沈國(guó)蔚，顧章平，孫文建

(南京明基醫(yī)院骨科，南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210019)

隨著現(xiàn)代建筑業(yè)和交通工具的發(fā)展，各種高能量損傷在臨床上有不斷增多的趨勢(shì)。骨盆骨折往往和高空墜落或者嚴(yán)重的交通事故有關(guān)，部分患者由于合并嚴(yán)重的原發(fā)顱腦損傷或者急性大量失血，在短期內(nèi)發(fā)生死亡而失去救治機(jī)會(huì)。本院2008年6月至2012年9月期間救治的高能量損傷致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者中，經(jīng)急診復(fù)蘇治療后具有進(jìn)一步救治機(jī)會(huì)患者共計(jì)36 例，按照骨科損傷控制(damage control orthopaedic，DCO)原則進(jìn)行治療成活31 例?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36 例患者均為不穩(wěn)定骨盆骨折。其中男27 例，女9 例；年齡18～63 歲，平均42.2 歲。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?5 例，高空墜落傷6 例，重物砸傷5 例。受傷至來(lái)院急診時(shí)間30～120 min(平均62.8 min)。按照損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS評(píng)分)大于等于25分24 例，大于等于16分12 例。

1.2 合并損傷情況 36 例中有28 例合并有其他部位損傷，顱腦損傷16 例；胸腔損傷10 例(多發(fā)性肋骨骨折8 例，血?dú)庑? 例，膈疝2 例)；腹部損傷9 例(肝脾損傷8 例，胰腺損傷

1 例，腸道損傷3 例)；脊柱損傷15 例(合并神經(jīng)損傷頸胸腰椎骨折4 例，單純性脊柱骨折11 例)；四肢骨折12 例(長(zhǎng)骨干部骨折10 例，四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折6 例；四肢骨折的失血量200～1600 mL，平均820 mL)。

1.3 骨盆骨折的分型和并發(fā)癥 全部患者均為閉合性骨盆骨折。根據(jù)Tile分型，B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)型)22 例，其中B1型10 例，B2型9 例，B3型3 例；C型(旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定型)14 例，其中C1型6 例，C2型5 例，C3型3 例。合并髖臼骨折1 例；骨盆骨折并發(fā)癥：膀胱尿道損傷3 例，肛門(mén)直腸損傷1 例。

1.4 治療方法

1.4.1 傷后早期處理 急診輸液、輸血，液體復(fù)蘇治療，必要時(shí)血管活性藥物維持生命體征，盡快恢復(fù)重要臟器血液灌注，改善組織缺氧；骨盆帶包扎固定；簡(jiǎn)單處理開(kāi)放性傷口，加壓包扎活動(dòng)性出血；四肢可疑骨折部位以?shī)A板臨時(shí)制動(dòng)。待生命體征改善后常規(guī)行頭頸胸腹部CT快速掃描，四肢可疑骨折部位X線檢查，初步了解患者傷情。

1.4.2 復(fù)蘇與過(guò)渡 繼續(xù)生命支持、輸液、輸血擴(kuò)容。a)維持骨盆帶包扎，清創(chuàng)縫合開(kāi)放性傷口，根據(jù)四肢骨折情況以石膏托固定或者下肢牽引維持穩(wěn)定；入ICU病房監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、血?dú)?、血液乳酸水平?4 h出入量，防止代謝性酸中毒、低體溫、凝血機(jī)制紊亂的惡性循環(huán)，預(yù)防感染。b)對(duì)合并危及生命的顱腦、胸腹、尿道損傷的12 例患者盡快完成手術(shù)前準(zhǔn)備，行急診手術(shù)治療；2 例患者在開(kāi)腹手術(shù)中同時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療。c)2 例患者經(jīng)過(guò)積極液體復(fù)蘇、骨盆臨時(shí)穩(wěn)定后生命體征不穩(wěn)定，失血無(wú)法控制者行血管介入治療。d)26 例患者在急診當(dāng)日行骨盆外支架經(jīng)皮固定手術(shù)，其余患者以骨盆帶維持外固定。

1.4.3 傷后后期處理 進(jìn)一步完善檢查，明確全身臟器損傷和各骨折情況。7 例以骨盆帶固定患者在傷后2～3 d行外固定支架固定手術(shù)。在全身低灌注狀況改善，組織缺氧好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，肝腎、心肺等主要臟器功能穩(wěn)定后合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，完成骨折的確切性固定治療。外傷至確切性手術(shù)間隔時(shí)間5～14 d，平均8.2 d。全部手術(shù)時(shí)間控制在5 h以?xún)?nèi)，術(shù)中合理控制血壓水平，監(jiān)測(cè)失血量和全身灌注情況。

1.4.4 骨折的確切性手術(shù)固定 除3 例患者死亡外有33 例有進(jìn)一步治療機(jī)會(huì)。22 例患者骨盆后環(huán)骨折移位輕微、骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定維持骨盆外固定支架固定至骨折愈合。共計(jì)18 例接受了進(jìn)一步的確切性骨折固定手術(shù)，包括骨盆髖臼骨折11 例，四肢骨折12 例，胸腰段脊柱骨折2 例。骨盆骨折：重建鋼板固定髂骨翼部骨折和恥骨聯(lián)合分離、恥骨骨折，空心螺釘固定恥骨支骨折，前路鋼板螺釘或后路空心螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，弧形重建鋼板前后路固定髖臼骨折。

1.4.5 術(shù)后處理 監(jiān)測(cè)生命體征?？股仡A(yù)防感染，盡早坐起改善呼吸狀況；改善血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)微循環(huán)情況，保護(hù)血小板監(jiān)測(cè)凝血功能；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和防止急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)8～42個(gè)月隨訪，36 例患者中成活31 例，死亡5 例。所有存活患者四肢及骨盆髖臼骨折全部愈合，無(wú)骨盆髖臼骨折相關(guān)并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分65～78分，平均66.6分。5 例死亡患者中，3 例死于原發(fā)傷后(多器官功能障礙綜合征1 例，顱腦損傷2 例)，2 例死于骨折的確切性固定手術(shù)后(多器官功能障礙綜合征2 例)。

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷的病理生理 初次損傷或二次手術(shù)引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征由炎癥性細(xì)胞因子、氨基酸代謝產(chǎn)物、急性期和/或凝血系統(tǒng)蛋白等介導(dǎo)，可導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭；伴隨反向調(diào)節(jié)抗炎癥反應(yīng)綜合征出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、白細(xì)胞增加、彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致組織細(xì)胞的凋亡，可引起免疫抑制和繼發(fā)感染。不穩(wěn)定骨盆骨折等嚴(yán)重?fù)p傷的患者晚期死亡和宿主防御反應(yīng)失效有關(guān)[1]，可以通過(guò)堿缺失、乳酸鹽、IL-6、IL-10對(duì)HLA-DR等指標(biāo)評(píng)估創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)，同時(shí)以血清乳酸鹽反應(yīng)組織灌注狀況。骨盆骨折后需要克服原發(fā)損傷后的器官損傷和早期的血容量減少、組織缺氧，還需要克服手術(shù)干預(yù)和感染等繼發(fā)打擊誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)障礙。因此，可以通過(guò)炎癥因子等指標(biāo)的測(cè)定反應(yīng)機(jī)體狀況，指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)測(cè)治療預(yù)后。

3.2 骨科損傷控制 Pape等[2]發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者在急診股骨骨折髓內(nèi)釘固定后肺部并發(fā)癥增加，由此提出了DCO的概念，提倡早期進(jìn)行“最佳手術(shù)”而不是“最大化手術(shù)”。DCO是在嚴(yán)重?fù)p傷的情況下暫時(shí)穩(wěn)定肌肉和骨骼損傷、改善患者生理狀態(tài)，而且不穩(wěn)定骨盆骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷是DCO應(yīng)用的主要領(lǐng)域[3]。Pape等[4]提出在患者血清乳酸鹽水平大于2.5 mmol/L、堿剩余大于8 mmol/L、pH小于7.24、體溫小于35°、手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min、凝血障礙和輸血超過(guò)10單位袋裝紅細(xì)胞等情況下需要使用骨科損傷控制方法指導(dǎo)治療。在嚴(yán)重?fù)p傷后通過(guò)控制出血、處理軟組織損傷，在盡量減少失血情況下初步固定骨折，生理狀態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行確定性骨折手術(shù)，避免“二次打擊”造成相關(guān)的生理參數(shù)不穩(wěn)定[5]。我們對(duì)所有骨盆環(huán)損傷患者在急診液體復(fù)蘇期間安裝骨盆捆綁帶以控制持續(xù)出血，改善患者的缺氧、低血壓狀態(tài)；完成初步評(píng)估后及時(shí)外固定支架穩(wěn)定骨盆，同時(shí)石膏固定或者牽引治療下肢骨折，減少患者創(chuàng)傷負(fù)荷和炎癥反應(yīng)；在患者全身情況穩(wěn)定后進(jìn)行確定性骨折內(nèi)固定手術(shù)。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)和策略 嚴(yán)重骨盆骨折患者的早期固定可以穩(wěn)定骨折、控制出血、減輕患者疼痛、降低全身炎癥負(fù)荷，有利于患者坐起改善肺部通氣，方便護(hù)理。但是過(guò)度的手術(shù)干擾及麻醉影響會(huì)增加患者炎癥負(fù)荷，影響預(yù)后。嚴(yán)重骨盆骨折急診處理的關(guān)鍵是控制內(nèi)出血、補(bǔ)充全血和晶體以恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在生理?xiàng)l件恢復(fù)后可承受進(jìn)一步的手術(shù)負(fù)擔(dān)[6]。Giannoudis[7]認(rèn)為進(jìn)行確切性手術(shù)治療時(shí)機(jī)包括：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血氧飽和度穩(wěn)定，乳酸小于2 mm/L，無(wú)凝血障礙，體溫正常，尿量大于1 mL/(kg·h)，無(wú)強(qiáng)心劑支持。Tscheme等[8]建議在X片肺部侵潤(rùn)無(wú)增加，液體出入量平衡或者為副，氧合指數(shù)大于250，肺動(dòng)脈壓小于24 mm Hg，最大氣道壓力小于35 cmH2O，血小板計(jì)數(shù)大于95 000/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于12 000/μL，心內(nèi)壓小于15 cmH2O時(shí)進(jìn)行確定性固定手術(shù)。我們?cè)谂R床中以患者生命體征平穩(wěn)，肝腎及心肺功能穩(wěn)定，酸堿平衡，血液常規(guī)檢查正常，體溫正常作為指標(biāo)，取得良好效果。

胡海波等[9]運(yùn)用DCO方法成功救治不穩(wěn)定型骨盆骨折患者30 例，死亡2 例。本研究中36 例不穩(wěn)定骨盆骨折患者治療后成活31 例，患者四肢及骨盆骨折全部愈合，無(wú)骨折相關(guān)并發(fā)癥。嚴(yán)重骨盆骨折的及時(shí)救治能夠提高存活率、減少并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)用骨科損傷控制保持患者病理及生理狀態(tài)同樣重要，患者進(jìn)行進(jìn)一步確切手術(shù)的最佳條件為血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，酸中毒得到糾正，控制出血、氧運(yùn)輸正常、無(wú)威脅生命的其他因素存在。

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