李緒華 楊磊 杜堅

短篇報道

鎖定鋼板聯(lián)合中空拉力螺釘治療Hoffa骨折

李緒華 楊磊 杜堅

Hoffa骨折為股骨下端單髁或雙髁的冠狀位骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床較少見。對該骨折認(rèn)識較淺顯，以往治療只是單純螺釘固定，固定可靠性差，在早期活動時易發(fā)生移位，使治療失敗[1-3]。近年來由于交通及工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，該型骨折逐年增多，如果治療不當(dāng)，可引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。近來我院骨科采用鎖定鋼板聯(lián)合中空拉力螺釘治療移位的Hoffa骨折，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般質(zhì)料

2007年10月～2012年10月共收治23例Hoffa骨折。男20例，女3例，平均年齡34歲（25～72歲），其中車禍傷18例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。按Letenneur分型：I型10例，II型7例，III型6例。入院時間1～6小時，平均為2.8小時，入院后監(jiān)測患者生命體征，對有合并其他骨折的行骨牽引或下肢石膏固定，待病情平穩(wěn)后行三維重建CT，MRI檢查，或其他相關(guān)部位的X線檢查，以了解Hoffa骨折的移位情況、是否有合并骨折或韌帶、半月板損傷。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并有股骨、脛腓骨及膝關(guān)節(jié)韌帶損傷12例，合并顱腦損傷、干脾破裂、胸部損傷6例。僅2例為單純性Hoffa骨折，均為墜落傷所致。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全麻或聯(lián)阻麻醉，麻醉生效后取仰臥位，使用止血帶止血，股骨內(nèi)外側(cè)髁偏后弧形切口，如果內(nèi)側(cè)髁后部均有骨折，作膝后內(nèi)側(cè)、外側(cè)雙雙切口。不必打開關(guān)節(jié)囊。直視下解剖復(fù)位，特別需要注意不要發(fā)生冠狀面的旋轉(zhuǎn)移位，注意觀察關(guān)節(jié)內(nèi)是否平穩(wěn)，用2.0mm克氏針自后向前臨時固定，C臂透視位置滿意后遂用2枚4.5mm松質(zhì)骨拉力螺釘自后向前擰入，使骨折斷端產(chǎn)生冠狀面的加壓固定，然后用“T”型鎖定板，將橫型部分安放于骨折塊上，擰入2～3枚鎖定螺釘，縱行部分在前髁擰入2～3枚鎖定螺釘。對有骨質(zhì)疏松患者螺釘前要加墊圈。有2例發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面壓縮需要復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面并且后髁植骨，以維持關(guān)節(jié)面的平滑。對合并有股骨、脛骨或側(cè)副韌帶損傷一并固定或修復(fù)。

術(shù)后抬高患肢、屈膝50°，24小時后開始鎮(zhèn)痛泵下屈伸膝功能鍛煉（主動或CPM機上），一周后扶雙拐離床。2～3月后根據(jù)X線骨折愈合情況開始部分負(fù)重或全部負(fù)重，如有韌帶損傷，應(yīng)在膝關(guān)節(jié)限制支架保持下進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間為45分鐘（32～76分鐘），未輸血，平均住院12天（10～16天），切口一期愈合，無切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染。共計隨訪18例，5例為臨時務(wù)工人員失訪，隨訪時間6～36個月，平均11個月。18例骨折均在4～12月內(nèi)愈合，平均愈合為5.2個月，無一例發(fā)生骨壞死及不愈合。膝關(guān)節(jié)功能評分，根據(jù)Rasmasscn[5]提出的膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)：優(yōu)≧27分，良26～20分，中19～10分，差9～6分，本組隨訪結(jié)果：優(yōu)15例，良2例，中1例，優(yōu)良率為94.4%。

3 討論

Hoffa骨折由于臨床上較少見，容易被漏診或因為不確切的內(nèi)固定方法，造成骨折移位、不愈合，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。診斷上對沒有移位的Hoffa骨折，往往X線上無法確認(rèn)，這就要求我們在檢查時仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)腔是否有積液，被動或主動活動時是否有疼痛，如果臨床檢查可疑時，應(yīng)做CT或MRI檢查，往往能診療確切，特別是MRI對早期的診斷有意義，另外還可以發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板損傷。重建CT對手術(shù)前評估及手術(shù)方案有幫助，而X線檢查能夠發(fā)現(xiàn)其他部位的合并骨折，特別是股骨、脛骨骨折，防止漏診。

以往Hoffa骨折僅靠2～3枚螺釘固定，往往僅能提供冠狀面的固定，而股骨髁周圍有強大的肌肉及韌帶附著，伴隨著術(shù)后早期的活動，會有矢狀面剪切力[6]。另外，如患者有骨質(zhì)疏松，僅靠螺釘很難維持骨折的穩(wěn)定，容易出現(xiàn)螺釘松動、拔釘、骨折移位、不愈合或者骨壞死的并發(fā)癥。若加用石膏外固定，容易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退變。以上因素使得這類骨折往往出現(xiàn)臨床治療效果不佳，并發(fā)癥較多。

近年來隨著鎖定鋼板的運用，使得Hoffa骨折的治療有了更多的選擇。鎖定鋼板的優(yōu)點在于加強骨折與鋼板的穩(wěn)定性，不容易產(chǎn)生拔釘、退釘。使用鎖定鋼板能防止斷端滑動和移位，從多角度對抗剪切力，同時能保證骨折塊的固定效果，在術(shù)后不需要額外的外固定方法，能使患者盡早開始功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)粘連，提高膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能。中空螺釘能使我們在克氏針的引導(dǎo)下做到更精確地固定，術(shù)中運用2枚4.5mm松質(zhì)骨拉力螺釘，發(fā)現(xiàn)能夠提供足夠的穩(wěn)定性，但固定螺釘數(shù)量建議應(yīng)≧2枚，以有效防止骨折塊旋轉(zhuǎn)。進(jìn)釘點盡可能避開軟骨面，若必須經(jīng)過軟骨面應(yīng)將釘尾埋入軟骨內(nèi)，并要求螺紋超過骨折線且不穿透對側(cè)軟骨面，以免日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、活動后疼痛，影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。我們將鎖定鋼板加中空螺釘運用到Hoffa骨折的治療上，既能提供冠狀面的穩(wěn)定、又能提供矢狀面的穩(wěn)定，使得骨折有二維平面上的生物力學(xué)穩(wěn)定，為早期活動提供保證。鎖定鋼板上的螺釘在骨內(nèi)呈放射性分布，與鋼板之間的鎖定有效的防止拔釘、退釘，尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者，我院通過23例術(shù)后得出的結(jié)論是應(yīng)用鎖定鋼板加中空螺釘固定治療Hoffa骨折是一種有效的臨床治療方法。

[1] 胥少，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)第4版，2004，1：996-997.

[2] 吳展雄，任龍韜.Hoffa骨折的診斷及治療[J].實用骨科雜志，2007，13（7）：405-407.

[3] 張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定第2版，2007，3：1-9.

[4] 陸斌，崔慶元，楊林等.Hoffa骨折手術(shù)治療體會[J].中國矯形外科雜志，2010，6：102-105.

[5] 陳余慶，季祝永，孫鳳翔，等.Hoffa骨折的治療體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，2：532-534.

[6] 程志濱，李慶嵩，馬曉明等.Hoffa骨折的治療[J].臨床骨科雜志，2012，6：69-71.

李緒華（1965-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2013-09-26）

大連旅順口區(qū)人民醫(yī)院骨一科，遼寧大連116041