喬靜 馬彥 段瑩 魏慧軍 孫書臣

·專家共識·

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》編寫回顧

喬靜 馬彥 段瑩 魏慧軍 孫書臣

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》（以下簡稱 “共識”）編寫工作終于完成，就要和大家見面了。此編寫過程時間長近1年半，參與編寫專家開過多次不同形式的會議進行討論，并以發(fā)送郵件等形式征求編委的意見，電話或網(wǎng)絡(luò)會議十余次，最終形成了此共識。我們認為有必要回顧一下編寫過程，也是向同仁的一個匯報。

腺樣體又稱增殖體，是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，正常生理情況下，兒童～6歲時增生最顯著，10～12歲左右逐漸萎縮，成人基本消失。若腺樣體增生，并引起相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大［1］。腺樣體肥大最主要的危害是可導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 （Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSA）。OSA可影響到神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，出現(xiàn)多種并發(fā)癥［2-6］，是兒科、耳鼻喉科、睡眠科等常見的疾病。腺樣體肥大可引起各種臨床癥狀，臨床上大多在檢查評估后，實施腺樣體切除手術(shù)。腺樣體切除術(shù)至今尚存在爭議［7-10］。近年來，英美等國家已有指南或?qū)＜?“共識”提到腺樣體肥大及其相關(guān)合并癥的建議和推薦［11-14］。但我國這一群體目前尚未受到臨床醫(yī)生的充分關(guān)注。日常臨床工作中，對于兒童睡眠呼吸紊亂 （SDB）的篩查、診斷、治療等仍無統(tǒng)一標(biāo)準，大多憑經(jīng)驗推薦扁桃體／腺樣體手術(shù)或藥物的治療。

1 編寫目的與學(xué)會申請工作

腺樣體肥大的中醫(yī)治療多建立在個人臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，各家關(guān)于本病并沒有統(tǒng)一的認識，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的治療準則，文獻和書籍的記載匱乏。因此并沒有充分發(fā)揮中醫(yī)藥在本病治療中的優(yōu)勢。基于此，在2013年世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會向世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會提出申請成立以孫書臣教授為主任的編寫委員會，先從編寫兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家 “共識”開始，完成我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)第一個關(guān)于此疾患的專家 “共識”，并隨著此共識的完成在臨床上得到應(yīng)用的同時，充分聽取同仁的意見，逐步完善最終形成兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療指南。此申請在2013年得到了世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會批準和支持。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準審定委員會兒童睡眠呼吸障礙工作委員會也應(yīng)運而生，并開始了組織編寫此中醫(yī)診療專家 “共識”工作，目的正是在于增進廣大醫(yī)生對兒童腺樣體肥大及其危害的正確認識，進一步提高臨床篩查、診斷、治療的水平。

2 編寫專家的組成

睡眠醫(yī)學(xué)本身就是一個交叉學(xué)科，與自神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心理科、耳鼻喉科、口腔科、睡眠科、兒科等學(xué)科息息相關(guān)。兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸暫停問題所涉及的領(lǐng)域包括了：小兒內(nèi)科、小兒神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科、呼吸科和睡眠醫(yī)學(xué)科等，故此編寫委員會包括了：兒科、小兒神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科和睡眠科專家?！肮沧R”作為中醫(yī)方面的診療文件當(dāng)然少不了中醫(yī)的專家，同時聘請這方面優(yōu)秀的西醫(yī)專家參加我們的委員會。編寫委員會主要由世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專家組成，同時我們還聘請世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會耳鼻喉和兒科專家委員會的專家作為特聘專家。以使此 “共識”的編寫更加全面、完整。同時也擁有專業(yè)性、先進性和權(quán)威性。

此共識由孫書臣，馬彥，喬靜，段瑩，魏慧軍共同執(zhí)筆。

孫書臣教授，就職于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科，任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會秘書長，世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準審定委員會兒童睡眠障礙工作委員會主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會耳鼻喉和口腔科專業(yè)委員會常務(wù)理事， 《世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志》副主編。多年從事耳鼻喉和睡眠醫(yī)學(xué)的臨床及科研工作，并發(fā)表了多篇與睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)的SCI文章，對兒童腺樣體肥大的診斷及治療積累了大量臨床經(jīng)驗并進行了深入研究，提出了系統(tǒng)全面的診療思路。

共同執(zhí)筆人馬彥，任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠專業(yè)委員會理事、世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準審定委員會兒童睡眠障礙工作委員會委員。自研究生階段起從事睡眠醫(yī)學(xué)為主的臨床工作，并參與多項科研課題，目前在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院參與其睡眠中心的臨床及科研實踐。

共同執(zhí)筆人喬靜，就職于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠專業(yè)委員會理事、世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準審定委員會兒童睡眠障礙工作委員會委員，于 《世界中醫(yī)藥》雜志發(fā)表論文 《腺樣體肥大中醫(yī)辨證分型的臨床觀察及評價研究》，對腺樣體肥大這一疾病提出了新的認識與見解。

共同執(zhí)筆人段瑩，就職于空軍總醫(yī)院航空航天睡眠醫(yī)學(xué)中心，任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠專業(yè)委員會理事、世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準審定委員會兒童睡眠障礙工作委員會委員，多年從事睡眠醫(yī)學(xué)的臨床及科研工作，對睡眠疾病的診斷及中西醫(yī)治療積累了大量臨床經(jīng)驗，也是我國第一位美國注冊多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技師的中醫(yī)醫(yī)師。

共同執(zhí)筆人魏慧軍，任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠專業(yè)委員會理事、世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準審定委員會兒童睡眠障礙工作委員會委員，從事睡眠醫(yī)學(xué)的研究和研發(fā)工作多年，也是學(xué)會數(shù)屆睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會的組織成員之一。

3 “共識”初稿

“共識”初稿歷經(jīng)近兩月余的文獻查詢檢索工作，并多次進行會議討論。于2013年8月28日初稿編寫完成，整篇共識引用文獻51篇，除前言與結(jié)語外，“共識”初稿分為中醫(yī)對腺樣體及腺樣體肥大的認識、病因病機、腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)、腺樣體肥大的臨床評價手段、中醫(yī)診斷與分型及臨床治療6個部分。其中前言對本病的定義、流行病學(xué)研究、國內(nèi)外研究進展進行了論述。中醫(yī)對腺樣體及腺樣體肥大的認識部分引用了 《靈樞經(jīng)·憂恚無言》中 “頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失也”的論述，介紹了祖國醫(yī)學(xué)對于本病的初步認識。病因病機部分將導(dǎo)致兒童腺樣體肥大的病因分為內(nèi)因 （臟腑虛弱）、外因 （外感六淫）及不內(nèi)外因 （飲食所傷）3部分，并就各病因引發(fā)兒童腺樣體肥大的病機進行了論述。臨床表現(xiàn)部分將腺樣體肥大的臨床癥狀分為全身癥狀及局部癥狀兩方面，全身癥狀描述了生長發(fā)育遲緩、注意力不集中、記憶力下降、學(xué)習(xí)困難等癥狀，局部癥狀著重描述了與睡眠障礙相關(guān)癥狀、鼻部癥狀、耳部癥狀及咽、喉部及下呼吸道癥狀。臨床評價手段部分介紹了鼻內(nèi)窺鏡檢查、影像學(xué)檢查、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、便攜式睡眠監(jiān)測及動態(tài)血氧飽和度監(jiān)測，對此5種臨床常用檢查評價手段的優(yōu)勢、劣勢及適用范圍進行了介紹。中醫(yī)診斷與分型部分詳細介紹了本病的辨證分型，并對各證型的不同臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果、舌象、脈象進行詳細描述。臨床治療分為一般治療及中醫(yī)辨證治療，強調(diào)在臨床辨證論治過程中，要根據(jù)患兒主要癥狀、舌象、脈象及鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)等，辨證施治，若病情較重，病程較長，短期內(nèi)中醫(yī)藥治療無明顯改善，建議患兒盡快接受手術(shù)治療。結(jié)語對 “共識”進行了高度總結(jié)，提出了6條中醫(yī)治療此病的優(yōu)勢，評價了中醫(yī)治療在腺樣體肥大患兒的治療過程中起著重要作用，呼吁廣大臨床醫(yī)生，尤其是兒科、耳鼻喉科、睡眠科等，對腺樣體肥大的中醫(yī)治療給予足夠重視。

4 “共識”修正

在2013年11月30日于南京召開的“世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)年會”上，孫書臣教授就本 “共識”向參會人員作出詳細報告，參會人員大力支持本共識的確立與推廣，并提出寶貴意見。會后，執(zhí)筆人多次召開會議，對 “共識”進行修改，使文字更加精簡，并增加了相關(guān)診斷標(biāo)準這一部分，使共識內(nèi)容更加完整。之后向世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會和世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會耳鼻喉和口腔專業(yè)委員會的專家發(fā)出征求意見稿。2014年10月11日，執(zhí)筆人向工作委員會委員發(fā)出意見征集函，廣泛收集睡眠科、耳鼻喉科及兒科等領(lǐng)域?qū)＜业膶氋F意見，同時也向特聘專家發(fā)出了意見征集函。10月25日后，執(zhí)筆人就各位專家的反饋意見，數(shù)次召開會議，對 “共識”進行了整體修改與審查，并最終達成本共識終稿。

在修訂過程中，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠專業(yè)委員會理事長高榮林教授提出了重要建議。特別感謝特聘專家，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會會長汪受傳教授、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會耳鼻喉和口腔專業(yè)委員會秘書長劉蓬教授對 “共識”編寫工作的支持。

5 “共識”終稿

2014年11月29日，“共識”正式修訂完成，除初稿中的前言與結(jié)語及6個部分以外，增加了相關(guān)診斷標(biāo)準這一部分，此部分包括腺樣體肥大的診斷標(biāo)準與兒童睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準。腺樣體肥大的診斷標(biāo)準介紹了鼻內(nèi)窺鏡檢查及影像學(xué)檢查的診斷標(biāo)準。兒童睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準介紹了國內(nèi)2007年發(fā)表的 《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）》及美國睡眠醫(yī)學(xué)會 （AASM）最新發(fā)布的國際兒童OSA診斷標(biāo)準，并建議國內(nèi)有條件的醫(yī)院執(zhí)行此診斷標(biāo)準。此外，“共識”終稿對整篇文字進行了精簡，病因病機部分將本病病因歸納為外感病因和內(nèi)傷病因兩部分，并將內(nèi)傷病因分為臟腑虛弱與飲食內(nèi)傷。臨床評價手段部分將多導(dǎo)睡眠監(jiān)測及便攜式睡眠監(jiān)測、動態(tài)血氧飽和度監(jiān)測納入相關(guān)睡眠檢查，并介紹了體動記錄儀的研究正在興起，其在兒童中的應(yīng)用有待進一步研究。臨床部分除一般治療與預(yù)防外，在中醫(yī)辨證治療部分增了各證型的推薦方劑。

“共識”自2013年8月份開始編寫，歷時近一年半，執(zhí)筆人共召開數(shù)十次會議，對 “共識”逐字逐句進行修改與完善。有時會議已到深夜，大家還在討論?！肮沧R”凝聚了委員會專家和特聘專家的心血與汗水。隨著臨床工作的開展和對此病深入研究及認識，還會發(fā)現(xiàn)有待完善之處。希望同仁在兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的臨床診療工作突出中醫(yī)特點、總結(jié)經(jīng)驗，最終對本病形成規(guī)范化的診斷和治療。

［1］ 張亞梅，張?zhí)煊?實用小兒耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：312.

［2］Tatlipinar.Adenotonsillar hypertrophy：correlation between obstruction types and cardiopulmonary complications［J］.Laryngoscope，2012，122（3）：676-680.

［3］Gozal DL，Kheirandish Gozal.The multiple challenges of obstructive sleep apnea in children：morbidity and treatment［J］.Curr Opin Pediatr，2008，20（6）：654-658.

［4］Capdevila，OS.Pediatric obstructive sleep apnea：complications，management，and long-term outcomes［J］.Proc Am Thorac Soc，2008，5（2）：274-282.

［5］Huang，Y.S.，et al.Attention-deficit／hyperactivity disorderwith obstructive sleep apnea：a treatmentoutcome study［J］.Sleep Med，2007，8（1）：18-30.

［6］Nisbet LC.Nocturnal autonomic function in preschool children with sleep-disordered breathing［J］.Sleep Med，2013，14（12）：1310-1316.

［7］Haapaniemi JJ.Adenoids in school-aged children［J］.JLaryngol Otol，1995，109（3）：196-202.

［8］ 薛飛，李澤卿，王秋萍，等.南京地區(qū)腺樣體肥大兒童并慢性鼻竇炎調(diào)查［J］.實用兒科臨床雜志，2007（4）：281-282.

［9］ 劉英，趙允沛，王學(xué)峰.腺樣體切除對治療兒童鼻竇炎療效的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2005（3）：147-148.

［10］喬秀軍，李建勝，汪艷，等.腺樣體切除術(shù)對兒童慢性鼻竇炎轉(zhuǎn)歸的影響［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005（7）：445-447.

［11］李翠娥，陶澤璋，周濤.兒童與成人分泌性中耳炎臨床特征比較［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007（8）：451-453.

［12］Tonnaer，EL.Genetic relatedness between pneumococcal populations originating from the nasopharynx，adenoid，and tympanic cavity of children with otitismedia［J］.JClin Microbiol，2005，43（7）：3140-3144.

［13］王淑芬，王智楠，徐忠強.腺樣體肥大兒童分泌性中耳炎發(fā)生率及其影響因素分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2012（2）：129-131.

［14］馬亞琳，任平治，柴茂文，等.青少年鼻后滴漏綜合征與腺樣體肥大67例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2009（3）：163-164.

300193天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （喬靜）；哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，BIDMC醫(yī)學(xué)中心交叉醫(yī)學(xué)部 （馬彥）；100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院睡眠中心（馬彥）；100142北京，空軍總醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心（段瑩）；100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 （魏慧軍、孫書臣）

孫書臣，E-mail：sunsc0922＠163.com