駱 豫

(民權(quán)縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 河南 商丘 476800)

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)上對(duì)于鼓膜修補(bǔ)的臨床應(yīng)用已出現(xiàn)了許多修補(bǔ)材料［1］，但是還是需要探析操作簡(jiǎn)單快捷、取材方便、與組織有較好的相容性、沒(méi)有排斥免疫反應(yīng)、治療效果好的修補(bǔ)材料［2］。本文分析了對(duì)于70例(82耳)患者使用自體顳筋膜進(jìn)行鼓室成形，并且進(jìn)行外淋巴瘺修補(bǔ)手術(shù)，觀察其臨床療效，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 民權(quán)縣人民醫(yī)院自2008年2月至2012年10月收治的70例(82耳)慢性化膿性中耳炎患者，其中男42例，女28例，年齡為14～46歲，平均年齡為(29.2±0.5)歲，病程均為1 ～30 a。患者術(shù)前的基本情況:58例為干耳;16耳為鼓室出現(xiàn)少量白色黏性膿栓;4耳為中度硬化或者聽(tīng)骨鏈固定;4耳鼓室部分出現(xiàn)纖維粘連病變;6耳鼓室出現(xiàn)少許肉芽;64耳咽鼓管通暢;18耳有耳不通癥狀。70例(82耳)慢性化膿性中耳炎患者中，有50例(50耳)合并外淋巴瘺，其中男36例，女14例，年齡為27～47歲，平均年齡為(30.4±0.3)歲。合并外淋巴瘺有以下癥狀:聽(tīng)力持續(xù)下降、頭暈、耳鳴等情況。50耳外淋巴瘺患者都有鼓膜中等大小的穿孔;6耳鼓室內(nèi)出現(xiàn)少許黏性膿栓;18耳鼓室出現(xiàn)少許肉芽;10耳出現(xiàn)膽脂瘤上皮;16耳出現(xiàn)纖維粘連的病變。所有外淋巴瘺經(jīng)過(guò)鼓氣耳鏡瘺管的試驗(yàn)，全部確診為陽(yáng)性。所有患者經(jīng)過(guò)純音測(cè)聽(tīng)，氣導(dǎo)聽(tīng)閾在50～70 dB。經(jīng)過(guò)ABR測(cè)試:中重度、波動(dòng)性感音神經(jīng)性耳聾分別有40耳、10耳。進(jìn)行閉眼行走然后轉(zhuǎn)身的平衡測(cè)試:30例出現(xiàn)異常。經(jīng)過(guò)眼震檢查:20例正常，30例出現(xiàn)輕度水平旋轉(zhuǎn)眼震。

1.2 治療方法

1.2.1 修復(fù)材料:選擇自體顳筋膜為手術(shù)修補(bǔ)材料［3］。其中64耳的手術(shù)類型為 W ～Ⅰ型;18耳為W～Ⅱ型。所有患耳都是采用夾層法進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)［4］。進(jìn)行Ⅱ型手術(shù)的方式:在顯微鏡下手術(shù)，先環(huán)形切開(kāi)耳道后壁的皮膚，位置在距鼓環(huán)5～8 mm處，然后向前掀起皮膚和后半殘余鼓膜，后上骨性鼓環(huán)用圓銼鑿去，長(zhǎng)度約5～8 mm，將鼓竇的入口打開(kāi)，在鼓竇的內(nèi)壁可以看見(jiàn)外半規(guī)管凸，使其周邊充分暴露，保留鐙骨并將殘余的聽(tīng)骨去掉，在鐙骨頭上置入自體槌骨或貼骨，用纖維蛋白膠原進(jìn)行固定，然后移植筋膜，最后采用纖維蛋白組織膠將新鼓膜緊貼于外耳道骨壁。

1.2.2 合并外淋巴瘺的類型及手術(shù)中的修補(bǔ)材料:對(duì)于50耳合并外淋巴瘺:當(dāng)鼓膜掀開(kāi)后，刮除半規(guī)管周邊覆蓋的芽肉和纖維粘連，可見(jiàn)來(lái)自圓窗的清液14例，來(lái)自鐙骨底板周邊16例，來(lái)自外半規(guī)管周邊20例:其中可以看見(jiàn)中央瘺口的有10例;還有10例經(jīng)過(guò)去除圓窗上緣的少許骨質(zhì)，圓窗膜出現(xiàn)并且暴露出來(lái)。50例外淋巴瘺的確診都是經(jīng)過(guò)壓迫雙側(cè)頸靜脈，可以見(jiàn)到外淋巴的流速明顯增加。手術(shù)的修補(bǔ)材料是自體顳筋膜，加固材料是明膠海綿，加固之后進(jìn)行鼓室成形術(shù)，最后用碘紡紗條對(duì)外耳道進(jìn)行填塞。

1.2.3 手術(shù)后的處理:所有患者在手術(shù)后使用8～10 d的常規(guī)抗生素，然后在術(shù)后的第9天取出塞于外耳道的碘紡紗條，每天用0.25%的氯霉素地塞米松液進(jìn)行滴耳，頻率為1次/d，滴耳時(shí)間為1～2個(gè)月，在手術(shù)3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，頻率為1次/月。對(duì)于50例合并外淋巴瘺患者，必須臥床休息35 d，嚴(yán)禁使用滴耳藥滴耳及瘺管試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 外淋巴瘺修補(bǔ)術(shù)后情況 50例合并外淋巴瘺患者，在手術(shù)后1個(gè)月，眩暈和耳鳴的癥狀消失;聽(tīng)力明顯提高，提高的平均值為25 dB;鼓膜的愈合情況良好，沒(méi)有出現(xiàn)免疫排斥的反應(yīng)。在0.5～4 a的隨訪中，只有1例患者在第3年時(shí)，出現(xiàn)鼓膜松弛和穿孔，在上鼓室出現(xiàn)少許的膽脂瘤，使用乳突根治術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)外淋巴瘺。

2.2 鼓膜愈合情況 70例(82耳)患者在出院的時(shí)候都沒(méi)有出現(xiàn)鼓膜穿孔，在出院后1個(gè)月，有4耳鼓膜出現(xiàn)小穿孔，所有患者的愈合率達(dá)95.1%。82耳在手術(shù)后2個(gè)月，鼓膜都已經(jīng)完全緊貼于外耳道骨壁，恢復(fù)成正常的錐形結(jié)構(gòu)。經(jīng)過(guò)修補(bǔ)之后的鼓膜，基本恢復(fù)到正常鼓膜的厚度。

2.3 聽(tīng)力 手術(shù)前82耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾在50～70 dB，術(shù)后70耳(85%)聽(tīng)力恢復(fù)良好，其中氣導(dǎo)聽(tīng)閾降低10～15 dB 6耳，降低15～20 dB 28耳，降低20～25 dB 12耳，降低25 dB以上24耳。

3 討論

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)上對(duì)于鼓膜修補(bǔ)的臨床應(yīng)用已出現(xiàn)了許多修補(bǔ)材料，但是還需要探析操作簡(jiǎn)單快捷、取材方便、與組織有較好的相容性、沒(méi)有排斥免疫反應(yīng)、治療效果好的修補(bǔ)材料。本文分析了對(duì)于70例(82耳)患者，使用自體顳筋膜進(jìn)行鼓室成形，并且進(jìn)行外淋巴瘺修補(bǔ)手術(shù)，其臨床療效良好。

傳統(tǒng)認(rèn)為鼓室成形手術(shù)的進(jìn)行適合在干耳后，甚至有人認(rèn)為鼓室成形手術(shù)的進(jìn)行與干耳無(wú)關(guān)，不會(huì)影響其療效［6］。本文研究指出，在干耳進(jìn)行鼓室成形，其療效良好。但是如果刻意的等待干耳再進(jìn)行手術(shù)的話，會(huì)耽誤患者的治療，錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)時(shí)間，因此要把握好手術(shù)的時(shí)機(jī)。鼓室成形是為了治療中耳的感染，手術(shù)后鼓室封閉可以隔離外界的感染，使耳室的生理狀況接近正常，這樣可以加快鼓膜的恢復(fù)。

合并外淋巴瘺是因?yàn)榛颊叩木窒扌悦月费锥鸬?。合并外淋巴瘺有以下癥狀:聽(tīng)力持續(xù)下降、伴有頭暈、耳鳴等癥狀。在本文的50耳外淋巴瘺中，都有鼓膜中等大小的穿孔、鼓室內(nèi)出現(xiàn)少許黏性膿栓、鼓室出現(xiàn)少許肉芽、出現(xiàn)膽脂瘤上皮、出現(xiàn)纖維粘連的病變。鼓室的探查對(duì)于外淋巴瘺的確診和治療非常關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)，應(yīng)該耐心的處理粘連病變、細(xì)心的分離。若瘺口的位置不確定，可以經(jīng)過(guò)壓迫雙側(cè)頸靜脈，見(jiàn)到外淋巴的流速明顯增加來(lái)確定瘺口的位置。

綜上所述，鼓室探查術(shù)中粘連病變的細(xì)心分離、膽脂瘤的徹底清除、瘺口位置的確定、移植膜的緊貼都是手術(shù)成功的關(guān)鍵。自體顳筋膜行鼓室成形并外淋巴瘺修補(bǔ)手術(shù)的效果良好，患者非常滿意，值得臨床推廣。

［1］ 譚宗德，錢晟，李平，等.自體顳筋膜修補(bǔ)治療頑固性腦脊液鼻漏［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(6):363-364.

［2］ 麻寧，陳付華，唐春霞.自體顳筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(2):265-266.

［3］ 魯國(guó)志.外淋巴瘺1例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(12):3002.

［4］ 謝鵬，魏有東.周圍性眩暈及其臨床診治［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31(6):409-411.

［5］ 楊時(shí)鴻，覃小蘭.眩暈的急診診斷思路［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，16(20):2354-2356.

［6］ 姚翠玲.鼓膜穿刺沖洗術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的療效［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，21(1):32-33.