張友平，劉開(kāi)顏，蔡璇，楊時(shí)騏，徐沙貝

91例缺血性腦白質(zhì)病變患者的危險(xiǎn)因素分析

張友平，劉開(kāi)顏，蔡璇，楊時(shí)騏，徐沙貝

目的：研究缺血性腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素。方法：缺血性腦血管病變91例，行頭部MRI檢查，收集臨床資料及年齡相關(guān)的白質(zhì)改變量表（ARWMC）評(píng)分結(jié)果。依據(jù)缺血性腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度，運(yùn)用回歸分析缺血性腦白質(zhì)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：多因素的的回歸分析顯示：年齡（=0.000）、雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜復(fù)合體厚度和（=0.008）、血漿肌酐值（=0.040）和白蛋白（=0.038）與缺血性腦白質(zhì)病變的發(fā)生相關(guān)。結(jié)論：年齡、雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和、相對(duì)高的血清肌酐值和血清白蛋白是缺血性白質(zhì)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

缺血性腦血管?。荒X白質(zhì)病變；危險(xiǎn)因素；年齡

腦白質(zhì)病變指在雙側(cè)腦室旁和半卵圓中心白質(zhì)的對(duì)稱區(qū)域出現(xiàn)的病灶，在頭顱電子計(jì)算機(jī)體層掃描上的點(diǎn)片狀或彌漫性低密度影或MRI T2加權(quán)像上出現(xiàn)的高信號(hào)病灶。腦白質(zhì)病變?cè)诶夏耆酥邢喈?dāng)常見(jiàn)[1]，文獻(xiàn)報(bào)道其與認(rèn)知損害、抑郁障礙、卒中、步態(tài)異常的發(fā)生相關(guān)[2]。因而腦白質(zhì)病變的研究具有重要意義。借助于腦白質(zhì)病變的量化評(píng)分，本研究回顧性分析缺血性腦血管病變患者腦白質(zhì)病變與可能的危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，分析缺血性腦白質(zhì)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月1日至2013年7月31日我院以神經(jīng)科癥狀為主訴收治的，行MRI平掃檢查并符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者91例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照Hachinski提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①M(fèi)RI提示腦室周圍及半卵圓中心腦白質(zhì)區(qū)域（皮質(zhì)下區(qū)）斑片狀或彌漫性融合的T2WI高信號(hào)改變，在T1加權(quán)像呈等信號(hào)或低信號(hào)，液體恢復(fù)反轉(zhuǎn)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）上為高信號(hào)，邊緣模糊呈月暈狀；一般無(wú)腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮，無(wú)雙側(cè)腦室擴(kuò)大；②出院第一診斷為腦梗死（包括各個(gè)血管分布區(qū)的腦梗死、多發(fā)腦梗死、腔隙性腦梗死、椎基底動(dòng)脈供血不足、缺血性腦血管病，短暫腦缺血發(fā)作等）；③可有或無(wú)意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或肢體活動(dòng)障礙；④伴或不伴心腦血管危險(xiǎn)因素：高齡、原發(fā)性高血壓、高血脂、高血糖等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病；②合并腫瘤性病變或特異性感染；③合并腦外傷或腦積水；④其他原因如感染性、脫髓鞘性、中毒、遺傳性、先天及營(yíng)養(yǎng)代謝造成的白質(zhì)病變（如中毒、炎癥、特異性腦白質(zhì)病、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病、放射性腦病、一氧化碳中毒等白質(zhì)變性?。?。

1.2 方法

收集所有患者年齡、性別、原發(fā)性高血壓病史、糖尿病病史、煙酒史及臨床資料（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿素、肌酐、尿酸、乳酸脫氫酶、超敏C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和及雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊面積和）及住院期間的腦白質(zhì)病變的量化評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。

1.2.1 基本數(shù)據(jù)錄入和收集 由2名醫(yī)生在不知曉臨床資料的情況下獨(dú)立完成。腦白質(zhì)病變的量化評(píng)分通過(guò)Synapse圖像系統(tǒng)在電腦上評(píng)分完成。所有評(píng)分均在不知臨床資料的情況下進(jìn)行，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的1名磁共振室醫(yī)生和2名相同資歷的神經(jīng)科醫(yī)生分別獨(dú)立完成。共評(píng)閱16層面，每例患者評(píng)分平均費(fèi)時(shí)2 min。遇到評(píng)分嚴(yán)重分歧時(shí)由3人協(xié)商裁定。每個(gè)部位評(píng)分取3人評(píng)分的平均值。

1.2.2 掃描方法 使用GE Signal 1.5T磁共振儀，每例均行常規(guī)掃描，軸面T1WI、T2WI、FLAIR像和矢狀T1WI。參數(shù)為TR 8 600 ms，TE120 ms，掃描視野30 cm× 30 cm，層厚5 mm，層距5 mm，矩陣128× 128，激勵(lì)次數(shù)1次，掃描時(shí)間150 s。

1.2.3 腦白質(zhì)病變?cè)u(píng)分 采用年齡相關(guān)的白 質(zhì) 改 變 （age-related-whitematter changes，ARWMC）量表[4（]0～30分），從5個(gè)不同的區(qū)域在左、右側(cè)半球分別評(píng)分，根據(jù)評(píng)分將患者分為輕度組（總評(píng)分<8分）及重度組（總評(píng)分≥8分）。5個(gè)區(qū)域?yàn)椋侯~葉區(qū)，在中央溝前；頂-枕葉區(qū)；顳葉區(qū)（頂-枕葉和顳葉的邊界大致是從外側(cè)裂后緣到側(cè)腦室三角區(qū)的連線）；幕下區(qū)，包括腦干和小腦；基底核區(qū)，包括紋狀體、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊和外囊、島葉。根據(jù)4分量表評(píng)定白質(zhì)病變的程度變化。白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分：0分為無(wú)高信號(hào)；1分為點(diǎn)狀病灶；2分為病變開(kāi)始融合；3分為彌散病變累及整個(gè)區(qū)域，伴或不伴“U”形纖維受累?；缀烁咝盘?hào)評(píng)分：0分為無(wú)高信號(hào)；1分為1個(gè)點(diǎn)狀病灶（≥5 mm)；③2分為1個(gè)以上點(diǎn)狀病灶；3分為彌散病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS Statistics 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量結(jié)果以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，回歸分析，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

91例患者，男62例，女29例，男∶女為 2.13∶1；年齡 44～85歲，平均（64.89±9.83）歲；脈壓差31～131 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（62.89± 17.72）mmHg；收縮壓106～232 mmHg，平均（149.76±21.96）mmHg；舒張壓 54～ 127 mmHg，平均（86.87±13.17）mmHg；白蛋 白 13.0～71.1 g/L， 平 均 （37.21± 6.75）g/L；總膽固醇2.26～7.00 μmol/L，平均 （4.29±0.96）μmol/L； 甘 油 三 酯0.41～3.97 μmol/L， 平 均 （1.32 ±0.74）μmol/L；低 密 度 脂 蛋 白 0.88～ 5.17 μmol/L，平均（2.64±0.79）μmol/L；乳酸脫氫酶100～311 U/L，平均（177.51± 41.84）U/L；尿素2.09～11.76 μmol/L，平均（5.54 ± 1.97）μmol/L； 肌 酐 32～ 208 μmol/L，平均（79.93±27.26）μmol/L；尿酸151.2～620.3 μmol/L，平均（313.79± 96.79）μmol/L； 超 敏 C 反 應(yīng) 蛋 白0.1～276.7 mg/L，平均（12.81±34.86）mg/L；纖維蛋白原2.07～10.27 g/L，平均（3.81± 1.20）g/L；雙頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和1.0～ 6.9 mm，平均（1.86±0.79）mm；頸動(dòng)脈斑塊大小0.00～226.53 mm2，平均（25.90± 43.08）mm2；ARWMC總分1.00～23.6分，平均（8.37±4.61）分；合并原發(fā)性高血壓57例（62.6%），糖尿病18例（19.8%），吸煙38例（41.8%），飲酒28例（30.8%）。

表1 對(duì)輕度組和重度組缺血性腦白質(zhì)病變的二分類回歸分析

年齡/歲 0.0001.132 1.060～1.210 60.80 68.89 64.89白蛋白/g/L 0.038 1.093 1.005～1.190 36.59 37.81 37.21肌酐/μmol/L 0.0401.023 1.001～1.046 72.00 87.70 79.93雙頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和/mm 0.0083.945 1.432～10.870 1.651 2.07 1.86

3 討論

3.1 關(guān)于腦白質(zhì)病變的分析

缺血、血腦屏障破壞、內(nèi)皮功能破壞及β淀粉樣變性都被認(rèn)為是腦白質(zhì)病變可能的病理機(jī)制[2]。雖然缺血機(jī)制是目前主流，但腦白質(zhì)病變的確切機(jī)制還未完全闡明。目前除了年齡這一比較公認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，血壓[5]、胰島素抵抗[6]、超敏C反應(yīng)蛋白[6]、血尿酸[7]及膽固醇[8]等都有報(bào)道與腦白質(zhì)病變相關(guān)。腦白質(zhì)病變的研究意義重大，這其中，對(duì)白質(zhì)病變的量化尤為重要。現(xiàn)有的腦白質(zhì)病變的量化評(píng)分方法有以下幾種：ARWMC、Fazekas、改良Scheltens、Ylikoski法。本研究選擇信度和一致性較好的ARWMC法[9]作為量化工具，用來(lái)評(píng)估缺血性腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，年齡（= 0.000）和雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和（= 0.008）是缺血性白質(zhì)病變的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，且血漿中相對(duì)高的肌酐值和白蛋白也是缺血性腦白質(zhì)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。年齡與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性目前被普遍認(rèn)同[1]，本研究結(jié)果也與既往的研究結(jié)果一致。本研究中，患者平均年齡為64.89歲，血清中相對(duì)高的肌酐值和白蛋白，也可能是伴隨年齡增加的一種老化性改變。目前普遍認(rèn)為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜復(fù)合體>0.9 mm即是靶器官損害的表現(xiàn)[11]，本研究中，雙側(cè)內(nèi)中膜厚度之和為1.0～6.9 mm，平均1.86 mm。內(nèi)中膜厚度的增加，既表明血管彌漫性粥樣硬化損害，也提示腦血管供血的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而進(jìn)一步導(dǎo)致腦白質(zhì)病變的出現(xiàn)。本研究沒(méi)有證實(shí)文獻(xiàn)報(bào)道的胰島素、血壓等與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性，這與本研究病例入選標(biāo)準(zhǔn)及病例數(shù)小有關(guān)。

3.2 局限性分析

腦白質(zhì)病變的病因復(fù)雜，缺血、感染、遺傳代謝及中毒等均可導(dǎo)致出現(xiàn)MRI上T2及T2flair高信號(hào)、T1加權(quán)像等信號(hào)或低信號(hào)的改變。同其他量表一樣，所有量表都是評(píng)估腦白質(zhì)病變程度的人為擬定方法，只能是最大限度的契合真實(shí)的腦白質(zhì)病變改變；本研究選擇的ARWMC量表能很好地區(qū)分和界定腦白質(zhì)病變的程度，但也存在評(píng)分相同但腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度差異較大的情況。腦白質(zhì)病變與老年患者的認(rèn)知功能密切相關(guān)[12]，但本研究并未分析腦白質(zhì)病變與相應(yīng)的功能損害的關(guān)系，進(jìn)一步的研究可結(jié)合相應(yīng)的功能改變。本研究入選病例均為MRI證實(shí)有腦白質(zhì)病變，臨床診斷為缺血性卒中，并排除可能合并非血管性因素導(dǎo)致的腦白質(zhì)病變患者，可較好地控制其他混雜因素導(dǎo)致的偏倚。但進(jìn)一步探討缺血性白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素，還需要更大的樣本量?？傊?，本研究提示，年齡和雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和是缺血性白質(zhì)病變的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步的研究需要更大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查。

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（本文編輯：王晶）

Risk Factors of Ischemic White Matter Lesions:a Logistic Regression Analysis of 91 Cases

Objective:To study the risk factors of ischemic white matter lesions.Methods:Ninty-one consecutive patients with ischemic cerebral vascular disease who underwent brain MRI were studied.Detailed clinical history and the age-related-white matter change(ARWMC)scores of white matter lesions were collected.Logistic regression analysis was used to determine the independent association.Results:Age(=0.000),the sum of bilateral carotid Intima-media thickness(=0.008),serum creatinine(=0.040)and serum albumin(=0.038)were correlated with white matter lesions.Conclusion:Age,the sum of bilateral carotid Intima-media thickness,serum creatinine and serum albumin were independent risk factors for white matter lesions.

ischemic cerebral vascular disease;white matter lesions;risk factors;age

R741;R741.02

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.06.006

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

武漢430030

2014-09-22

徐沙貝

xushabei@126.com