李懷斌 王 麗 袁素民

(河北省寬城滿族自治縣中醫(yī)院外科，河北 寬城 067600)

中西醫(yī)結(jié)合治療Colles骨折的研究進(jìn)展

李懷斌 王 麗1袁素民2

(河北省寬城滿族自治縣中醫(yī)院外科，河北 寬城 067600)

Colles骨折；外科學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合療法；綜述文獻(xiàn)

Colles骨折是指發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端3 cm以內(nèi)的骨折，遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位。多為間接暴力所引起，常見于跌倒、肘部伸展、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)背伸、手掌著地致傷。多發(fā)生于中老年人，約占全身骨折的6.7%～11.0%[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)治療Colles骨折多采用手法復(fù)位、小夾板固定、中藥內(nèi)服外洗、中醫(yī)康復(fù)治療等傳統(tǒng)治療方式，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以切開復(fù)位或穿針固定、石膏外固定、外固定支架等為主。近年來，不少醫(yī)者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療Colles骨折，取得了令人滿意的療效。茲將中西醫(yī)結(jié)合治療Colles骨折的研究進(jìn)展綜述如下。

1 Colles骨折的固定

在發(fā)生Colles骨折后，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行復(fù)位和有效固定，對(duì)后期的功能恢復(fù)和治療起著非常重要的作用。傳統(tǒng)中醫(yī)臨床多采用手法復(fù)位、小夾板固定，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)治療為主，主要有切開復(fù)位或穿針固定、石膏外固定、外固定支架等。每一種固定方法都有自身的優(yōu)點(diǎn)，如石膏托或石膏管固定能最大限度地保持復(fù)位后體位，對(duì)有移位的粉碎性骨折較為適用，保證了骨折端的穩(wěn)定性[2]；小夾板固定范圍較小，應(yīng)用輕便，利于患者充分地鍛煉，橈骨遠(yuǎn)端石膏夾固定2周后，骨折部位已纖維連接，此時(shí)改用小夾板固定，為患者及早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、握拳和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)創(chuàng)造了條件[3]；外固定支架治療Colles不穩(wěn)定骨折，可避免石膏外固定因不能持續(xù)對(duì)抗前臂肌肉的拉力而導(dǎo)致的再次移位，尤其是適用有橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)皮質(zhì)粉碎、關(guān)節(jié)面移位及橈骨短縮的患者，而且該方法軟組織損傷較小，無需剝離骨膜，操作相對(duì)較簡單，不僅可有效維持骨折端良好的解剖復(fù)位，而且有利于功能訓(xùn)練與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少[4]。內(nèi)部鋼針固定是非常穩(wěn)定、牢固的固定方法，但需要手術(shù)，容易繼發(fā)感染、畸形，而且需要二次手術(shù)取出[5]。每種固定方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，利用最優(yōu)化的原則對(duì)骨折進(jìn)行固定。

1.1 石膏聯(lián)合小夾板外固定 石膏聯(lián)合小夾板外固定治療Colles骨折，先應(yīng)用手法整復(fù)，初期用石膏托外固定，主要是因?yàn)槭嗤兴苄院茫c肢體接觸緊密均勻，不受硬性壓迫，不阻斷血流和淋巴回流，利于消腫，保證了骨折端的穩(wěn)定性。在骨折固定2周后，再改用小夾板固定，為患者及早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、握拳和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)創(chuàng)造條件。促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于消腫，促進(jìn)骨折愈合，減輕骨質(zhì)疏松，減少粘連等作用[6-7]。

1.2 外固定支架聯(lián)合小夾板 對(duì)于粉碎性及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的Colles骨折，多采用外固定支架牽引維持其穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面平整，防止骨折移位，以達(dá)到最大的復(fù)位效果。外固定支架不但具有牽引復(fù)位的作用，而且固定骨折的穩(wěn)定性要優(yōu)于小夾板和管形石膏。浦津等[8]應(yīng)用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折48例，優(yōu)良率95.8%。王中興等[4]應(yīng)用外固定支架治療老年Colles不穩(wěn)定骨折27例，腕關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率92.59%。外固定器能很好地維持整復(fù)后關(guān)節(jié)面的完整，使橈腕關(guān)節(jié)骨折端受肌肉牽拉的作用很小，不易發(fā)生再移位，然而操作中需將骨折閉合復(fù)位后再擰入固定釘。骨折閉合復(fù)位后沒有適當(dāng)?shù)耐夤潭?，常?huì)在擰釘?shù)炔僮鬟^程中再移位，需要再復(fù)位。應(yīng)用小夾板作為患者外固定架手術(shù)中的臨時(shí)固定器，有一定的治療效果。若對(duì)閉合復(fù)位對(duì)位不滿意，可通過加壓墊來調(diào)整患者的骨折對(duì)位。若出現(xiàn)重疊移位現(xiàn)象，通過外固定架進(jìn)行牽引復(fù)位。而對(duì)于粉碎骨折復(fù)位后患者的骨塊殘留側(cè)方移位，可通過保留小夾板來配合加壓墊，從而維持或調(diào)整患者的骨折對(duì)位。魏成建等[9]在外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中，使用小夾板在骨折初步復(fù)位后臨時(shí)固定，減少了骨折復(fù)位次數(shù)，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，取得了滿意的效果。馬澤偉[10]應(yīng)用外固定架加小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，在恢復(fù)遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)握力方面，療效優(yōu)于單純小夾板固定治療。郭健行[11]根據(jù)患者的骨折情況為患者選擇合適的治療方式，視患者入院時(shí)X線攝片的腕部X線指標(biāo)積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)而定，其中對(duì)于積分較差且腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定、情況嚴(yán)重的患者進(jìn)行外固定架加小夾板固定，對(duì)于積分稍差的患者進(jìn)行外固定架固定，而對(duì)于積分較好且腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定、情況相對(duì)較好的患者進(jìn)行小夾板固定。結(jié)果表明，外固定加小夾板在腕部X線指標(biāo)積分較差的情況下，通過治療能達(dá)到與單純小夾板固定及單純外固定架固定治療相同的效果。

1.3 手術(shù)內(nèi)固定聯(lián)合小夾板 Colles骨折大部分手法復(fù)位以小夾板外固定為主，少部分采用石膏外固定，對(duì)開放性粉碎性采用清創(chuàng)內(nèi)固定再加小夾板外固定。小夾板固定主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)患肢腫脹程度，及時(shí)調(diào)節(jié)固定的松緊度，對(duì)骨折的固定可靠而不增加其周邊軟組織的損傷；②用小夾板外固定，有利于術(shù)后換藥，及時(shí)對(duì)傷口處理。吳初一等[12]應(yīng)用清創(chuàng)內(nèi)固定加小夾板外固定治療開放性粉碎性Colles骨折，在嚴(yán)格清創(chuàng)后，用細(xì)克氏針、鋼絲、絲線或細(xì)小鏍釘固定，放置引流。包扎好傷口后加用小夾板外固定，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染。結(jié)果：傷口骨折愈合良好，無明顯感染，治愈率100%。

2 Colles骨折固定后治療

Colles骨折經(jīng)過及時(shí)有效的復(fù)位和固定后，根據(jù)病情及不同的固定方式，中醫(yī)應(yīng)用3期分治原則給予中藥內(nèi)服或外洗[13-15]，即初期(傷后1～2周)活血化瘀，消腫止痛，中期(傷后3～8周)活血生新，接骨續(xù)筋，后期(骨折8周以后)養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)，內(nèi)服方藥進(jìn)行辨證施治，具有促進(jìn)瘀血吸收、腫脹消退、氣血恢復(fù)正常運(yùn)行、加速骨痂生長的功能。再用中藥熏洗患處，起到行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)、溫經(jīng)止痛的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用抗生素預(yù)防感染，給予利尿、止痛藥物進(jìn)行消腫、止痛等對(duì)癥治療，同時(shí)口服鈣劑及維生素A、維生素D促進(jìn)骨骼愈合。在臨床應(yīng)用中，骨傷科醫(yī)師揚(yáng)長避短，將中西醫(yī)的方法結(jié)合起來應(yīng)用到Colles骨折固定后的治療，可加速骨折愈合，取得了良好的療效。

張俊杰等[16]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療Colles骨折225例，優(yōu)良率92.0%。主要通過手法復(fù)位后，先用前后石膏托將腕關(guān)節(jié)固定在掌傾尺偏位，2周后更換功能位管形石膏，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)骨折3期分治原則辨證施治，予中藥內(nèi)服。在骨折復(fù)位后以桃仁四物湯為基本方，早期腫脹明顯加蒲公英、車前子、益母草，疼痛明顯加土鱉蟲、延胡索、蘇木；中期和營生新，接骨續(xù)損，加桂枝、煅自然銅、骨碎補(bǔ)、桑寄生；后期益氣養(yǎng)血，健脾益腎，加四君子湯、菟絲子、桑寄生。4～5周拆石膏后予海桐皮湯(藥物組成：海桐皮、獨(dú)活、赤芍藥、秦艽、五加皮、川續(xù)斷、當(dāng)歸、肉桂、牡丹皮、生地黃、川牛膝、防風(fēng)、陳皮、姜黃)熏洗患處。柴俊青等[17]應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)手法整復(fù)，將石膏裁成12 cm寬，制成掌托、背托固定患肢，2周后更換石膏，改旋后位固定，4周后去腕關(guān)節(jié)石膏，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，5～6周去除外固定。同時(shí)整復(fù)固定后，按損傷時(shí)間及手部腫脹程度，應(yīng)用雙氫克尿噻片、螺內(nèi)酯片、消旋山莨菪堿片治療，同時(shí)給予鈣劑及維生素A、維生素D，中醫(yī)按骨折3期分治原則辨證施治，去除固定后用活血舒筋湯(藥物組成：紅花、伸筋草、麻黃、細(xì)辛、木瓜、雞血藤、三棱、莪術(shù))熏洗腕部。中西醫(yī)結(jié)合治療Colles骨折153例，優(yōu)良率94.1%。胡旭華[18]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療老年性Colles骨折13例，效果良好。主要通過手法復(fù)位，前臂管型石膏固定，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)骨折3期分治原則辨證施治，初期活血化瘀，中期和營生新，接骨續(xù)損，后期補(bǔ)益氣血，輔以中藥熏洗以舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。章高鵬[19]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療各種類型的Colles骨折30例，應(yīng)用手法整復(fù)，先用石膏托固定15 d，15 d后改用杉樹皮夾板固定，在杉樹皮夾板保護(hù)性固定期間，鼓勵(lì)患者作關(guān)節(jié)功能鍛練。按中醫(yī)骨折3期分治原則煎服中藥內(nèi)服，新傷續(xù)斷方藥物組成：當(dāng)歸、乳香、沒藥、丹參、自然銅(醋煅)、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、澤蘭、延胡索、蘇木、桃仁、桑枝。拆外固定后，用中藥(藥物組成：荊芥、桂枝、防風(fēng)、海桐皮、秦艽、莪術(shù)、雞血藤、紅花、香加皮、千年健、蘇木)煎汁外洗關(guān)節(jié)處。并與對(duì)照組應(yīng)用西醫(yī)治療30例對(duì)照觀察，石膏托固定15 d后，改功能位石膏管型繼續(xù)固定1個(gè)月，并用消炎止痛西藥對(duì)癥處理。結(jié)果：治療組治愈28例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率93.3%；對(duì)照組治愈24例，好轉(zhuǎn)5例，未愈1例，治愈率80.0%。2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。李治[20]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合分步治療Colles骨折80例，手法整復(fù)后，石膏托固定，并服用消腫止痛、活血化瘀中藥。7～10 d后，改由小夾板固定，外敷中藥(藥物組成：乳香、沒藥、當(dāng)歸、血竭、續(xù)斷、大黃、骨碎補(bǔ)、自然銅、硼砂、龍骨、土鱉蟲、枸杞子)，20 d后，外固定改為更方便的紙夾板(用膠布筒或X線片盒制成)，同時(shí)內(nèi)服接骨續(xù)筋、補(bǔ)腎壯骨中藥。傷后30 d解除外固定，僅用繃帶固定保護(hù)腕關(guān)節(jié)。加大腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)力度和范圍。優(yōu)良率95%。張遠(yuǎn)發(fā)[21]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療移位粉碎性Colles骨折(骨折線僅涉及橈腕關(guān)節(jié))39例，予石膏夾固定，治療2周后改用小夾板繼續(xù)固定。在骨折初期內(nèi)服活血止痛膠囊、骨折挫傷膠囊，中、后期內(nèi)服接骨七厘片、壯筋續(xù)骨丹。解除外固定后用五加皮湯(藥物組成：五加皮，丹參，石斛，杜仲，附子，牛膝等)熏洗。并與單純石膏夾固定治療39例對(duì)照觀察。結(jié)果：治療組35例在治療8～12周后功能基本恢復(fù)，出現(xiàn)畸形3例，后遺疼痛1例；對(duì)照組30例在治療12～16周后功能基本恢復(fù)，出現(xiàn)畸形7例，后遺疼痛2例。中西醫(yī)結(jié)合治療移位粉碎性Colles骨折，在功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于單純石膏夾固定治療組(P<0.05)。

3 總 結(jié)

我國著名骨傷科專家尚天裕通過大量臨床實(shí)踐及反復(fù)總結(jié)，對(duì)中西醫(yī)各家和西醫(yī)各派的學(xué)說及方法進(jìn)行比較，提出“動(dòng)靜結(jié)合”、“筋骨并重”、“內(nèi)外兼治”、“醫(yī)患配合”中西醫(yī)結(jié)合治療骨折原則[22]。在骨折治療中，有效的固定是肢體活動(dòng)的基礎(chǔ)，而合理的活動(dòng)又是加強(qiáng)固定的必要條件[23-24]。中西醫(yī)結(jié)合治療Colles骨折，雖然開展時(shí)間比較長，從最初小夾板、石膏、中藥結(jié)合到現(xiàn)在的手術(shù)治療和小夾板外固定結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合日趨成熟，尤其是內(nèi)固定和小夾板結(jié)合，對(duì)Colles骨折治療產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)治療的普遍應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合的臨床價(jià)值并沒有得到充分體現(xiàn)。一方面，中西醫(yī)結(jié)合廣度不夠，也僅限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式與夾板和中藥的結(jié)合，在康復(fù)治療方面缺乏有效的重視。中醫(yī)臨床常用康復(fù)療法包括針灸、按摩、手法松解等，有利于最大程度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)Colles骨折康復(fù)。王新生等[25]應(yīng)用針灸和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)綜合康復(fù)治療Colles骨折能顯著改善患者手、腕部功能，降低并發(fā)癥，促進(jìn)Colles骨折的康復(fù)，具有臨床推廣意義。李亦明等[13]應(yīng)用中藥熏洗后立即做手法治療反復(fù)按摩腕關(guān)節(jié)處，按摩至僵硬組織得到松弛。轉(zhuǎn)動(dòng)腕關(guān)節(jié)，并配合手法松解，具有松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)之功效。另一方面，中西醫(yī)結(jié)合深度不夠，應(yīng)逐步推廣新型小夾板代替石膏和傳統(tǒng)小夾板，尤其是可調(diào)節(jié)加壓小夾板、塑性彈力小夾板，具有調(diào)壓力、良好的塑形、透氣性強(qiáng)、材質(zhì)輕、有利于關(guān)節(jié)手指活動(dòng)等特點(diǎn)?？傊?，中西醫(yī)結(jié)合治療Colles骨折取得了滿意的療效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

李懷斌(1976—)，男，副主任醫(yī)師。從事中醫(yī)外科臨床工作。

R681.705；R683.410.5；R-05

A

1002-2619(2014)01-0136-03

2013-01-09)

1 河北省樂亭縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 樂亭 063600

2 河北省寬城滿族自治縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 寬城 067600