趙秀梅

·臨床研究·

輸卵管妊娠化學(xué)藥物保守治療的臨床觀察

趙秀梅

輸卵管妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；治療結(jié)果

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床。最常見(jiàn)的為輸卵管妊娠，占95%左右，是婦科常見(jiàn)急腹癥之一[1]。以往異位妊娠治療以手術(shù)治療為主，近年來(lái)由于診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)健康意識(shí)的提高，血B-HCG、陰道B型超聲的廣泛應(yīng)用，查閱相關(guān)資料均報(bào)道80%異位妊娠在發(fā)生破裂之前即能做出診斷，得到及時(shí)診治，為藥物保守治療創(chuàng)造了時(shí)機(jī)。選擇我院收治的62例輸卵管妊娠患者，采取化學(xué)藥物保守治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2008年5月至2012年5月收治的異位妊娠62例，均在藥物保守治療適應(yīng)證范圍內(nèi)，年齡22～39歲，平均年齡25歲；所選病例符合以下條件：均有停經(jīng)史35～56 d；陰道淋漓出血，呈點(diǎn)滴狀；血β-HCG<2 000 U/L；B超示：宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)混合性包塊≤3 cm，未見(jiàn)明顯的胎心搏動(dòng)，盆腔內(nèi)無(wú)積液或盆腔內(nèi)積液直徑約≤3 cm；無(wú)腹痛或有輕微腹痛；尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。其中有10例后穹窿穿刺抽出不凝血約≤2 ml，考慮為輸卵管妊娠流產(chǎn)。

1.2 適應(yīng)證 肝腎功能正常，外周血白細(xì)胞>4×109/L，血小板>10×109/L；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；輸卵管妊娠包塊直徑≤3 cm；血B-HCG<2 000 U/L；無(wú)明顯的內(nèi)出血及腹痛、生命體征平穩(wěn)。

1.3 用藥方法 甲氨喋呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用。米非司酮25 mg，空腹口服，1次/d，至到血β-HCG降至<5 U/L。甲氨喋呤注射液50 mg/m2，單次肌內(nèi)注射。用藥后第7天β-HCG下降<15%或繼續(xù)升高，給予第2次藥物肌內(nèi)注射(50 mg/m2)，一般不超過(guò)2次。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察患者的自覺(jué)癥狀、生命體征、有無(wú)活動(dòng)內(nèi)出血；血β-HCG在用藥后第7天測(cè)血β-HCG下降≥15%，每周1次，直到正常為止；B型超聲只有在患者腹痛加重，血β-HCG 正常后了解包塊是否存在是應(yīng)用。

1.5 注意事項(xiàng) 避免不必要的盆腔檢查，臥床休息，減少活動(dòng)，預(yù)防便秘；嚴(yán)密觀察患者病情變化包括生命體征、血β-HCG下降、血分析及藥物的副作用。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]第7版制定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：陰道出血停止，腹痛消失，用藥后14 d血β-HCG持續(xù)下降，連續(xù)3次陰性，附件包塊逐漸縮小或消失。失?。焊雇醇又?，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象，或血β-HCG不降或持續(xù)上升，附件包塊增大。

2 結(jié)果

2.1 治療成功的57例患者均無(wú)重復(fù)用藥，血β-HCG的值越低成功率越高，用藥后第7天測(cè)血β-HCG下降30%至50%，均于第2～3周血β-HCG逐漸降至<5 U/L。治療后1個(gè)月，復(fù)查B超提示有55例附件包塊完全消失，2例包塊明顯縮小，2個(gè)月B超提示包塊完全消失，未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。成功率91.9%。

2.2 57例治療成功，其中有8例為后穹窿穿刺抽出不凝血者，由此可見(jiàn)藥物保守治療也適合部分輸卵管妊娠流產(chǎn)者。

2.3 未成功5例因出現(xiàn)腹痛加重，血B-HCG呈上升趨勢(shì)，B超示：附件包塊增大，盆腔積液量增多，而行手術(shù)治療。

2.4 用藥1周左右，22例患者出現(xiàn)短暫性輕度腹痛，但生命體征平穩(wěn)，B超檢查與治療前無(wú)明顯區(qū)別，未作處理，自行緩解，考慮與藥物作用使妊娠物與輸卵管壁發(fā)生剝離、流產(chǎn)所致。所有病例血常規(guī)及肝腎功能無(wú)明顯的變化。18例患者出現(xiàn)輕度的惡心、嘔吐，未做特殊處理，自行緩解。

3 討論

米非司酮與甲氨蝶呤注射液聯(lián)合用藥保守治療前應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明藥物的毒副作用，及藥物保守治療失敗后需開(kāi)腹手術(shù)，做到知情同意，以取得患者配合。毒性反應(yīng)占20%～30%[2]，多數(shù)為輕度，少數(shù)為中度反應(yīng)，停藥后可自行消失，無(wú)需處理。利用米非司酮抗早孕的原理。米非司酮與孕酮受體(PR)結(jié)合，起到阻斷靶器官水平孕酮的作用。對(duì)于子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍，它使蛻膜組織中孕酮受體的含量下降，雌激素受體(ER)上升，改變了PR與ER之間的平衡，使孕酮失去活性，子宮內(nèi)膜的蛻膜無(wú)法維持，致使胚胎停止發(fā)育[2]。甲氨喋呤注射液其治療機(jī)制是通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶活性部位結(jié)合，使其失去活性，簡(jiǎn)間接抑制一碳基團(tuán)代謝，阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶，從而抑制干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[3]。二者聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用。通過(guò)以上兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，臨床觀察證明這種治療方式避免了手術(shù)的痛苦，簡(jiǎn)單、安全、可靠、費(fèi)用低、成功率高，臨床上值得推廣。但關(guān)鍵在于早期診斷和嚴(yán)格篩選患者。

1 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.105-109.

2 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).下冊(cè).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.1326-2587.

3 胡麗娜，王登鳳.異位妊娠的藥物治療.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22：195.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.048

055550 河北省寧晉縣婦幼保健院婦一科

R 714.22+1

A

1002-7386(2014)11-1711-02

2014-01-11)