高雪梅

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科，北京 100081

兒童睡眠呼吸問題是近年來日益引起關(guān)注的新研究熱點。睡眠呼吸障礙可影響兒童全身生長發(fā)育、日間行為、記憶能力、性格等，過于幼小的患兒甚至可以導(dǎo)致生存困難。因此，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）這一新疾病雖然提出時間不長但即時引起醫(yī)學(xué)界多方重視。

1966年兒童OSAHS首次被Luke等[1]描述，并報道了兒童阻塞性睡眠呼吸異常及其心肺并發(fā)癥。此后Guilleminault等[2]也記載并描述了睡眠過程中經(jīng)常發(fā)生的打鼾和其他臨床癥狀。1996年美國胸科協(xié)會對兒童OSAHS給予了定義[3]：其為睡眠過程中發(fā)生的呼吸紊亂，上氣道長時間發(fā)生部分或完全性的間斷阻塞。這種異常通氣方式的伴隨癥狀有夜間打鼾、睡眠障礙、白天精神行為的異常。2002年美國兒科協(xié)會總結(jié)了OSAHS的定義、病因、臨床表現(xiàn)及影響、特點、診斷及現(xiàn)階段的治療[4]。

有關(guān)兒童OSAHS的研究，是一個較新的課題，國內(nèi)外尚缺乏口腔醫(yī)學(xué)角度的研究，而口腔正畸學(xué)在治療和預(yù)防后遺癥方面有其獨到的優(yōu)勢。

1 兒童睡眠呼吸障礙是一個存在許多探討方向的新疾病

1.1 患病率及高發(fā)年齡

由于研究方法不統(tǒng)一和年齡組的復(fù)雜性，兒童OSAHS發(fā)病率的資料至今不夠確切和完整。北美、歐洲、中東、亞洲等許多國家和地區(qū)都進行了各種規(guī)模的兒童睡眠呼吸狀況的流行病學(xué)調(diào)查，但是各研究包括的年齡范圍可以是2～18歲任何區(qū)間，所以得到的鼾癥患病率為1%～17%，兒童OSAHS患病率為0.9%～5.8%。劉璽誠等[5]對我國8個城市2～12歲兒童睡眠狀況進行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示睡眠頻繁打鼾的發(fā)生率為5.7%，睡眠呼吸暫停為0.4%。

兒童OSAHS存在明顯的年齡集中趨勢，呈現(xiàn)3～6歲和12～14歲兩個高發(fā)峰值。前者與咽部淋巴環(huán)肥大有關(guān)，后者據(jù)分析與青春期脂肪沉積有關(guān)[6-7]。

1.2 易感因素及伴隨癥狀

兒童OSAHS最常見的病因是腺樣體、扁桃腺腫大，是主控比例的患病因素；其他原因為肥胖，各種鼻部狹窄及慢性鼻（竇）炎，下頜發(fā)育不足或后縮，舌體肥大，一些影響頜骨發(fā)育的先天畸形或遺傳綜合征，如唇腭裂（特別是術(shù)后）、Downs綜合征、Crozon綜合征等，及導(dǎo)致喉狹窄的各種疾病等[8-10]。

兒童OSAHS患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者可因其中的任何一種癥狀作為主訴，容易導(dǎo)致誤診?；純阂归g可以表現(xiàn)為打鼾、呼吸費力、胸腹反向異常呼吸、經(jīng)常咳嗽或氣哽、躁動不安、遺尿、多汗、跪臥等異常睡姿；白天可有鼻塞、張口呼吸、反復(fù)中耳炎或上氣道感染、食道反流、易激惹、注意力不能集中、多動、學(xué)習成績下降、認知障礙等[11]。

目前認識到的病理機制大致有：上氣道梗阻導(dǎo)致了夜間缺氧和高碳酸血癥，激發(fā)了一系列病理和代償反應(yīng)；如發(fā)作頻繁或持續(xù)過久，還會導(dǎo)致高血壓、心律失常、肺心病，甚至缺氧性驚厥、右心衰竭等極端嚴重情況。長期慢性缺氧干擾了腦能量代謝，夜間睡眠不安以及頻醒是引發(fā)神經(jīng)行為改變的原因。免疫機能恢復(fù)和生長激素分泌主要在夜間進行，所以導(dǎo)致患兒頻發(fā)多種感染性疾病，生長發(fā)育遲緩?；純洪L期引頸張口呼吸能引起骨骼發(fā)育畸形，出現(xiàn)腭蓋高拱、下頜后縮、胸廓發(fā)育畸形等[12-14]。

研究表明，OSAHS對患兒心血管系統(tǒng)、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)認知功能、顱面部發(fā)育等均有影響，但阻塞程度與病情嚴重性的不平行，產(chǎn)生的癥狀豐富而不一致，說明尚有很多病理環(huán)節(jié)還不夠清晰。

1.3 診斷

睡眠呼吸暫停的診斷以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）為金標準。對于兒童睡眠呼吸疾病的診斷標準目前存在較大爭議。絕大多數(shù)學(xué)者均認為成人OSAHS的標準不適于兒童。兒童患者的特點是：發(fā)生睡眠呼吸暫停事件少且維持時間短，而發(fā)生部分上氣道阻塞維持時間相對長。因此兒童呼吸暫停的標準應(yīng)短于10 s。因為兒童年齡越小，呼吸頻率越快，所以用呼吸周期評估呼吸暫停和低通氣更為合理。其中OSAHS：睡眠暫停指數(shù)（apnea index，AI）＞1次·h-1則可診斷為OSAHS，這個標準明顯低于成人；低通氣：呼吸氣流下降50%以上，時間大于兩個呼吸周期，伴有微覺醒或3%以上的血氧飽和度下降[3-4]。

2 多學(xué)科參與聯(lián)合治療兒童睡眠呼吸障礙

國內(nèi)外學(xué)者已發(fā)現(xiàn)兒童上氣道阻塞多與咽淋巴環(huán)密切相關(guān)，故主要治療手段為耳鼻喉科的腺樣體刮治術(shù)、扁桃體摘除術(shù)，術(shù)后患兒可發(fā)生追趕性生長，低齡患兒有恢復(fù)正常生長發(fā)育狀況的傾向。研究[9]證實：扁桃體、腺樣體切除后患者生長激素分泌增加，體重增加。手術(shù)后，應(yīng)用不同的方式計算，發(fā)現(xiàn)87.7%～95%患者生活質(zhì)量提高。

嚴重顱面部畸形患兒，如關(guān)節(jié)強直、鳥嘴畸形、嚴重的遺傳綜合征等，其呼吸窘迫可導(dǎo)致生存困難，需盡早安排正頜手術(shù)，特別是牽張成骨術(shù)，改善骨性上氣道恢復(fù)通氣功能，同時獲得面型和心理上的改善。

在等待手術(shù)時機時、圍術(shù)期、術(shù)后嚴重復(fù)發(fā)后，或因其他因素不能采取手術(shù)療法的重度患兒，可以短暫或長期使用持續(xù)正壓通氣治療（continuous positive airway pressure，CPAP）或雙向正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）治療，為患兒提供睡眠呼吸保障，維持生長發(fā)育的進行。

正畸矯治器曾經(jīng)被認為僅僅是在耳鼻喉手術(shù)解決了呼吸功能問題之后，為解決殘余顱面畸形進行善后的治療手段。但通過大樣本長期臨床研究[15]發(fā)現(xiàn)，一些患兒的咽淋巴環(huán)增生并不明顯，不適于手術(shù)解決；一些患兒術(shù)后并未發(fā)生睡眠呼吸和生長發(fā)育的良好改善，甚至多次腺樣體刮治術(shù)仍不能有效緩解癥狀表現(xiàn)。對于這些非手術(shù)適應(yīng)證、難治性兒童OSAHS、無法接受CPAP的患兒，正畸治療有可能是唯一的嘗試手段。

3 口腔醫(yī)學(xué)是兒童OSAHS領(lǐng)域里有前途的認識和治療手段

3.1 頭影測量提供了有標準、可重復(fù)的特色分析手段

頭影測量[16]于1931年由Broadbent和Hofrath提出，以頭位固定、靶距離拍攝為基礎(chǔ)，在X線頭顱定位像上描圖，確定標志點，據(jù)此繪出線距、角度和線距比，分析顱、頜、面、牙等結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系。幾十年來的實踐，已發(fā)展成熟Tweed、Downs、Steiner、Ricketts、Coben等數(shù)種綜合測量分析系統(tǒng)，已形成許多國家和地區(qū)、種族和人群的正常標準值庫，所以很方便進行顱面結(jié)構(gòu)正常與否的診斷、治療前后或生長前后的比較，以及不同疾病或其他不同背景之間的對比。而且，一些三維影像手段雖然能夠提供更全面的信息，但每次患兒體位頭位的改變，都會對上氣道的大小形態(tài)造成較大干擾；而頭影測量從設(shè)備安置，到擺位拍攝，保證其成為幾乎唯一的標準化影像手段。所以，當口腔醫(yī)學(xué)接觸到OSAHS，頭影測量研究立即能回答生長發(fā)育改變的問題，雖然各種回答的聲音是有差別的。

既往研究已證明，口頜系統(tǒng)的形態(tài)與功能是一對互相作用、互為因果的變量。一方面，長期的病理呼吸會對形態(tài)進行改造塑形。根據(jù)Moss功能基質(zhì)理論，根據(jù)學(xué)者觀察到的現(xiàn)象，鼻阻力高、口呼吸者會形成下頜后縮、下頜角大、下面高大、上前牙唇傾等表現(xiàn)[17]。對兒童OSAHS患兒，除了常見的扁桃體和腺樣體肥大外，存在下頜后縮、頦部后縮、舌骨位置低、下面高增加的骨骼和面型特征[18]。另一方面，顱面骨骼的形態(tài)對上氣道存在特征性、區(qū)域性的影響。例如，顱面骨骼垂直發(fā)育較多的人，舌骨位置較低，這容易導(dǎo)致舌體過于直立，易傾向于后墜，阻塞舌咽。當垂直骨面型正常時，隨著頜骨矢狀關(guān)系從安氏Ⅲ類至Ⅰ類至Ⅱ類（凹面型-直面型-凸面型）變化，上氣道下段（腭咽下部+舌咽）逐漸變小。當矢狀骨面型正常時，隨著顱面垂直形態(tài)從下頜平面角低角至均角至高角（短面型-正常型-長面型）變化，上氣道上段（鼻咽+腭咽上部）逐漸變小。安氏Ⅲ類傾向于伴隨較寬大的低位上氣道，而下頜平面低角傾向于伴隨較好的高位上氣道發(fā)育[19]。這意味著在普通人群中即存在因顱面類型不同，而對睡眠呼吸障礙的易感性和嚴重度不同。

3.2 正畸提供矢向和橫向兩個方向的矯治思路

正畸治療可在一定程度上改變口頜系統(tǒng)的形態(tài)，但都需要在生長發(fā)育期實施誘導(dǎo)。正畸有許多前導(dǎo)下頜的手段，如Twin-block、Herbst、ActivatorⅡ等功能矯治器，甚至一些如斜面導(dǎo)板這樣的簡單功能矯治器，都能夠帶來睡眠呼吸功能和頜面形態(tài)的雙重改善。兒童OSAHS的咬合重建方法與常規(guī)功能矯治近似，目標為建立頜骨和牙列的協(xié)調(diào)中性關(guān)系，如果此時前伸量不足以完全消除上氣道阻塞，那么配合使用其他手段，而不是加大前伸，以免干擾患兒顱面生長。下頜前移的作用機制是上氣道發(fā)生橫向為主的擴張，腭咽和舌咽氣道擴張明顯[20]。

對于下頜不后縮的患兒，如無后牙深覆蓋，可采用各種慢速或快速的擴弓器進行腭部擴張[21]。擴弓治療更加適用于上頜骨性狹窄的患兒；由于上頜擴弓需在硬腭的骨融合完成之前進行，因此最適宜年齡為5～11歲。擴弓治療能夠有效地使鼻腔和腭部的骨性氣道改善[22]。同樣，擴弓的終點要滿足咬合關(guān)系，而不是只考慮呼吸改善。

對于上頜發(fā)育不足，主要是一些先天畸形患兒，上頜前方牽引可以改善面型凹陷和呼吸受限。

治療的效果在各研究間差異非常大，受樣本年齡、病情、骨骼類型、矯治器設(shè)計等多重因素影響。一般而言，前伸量和擴弓量愈大，療效愈好；但矯治器調(diào)整要在面型和咬合的允許范圍內(nèi)，在一種矯治器不能達到治愈量時，只能更改設(shè)計。所以，兒童OSAHS的矯治需要個性化設(shè)計，隨時調(diào)整，小心翼翼地進行。

4 兒童睡眠呼吸障礙的診治意義

在兒童，睡眠是早期發(fā)育中腦的基本活動，生命早期所需睡眠時間最長。新生兒每天需16～20 h睡眠時間，在2～5歲期間，每日睡眠時間和清醒時間相等，整個兒童期和青春期每日睡眠時間占全天的40%。睡眠呼吸障礙涉及到幼兒體格、性格、認知能力的發(fā)育，是一個龐大而重要的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，不是簡單的邊緣疾病。

早期矯治常有事半功倍的效果。人類以獼猴進行的動物實驗顯示，人為給幼年動物制造鼻腔阻塞，誘發(fā)口呼吸，會產(chǎn)生各式各樣的顱面和牙列的畸形表現(xiàn)，而去除阻塞，隨著功能的改變，形態(tài)朝著原來應(yīng)該發(fā)育的方向逆轉(zhuǎn)[23]。對腺樣體切除術(shù)后兒童進行追蹤顯示，患兒的“腺樣體面容”與動物實驗有十分類似的變化趨勢[15]。

近年來對兒童OSAHS的關(guān)注，還出于成人OSAHS的預(yù)防。帶來嚴重心腦血管損害的成人OSAHS，雖然與兒童OSAHS完全是兩種不同的疾病，但在顱面表現(xiàn)上有很多相似點，如下頜后縮后旋、舌骨位置低等，因此導(dǎo)致了學(xué)者們對兒童顱面發(fā)育的關(guān)注。上氣道中鼻咽等部位早在兒童期即發(fā)育得與成人相差無幾[24]。目前尚無權(quán)威研究能夠證實，兒童顱面特征能否預(yù)測成人時的睡眠呼吸狀況；是否存在一定比例的成人OSAHS，來源于兒童時期不良的頜骨發(fā)育；是否兒童OSAHS的有效治療能夠降低成人OSAHS的患病率；一些家族存在明顯的親子相關(guān)的不利顱面類型，對于這些家族，早期開展顱面發(fā)育矯正，是否能對不利的家族性致病因素起到一定的阻斷作用。但無論如何，良好的頜骨發(fā)育對于上氣道發(fā)育來說，是有益而無害的。

睡眠醫(yī)學(xué)是新推開的一扇窗口，尚有無窮未知等待口腔醫(yī)學(xué)學(xué)者參與關(guān)注和促進。

[1]Luke MJ, Mehrizi A, Folger GM Jr, et al. Chronic nasopharyngeal obstruction as a cause of cardiomegaly, cor pulmonale,and pulmonary edema[J]. Pediatrics, 1966, 37(5):762-768.

[2]Guilleminault C, Eldridge FL, Simmons FB, et al. Sleep apnea in eight children[J]. Pediatrics, 1976, 58(1):23-30.

[3]Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. American Thoracic Society[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153(2):866-878.

[4]Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome[J].Pediatrics, 2002, 109(4):704-712.

[5]劉璽誠, 馬渝燕, 王一卓, 等. 全國8城市2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調(diào)查[J]. 睡眠醫(yī)學(xué), 2004, 1(1):4-7.

[6]Redline S. Epidemiology of children OSAS[J]. Sleep Medicine, 2006, 7(S2):S1-S127.

[7]Xu ZF, Shen KL. The epidemiology of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea in Mainland China[J]. Biological Rhythm Research, 2010, 41(3):225-233.

[8]Guilleminault C, Lee JH, Chan A. Pediatric obstructive sleep apnea syndrome[J]. Arch Pediatr Adolesc Med, 2005, 159(8):775-785.

[9]Peeke K, Hershberger M, Marriner J. Obstructive sleep apnea syndrome in children[J]. Pediatr Nurs, 2006, 32(5):489-494.

[10]Liu X, Kurita H, Guo C, et al. Prevalence and risk factors of behavioral and emotional problems among Chinese children aged 6 through 11 years[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, 38(6):708-715.

[11]Chervin RD, Clarke DF, Huffman JL, et al. School performance, race, and other correlates of sleep-disordered breathing in children[J]. Sleep Med, 2003, 4(1):21-27.

[12]Kuhle S, Urschitz MS, Eitner S, et al. Interventions for obstructive sleep apnea in children: a systematic review[J].Sleep Med Rev, 2009, 13(2):123-131.

[13]Marcus CL. Pathophysiology of childhood obstructive sleep apnea: current concepts[J]. Respir Physiol, 2000, 119(2/3):143-154.

[14]Bonuck K, Parikh S, Bassila M. Growth failure and sleep disordered breathing: a review of the literature[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2006, 70(5):769-778.

[15]Linder-Aronson S, Woodside DG, Hellsing E, et al. Normalization of incisor position after adenoidectomy[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1993, 103(5):412-427.

[16]傅民魁, 田乃學(xué). 口腔X線頭影測量理論與實踐[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1991:1-170.

[17]楊凱, 曾祥龍, 俞夢孫. 口呼吸與鼻呼吸兒童顱面形態(tài)差異的研究[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 37(5):385-387.

[18]Deng J, Gao X. A case-control study of craniofacial features of children with obstructed sleep apnea[J]. Sleep Breath,2012, 16(4):1219-1227.

[19]Zhong Z, Tang Z, Gao X, et al. A comparison study of upper airway among different skeletal craniofacial patterns in nonsnoring Chinese children[J]. Angle Orthod, 2010, 80(2):267-274.

[20]高雪梅, 大塚亮, 小野卓史, 等. 下頜逐步前伸中上氣道形狀改變的磁共振研究[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005, 40(2):137-140.

[21]高雪梅. 擴弓治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[J].中國臨床醫(yī)生, 2013, 41(7):6-7.

[22]Zeng J, Gao X. A prospective CBCT study of upper airway changes after rapid maxillary expansion[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2013, 77(11):1805-1810.

[23]Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, et al. Primate experiments on oral respiration[J]. Am J Orthod, 1981, 79(4):359-372.

[24]Liu S, Li X, Guo J, et al. MRI of the upper airway in nonsnoring males. A comparative study in children and adults[J]. Somnologie, 2013, 17(3):193-198.