莧清熱解毒，涼血止血消腫；芒硝軟堅散結，消腫止痛；五倍子收斂固澀，止血；花椒散結止痛下氣；蒼術燥濕除熱，升清陽；防風祛經(jīng)絡筋骨風濕；側柏炭性微寒，可益陰，涼血，止血。諸藥相伍，可涼血止血，清熱利濕，消腫止痛，益陰行氣，以達消腫止痛的治療效果。

綜上所述，對于PPH術患者，我們從患者入院開始分層次、分階段做好心理、飲食、排便及尿潴留的護理，以及對疼痛、出血等觀察及處理，極大地減輕了患者的痛苦，為手術的成功提供了保證，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進傷口愈合，提高了治愈率。做好出院指導也是手術成功的后續(xù)保障，術后隨訪患者1～3個月，全部患者均取得滿意療效。

[1] 張東銘.盆底肛直腸外科臨床與理論[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：61-67.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：131-132.

[3] 張茹，曾莉.祛毒洗劑熏洗坐浴治療痔術后肛門疼痛210例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2008，20(1)：20-21.

[4] 陸慶革，白國民，王愛磊，等.改良痔上黏膜環(huán)切術治療Ⅲ期、Ⅳ期內痔臨床研究[J].河北中醫(yī)，2011，33(12)：1906-1908.

(本文編輯：曹志娟)

馬翠平(1964—)，女，主管護師。從事肛腸疾病臨床護理工作。

R657.180.5

A

1002-2619(2014)01-0123-02

2013-08-27)