李菁華

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干和(或)其分支所引起的以肺循環(huán)障礙為主的臨床病理綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，但臨床上以肺血栓栓塞最常見，PE 的發(fā)病率和病死率較高［1］，PE 是導(dǎo)致腫瘤死亡的重要原因，僅次于惡性腫瘤本身［2］。通常認(rèn)為引起PE 的機(jī)制主要是血管壁損傷、血流減慢、血液凝固性增高。肺癌患者行開胸手術(shù)切除腫瘤后，體質(zhì)虛弱，傷口疼痛，術(shù)后較晚下床活動(dòng)，會(huì)直接導(dǎo)致血液循環(huán)減慢，或者因惡性腫瘤組織細(xì)胞釋放的高凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，使血液凝固性增加，從而發(fā)生靜脈血栓。PE 是肺癌患者術(shù)后致命的并發(fā)癥，因此要采取積極有效的預(yù)防措施，有效地減少其發(fā)生，這是開胸術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理的重要內(nèi)容之一。筆者采用綜合護(hù)理方法護(hù)理158 例肺癌開胸術(shù)后患者，現(xiàn)將其預(yù)防措施以及護(hù)理報(bào)告總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012 年6 月至2013 年9 月我

科肺癌行開胸手術(shù)患者156 例，其中男92 例，女64例。行肺葉切除術(shù)116 例，全肺切除24 例，袖狀肺葉切除術(shù)16 例。術(shù)前下肢循環(huán)良好無(wú)靜脈曲張等血管病變。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 健康宣教:術(shù)前對(duì)患者講解講解手術(shù)方式及各種治療、護(hù)理的意義、方法、大致過(guò)程及注意事項(xiàng);向患者詳細(xì)講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)方法尤其是PE 的危害性和預(yù)防方案，爭(zhēng)取患者與家屬的共同認(rèn)可和理解。鼓勵(lì)家屬給予心理和經(jīng)濟(jì)上的支持，增強(qiáng)其信心。

1.2.2 飲食護(hù)理:鼓勵(lì)患者術(shù)前多飲水和營(yíng)養(yǎng)豐富的高湯，術(shù)前3 ～4 h 內(nèi)適當(dāng)?shù)膹撵o脈補(bǔ)充液體。術(shù)后，在充分補(bǔ)充液體的同時(shí)，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)水及易被體內(nèi)吸收的高營(yíng)養(yǎng)湯水避免脫水和血液濃縮，以達(dá)到稀釋血液，增加血流速度的目的;囑患者進(jìn)食低脂、高維生素、高纖維素的新鮮蔬菜、水果以及黑木耳等降低血液黏滯度的食物，保持大便通暢;對(duì)有便秘的患者酌情使用緩瀉劑或者輕瀉藥等，避免因排便困難造成腹壓增高而影響靜脈回流及造成血栓脫落。

1.2.3 病情觀察:早期發(fā)現(xiàn)PE 并及時(shí)診治是提高搶救成功率的關(guān)鍵［3］。PE 患者發(fā)病急驟，可迅速惡化死亡，術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者的生命體征、血氧飽和度以及肢體活動(dòng)等，如活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、血痰、血壓下降、意識(shí)不清等要高度警惕發(fā)生PE的可能，立即歸于患者平臥，持續(xù)中流量吸氧，并報(bào)告醫(yī)生、給予動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾姳O(jiān)護(hù)肺部平片、放射性核素肺掃描及肺動(dòng)脈造影等檢查，以盡快明確診斷，及時(shí)治療。

1.2.4 及早使用抗凝藥:術(shù)后24 h 即開始皮下注射一定劑量低分子肝素鈣，或加用口服抗凝劑華法令，1 次/d，以拮抗血小板聚集。注射時(shí)應(yīng)注意選擇合適的部位。必須經(jīng)常監(jiān)測(cè)凝血功能，保持ATPP 達(dá)正常對(duì)照值的1.5 倍溶栓后每4 小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次凝血功能。若功能穩(wěn)定則可適當(dāng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗凝藥物的劑量、時(shí)間等。抗凝可以引起出血，如若檢測(cè)到出血情況，藥停止抗凝藥物的給予，同時(shí)根據(jù)出血量的多少適當(dāng)靜脈注射維生素和新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物。

1.2.5 體位及活動(dòng)指導(dǎo):術(shù)后48 h 內(nèi)易形成血栓。術(shù)畢回房即給患者行四肢及肢體肌肉的環(huán)狀加壓按摩，由遠(yuǎn)心端至近心端，，由下至上沿靜脈血液方向?qū)Ρ饶眶~肌、腓腸肌按壓［4］;協(xié)助患者做足趾的背屈及勾腳尖運(yùn)動(dòng);術(shù)后第2 天開始鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)活動(dòng)肢體，從手指、手腕、足趾的關(guān)節(jié)開始主動(dòng)活動(dòng)，在床上做下肢的屈腿、抬臀等運(yùn)動(dòng)，2 次/d，時(shí)間5 ～10 min。平臥休息時(shí)抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減少血液淤滯。根據(jù)患者的身體情況可逐漸增加活動(dòng)的時(shí)間及強(qiáng)度，同時(shí)鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。

1.2.6 出院指導(dǎo):做好出院指導(dǎo)和健康教育，囑患者出院后，保持良好的心理狀態(tài)，改變不良行為和不健康的生活方式等。囑患者戒煙、忌酒，合理飲食，保持大便通暢，適當(dāng)鍛煉。避免長(zhǎng)時(shí)間坐臥以及交叉腿的坐位，正確使用彈力襪，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查等。

2 結(jié)果

178 例中發(fā)生PE 3 例，占1.69%。其中男2 例，女1 例，年齡60 ～72 歲。平均年齡為66.5 歲。無(wú)死亡病例。其中血栓來(lái)源于下肢靜脈2 例，中心靜脈置管1 例。

3 討論

PE 是肺癌開胸術(shù)后常見的并發(fā)癥，有70%～90%的肺血栓是由于深靜脈血栓脫落引起的。靜脈內(nèi)壓力急劇升高或靜脈血流突然增多就容易引起血栓脫落。術(shù)后第1 天即應(yīng)進(jìn)行床上腿部活動(dòng)，應(yīng)盡早鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，都可以有效的預(yù)防血栓形成。肺癌術(shù)后栓塞誤診率高，肺部手術(shù)和氣管插管的刺激能夠促進(jìn)呼吸道分泌物增多，而術(shù)后體質(zhì)虛弱、咳痰無(wú)力等影響排痰造成術(shù)后肺部感染、肺不張而引起呼吸困難，易與PE 引發(fā)的呼吸困難發(fā)生混淆而誤診。因此醫(yī)護(hù)人員密切觀察病情變化以及各項(xiàng)指標(biāo)，如突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶等，要提高警惕，及時(shí)給予相應(yīng)治療。為防止PE，幾乎要對(duì)每位術(shù)后患者實(shí)施抗凝、溶栓的治療，但是需要注意由于此治療方法而引起的出血性并發(fā)癥。最后根據(jù)患者的不同體質(zhì)、不同情況，有針對(duì)性的給予細(xì)致的心理護(hù)理，通俗易懂的術(shù)前指導(dǎo)，飲食以及生活指導(dǎo)等，特別注意預(yù)防并觀察PE 癥狀的發(fā)生，以期早期發(fā)現(xiàn)并積極處理PE，提高手術(shù)成功率。

1 鄭欣馨，荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀.新醫(yī)學(xué)，2007，38:112-114.

2 Paolo P，Andrea A，Antonio G.Malignancy and venous thromboembolism:An overview.Haematologica，1999，84:437-445.

3 鄧海波，都菁.肢體活動(dòng)對(duì)胸部手術(shù)患者術(shù)后肺栓塞的預(yù)防探討.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13:2205-2206.

4 石運(yùn)香，張?jiān)诹?肺癌患者術(shù)后肺栓塞8 例護(hù)理體會(huì).齊魯護(hù)理雜志，2005，11:1854-1855.