邢志斌

(汝州市第四人民醫(yī)院骨二科 河南 平頂山 467500)

肱骨髁間骨折患者病情往往比較復(fù)雜，治療有一定難度，若不進(jìn)行有效的解剖復(fù)位及固定，患者就不能早期進(jìn)行功能鍛煉，影響預(yù)后［1］。近年來汝州市第四人民醫(yī)院骨二科共對45例肱骨髁間骨折患者實施了AO雙鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者為汝州市第四人民醫(yī)院2011年5月至2013年5月收治，男24例，女21例;年齡19～75 歲，平均年齡(55.8 ±9.4)歲;骨折原因:交通意外23例，摔傷14例，砸傷8例;閉合性骨折41例，開放性骨折4例;按照AO的Muller分型:C1型14例，C2型9例，C3型22例;41例閉合性骨折患者于傷后4～7 d進(jìn)行手術(shù)治療，4例開放性骨折患者則于傷后6 h內(nèi)行急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻或臂叢麻醉，患肢前臂置于胸前，扎氣囊止血帶，肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路。取后正中弧形切口，分離保護(hù)尺神經(jīng)，分內(nèi)外后3個方向牽拉肱三頭肌，并沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙剝離組織，直至顯露出骨折端。將髁間骨折復(fù)位為髁上骨折，取3.5 mm皮質(zhì)骨髓釘于髁間自內(nèi)向外植入固定。對于C3型骨折，先重建滑車關(guān)節(jié)和肱骨小頭，然后用松質(zhì)骨螺釘將關(guān)節(jié)面所有骨塊固定為一個穩(wěn)定的整體。取克氏針對髁部和肱骨干進(jìn)行臨時固定。取一塊AO重建鋼板置于肱骨內(nèi)側(cè)嵴和內(nèi)側(cè)髁，再取一塊AO重建鋼板垂直前者置于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁后側(cè)，通過加壓作用支持復(fù)位好的滑車關(guān)節(jié)［2］。術(shù)中注意保護(hù)尺神經(jīng)，避免過度牽拉。術(shù)中C臂檢查復(fù)位固定效果滿意后，留置引流管，并關(guān)閉創(chuàng)腔。術(shù)后72 h常規(guī)應(yīng)用抗生素，指導(dǎo)患者術(shù)后2周開始肘關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后4周開始進(jìn)行抗阻練習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 功能評定Cassebaum標(biāo)準(zhǔn)評定肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況［3］優(yōu):屈肘 ＞130°，伸肘 ＜15°;良:120°＜ 屈肘≤130°，15°≤伸肘 ＜30°;可:110°＜ 屈肘≤120°，任何程度的伸肘喪失;差:屈肘≤100°。

2.2 治療效果 所有患者手術(shù)均順利完成，達(dá)到解剖復(fù)位，出院后隨訪6～12個月，平均9個月，未出現(xiàn)骨折不愈合、鋼板斷裂松動、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者最終均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，平均愈合時間(12±3)周。術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:優(yōu)21例，良19例，可5例，差0例，優(yōu)良率88.9%。

3 討論

3.1 內(nèi)固定方式的選擇 Y形鋼板應(yīng)用較廣泛，但缺乏堅固性，且解剖塑性效果欠佳［4］;克氏針固定不確切，僅能用來臨時固定;AO鋼板固定效果確切，且能夠有效適應(yīng)肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)。力學(xué)研究表明兩塊鋼板垂直放置時固定最為確切，能夠最大程度降低骨折端之間的應(yīng)力，減小骨折碎片的移動度，從而使固定更為穩(wěn)固［5］。肱骨干骺端和髁上的皮質(zhì)逐漸變薄，所以固定的螺釘應(yīng)深達(dá)對側(cè)皮質(zhì)或軟骨下骨，以保證固定效果。另外，固定螺釘時應(yīng)注意避開軟骨及關(guān)節(jié)窩，以免造成副損傷而影響肘關(guān)節(jié)正常運動。

3.2 手術(shù)入路選擇 人體肘關(guān)節(jié)包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)，髁間骨折破壞了上述3個關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系。臨床中治療髁間骨折主要的手術(shù)入路有3種［6］:肱三頭肌舌形瓣入路、肱三頭肌兩側(cè)入路及尺骨鷹嘴截骨入路。肱三頭肌舌形瓣入路創(chuàng)傷相對大，術(shù)后滲出及纖維化較為明顯，容易引起周圍組織粘連，患者恢復(fù)較慢，目前應(yīng)用較少。尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)視野暴露充分，很好的保護(hù)了軟組織，但術(shù)后容易發(fā)生創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎及骨不愈合等并發(fā)癥［7］。本文中采用的肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路對組織損傷較小，且暴露充分、操作簡單，有利于骨折的復(fù)位及固定，是手術(shù)治療肱骨髁間骨折的理想入路。

3.3 手術(shù)注意事項 ①術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格行骨膜下剝離，避免損傷尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肱神經(jīng)及正中神經(jīng)［8］;②復(fù)位時盡量小心輕柔，避免過度粗暴造成骨質(zhì)和軟骨面的損傷;③術(shù)中對于骨折端應(yīng)力爭解剖復(fù)位，若關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)塌陷明顯，應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘而不是拉力螺釘進(jìn)行固定;④AO鋼板塑性應(yīng)變位置適當(dāng)，使肱骨提攜角及肱骨干骺前傾角保持正常;⑤應(yīng)盡早手術(shù)，避免延誤治療時機。

綜上所述，AO雙鋼板治療肱骨髁間骨折療效確切，值得推廣應(yīng)用。

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