陳 菁，戰(zhàn) 榕，李 宏，嚴(yán)延生

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii,Ab)是重要的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌，是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”之一[1]。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii,MDRAB)所導(dǎo)致的感染給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)，使感染患者可能面臨無藥可救的局面[2]。因此掌握當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)MDRAB感染的流行病學(xué)特征及耐藥情況，為指導(dǎo)院內(nèi)MDRAB的預(yù)防和治療具有重要意義。

1 材料與方法

1.1調(diào)查對象 選取福建省某三級甲等大型綜合教學(xué)醫(yī)院(床位數(shù)大于2 200張)住院且發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的病歷資料進(jìn)行病例對照研究。病例組的納入標(biāo)準(zhǔn)為致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥株感染的患者(多重耐藥，即對下列5類抗菌藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗生素[1])，排除標(biāo)準(zhǔn)為僅有MDRAB定植而無感染表現(xiàn)的患者不列入調(diào)查；對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)為與病例組同期入院、同年齡組(相差不超過5歲)、疾病相似或相同、住在同一病區(qū)，但致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌敏感株的患者。對符合上述條件的病歷資料進(jìn)行回顧性調(diào)查。

1.2調(diào)查內(nèi)容 包括基本情況、診療相關(guān)危險(xiǎn)因素情況和細(xì)菌的抗菌藥物敏感性情況和患者的預(yù)后情況，具體調(diào)查項(xiàng)目及賦值見表1。

表1 各相關(guān)變量的賦值情況

1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比來表示，計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。病例對照研究進(jìn)行單因素分析，計(jì)算出各個(gè)研究因素的P值和95%可信區(qū)間，找出P<0.05的研究因素，然后再對這些研究因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。細(xì)菌藥敏結(jié)果的差別采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 共計(jì)調(diào)查鮑曼不動(dòng)桿菌感染的病例194例，其中114例(占58.76%)屬于院內(nèi)感染，165例(占85.05%)的菌株來源于呼吸道感染的標(biāo)本。其中病例組與對照組各97例，病例組中男性65例，女性32例，平均年齡59.79±21.02歲；對照組中男性75例，女性22例，平均年齡60.91±19.28；兩組患者性別、年齡及其基礎(chǔ)疾病分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2診療相關(guān)危險(xiǎn)因素情況

2.2.1單因素分析 病例組與對照組的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行單因素分析表明：除氨基糖苷類藥物和化療藥物的使用以及發(fā)生感染時(shí)的住院時(shí)間、手術(shù)和穿刺引流統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示差異無意義外，其余變量均有意義(P<0.05)，見表3。

表2 病例組與對照組患者性別、年齡和基礎(chǔ)疾病的分布狀況

注：*其他疾病包括胰腺炎、消化道穿孔、疝氣、椎間盤突出等疾病。

Note: *Other diseases include pancreatitis, gastrointestinal perforation, hernia, and herniation.

2.2.2多因素logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的 21個(gè)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，其中意識狀態(tài)與病情，氣管插管、氣管切開和使用呼吸機(jī)分別存在交互作用，并為同一因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)、入住ICU、病情相關(guān)因素(意識/病情)、碳青酶烯類藥物使用和深靜脈置管是發(fā)生多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

2.3抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，對照組的耐藥率波動(dòng)于0%～92.5%之間，病例組的耐藥率波動(dòng)于42.3%～100%之間，且對治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用藥物，包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、左旋氧氟沙星等9種藥物的耐藥率均為100%。病例組及對照組在抗菌藥物的耐藥性方面的差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

2.4預(yù)后 病例組中平均治療總費(fèi)用為164 039.76±197 679.5元，平均總住院天數(shù)為41.57±32.85天；對照組中平均治療總費(fèi)用68 868.18±50 296.93元，平均總住院天數(shù)為28.18±17.90天，其轉(zhuǎn)歸情況如表6示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌(Ab)在健康人群中的定植率為40%，而在住院患者中其定植率為75%；醫(yī)院未消毒的醫(yī)療器械表面、床單、醫(yī)務(wù)人員的手上，都可檢測到Ab的存在，是醫(yī)院感染常見的條件致病菌[3]。在機(jī)體抵抗力下降、免疫功能缺損及抗菌藥物的選擇壓力下，Ab極易優(yōu)勢生長，從而成為致病菌[4]。本次調(diào)查中Ab感染者大部分為醫(yī)院獲得性肺炎的患者，Ab為呼吸道感染的常見病原菌，這與其易于定植于口咽部及呼吸道的特點(diǎn)有關(guān)。當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，Ab易于由定植部位入侵機(jī)體，從而引起內(nèi)源性感染[5]。

在醫(yī)院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是Ab的高發(fā)科室，特別是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)。本次調(diào)查中單因素分析及多因素logistic回歸分析均表明入住ICU是MDRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值為2.935(95%CI為1.092～7.885)。2011年全國49所三級甲等綜合性醫(yī)院ICU的耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示Ab在ICU內(nèi)檢出病原菌中占首位[6]。Tan.R.等報(bào)道ICU獲得最常見的病原菌為Ab且ICU的住院時(shí)間延長，增加Ab的耐藥性[7]。因此，ICU是MDRAB流行與傳播的重要環(huán)節(jié)。

ICU患者容易感染MDRAB，可能與ICU內(nèi)的病人大多患有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病且疾病數(shù)目多、病情嚴(yán)重有關(guān)。本研究多因素logistic分析也表明基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)及病情相關(guān)因素是MDRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于危重患者的侵入性診療措施較多，如進(jìn)行氣管切開和插管，動(dòng)、 靜脈置管以及使用機(jī)械通氣等侵入性操作，破壞了機(jī)體的防御機(jī)制，致使MDRAB易于從患者體外進(jìn)入體內(nèi)或?yàn)檎＞旱亩ㄖ病⒁莆粍?chuàng)造條件，增加了感染的易感性[8]。

表3 MDRAB感染各相關(guān)因素的單因素分析

注：*為數(shù)值型變量，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

Note: *For numeric variables, expressed as mean ± standard deviation.

分析結(jié)果提示碳青酶烯類藥物的使用和深靜脈置管是發(fā)生MDRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是碳青酶烯類藥物使用，其OR值為7.988(95%CI:2.961～21.547)。碳青酶烯類抗生素對不動(dòng)桿菌有較好的抗菌活性，往往是治療 Ab 醫(yī)院感染的首選藥物；但是其耐藥的Ab也日益增多，尤其在 2000年以后，耐藥菌株的分離率逐年升高[9]。且預(yù)防性使用碳青霉烯類抗生素可使亞胺培南耐藥 Ab 感染的概率增加 5 倍左右[10-12]。

表4 MDRAB感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

注：*病人的意識狀態(tài)與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，存在交互作用，引入模型時(shí)一并考慮。

Note: * The variables had the relationship between awareness and patients' condition, so they were introduced the model as a variable.

表5 病例組與對照組菌株的耐藥情況差別

表6 病例組與對照組患者的預(yù)后差別

Note: *Other--patient referral and other situations etc.

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病例組(即多重耐藥株組)的菌株對常用抗菌藥物的耐藥情況十分嚴(yán)重。其藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對抗假單胞菌有效的三代以上頭孢菌素均耐藥，喹諾酮類100%耐藥，氨基糖苷類的耐藥率也接近100%，對亞胺培南的耐藥率達(dá)到了89.7%，頭孢哌酮/舒巴坦及米諾環(huán)素的耐藥率較低，也高達(dá)40%以上。除頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率與全國49所醫(yī)院ICU中Ab對常用抗菌藥物的耐藥率基本持平外，其余均較高[6]。衛(wèi)計(jì)委2012年發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中寫明，主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；耐藥率超過75%的抗菌藥物應(yīng)暫停使用[13]。而對照組(即敏感株組)中對亞胺培南的耐藥率僅4.2%，但是對頭孢曲松及氨曲南的耐藥率也高達(dá)85%以上，值得關(guān)注。

Ab的耐藥形勢嚴(yán)峻，一旦感染MDRAB，將面臨無藥可救的局面[14-15]。本次調(diào)查顯示MDRAB感染的病人較敏感株感染病人延長的住院天數(shù)平均增加13.39 d，治療總費(fèi)用平均增加95 171.58元；MDRAB感染患者的病死率及自動(dòng)出院率總和高達(dá)44.33%，較敏感菌株感染的患者增加了31.96%。

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